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Broncoscopia

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

Información:
para pacientes

La broncoscopia es la introducción de un endoscopio en el interior de las vías aéreas. La fibrobroncoscopia flexible ha reemplazado a la broncoscopia rígida para prácticamente todas las indicaciones diagnósticas y para la mayoría de las indicaciones terapéuticas.

La broncoscopia rígida se utiliza actualmente sólo cuando se necesitan una mayor abertura y canales más amplios para una mejor visualización e instrumentación, como sucede

  • Cuando se investiga una hemorragia pulmonar vigorosa (en la que el broncoscopio rígido permite identificar mejor el origen del sangrado y, con su canal de aspiración más grande, puede aspirar mejor la sangre y prevenir la asfixia)

  • Cuando se visualizan y extraen cuerpos extraños aspirados en niños pequeños

  • Cuando se visualizan lesiones endobronquiales obstructivas (que requieren la disminución del volumen con láser o la colocación de una endoprótesis)

Casi todos los broncoscopios flexibles son compatibles con video en color, lo que facilita la visualización de la vía aérea y la documentación de los hallazgos.

Desde el punto de vista diagnóstico, la fibrobroncoscopia flexible permite

  • La visualización directa de la vía aérea, incluso hasta los bronquios subsegmentarios

  • La recolección de muestras de las secreciones y las células respiratorias mediante lavados y cepillados bronquiales y el lavado de las vías aéreas periféricas y los alvéolos

  • La biopsia de estructuras endobronquiales, parenquimatosas y mediastínicas

Los usos terapéuticos incluyen la aspiración de secreciones retenidas, la colocación de tutores endobronquiales y la dilatación con balón de las estenosis de la vía aérea.

Indicaciones para la fibrobroncoscopia flexible

Procedimiento

Indicación

Diagnóstica

Radiografía de tórax anormal: para diagnosticar la etiología de neumonía* en un paciente con inmunodeficiencia, en un paciente con neumonía intrahospitalaria, en un paciente inmunocompetente con enfermedad recidivante o no resuelta o en un paciente con una masa paratraqueal o mediastínica o hiliar, una masa o un nódulo parenquimatoso, sobre todo en un sector proximal del pulmón o un derrame pleural exudativo de acusa inexplicada

Atelectasias (persistentes)*

Tos (persistente, inexplicada)*

Proceso pulmonar difuso (biopsia pulmonar transbronquial)

Evaluación para el rechazo en un receptor de trasplante de pulmón

Evaluación de la vía aérea en un paciente con quemaduras

Evaluación en busca de una alteración bronquial en un paciente con traumatismo torácico

Hemoptisis

Absceso pulmonar en un paciente desdentado (sospecha de lesión endobronquial)

Estadificación del cáncer de pulmón

Citología positiva de esputo en un paciente con una radiografía de tórax normal*

Sospecha de fístula traqueoesofágica

Ronquera o parálisis de la cuerda vocal inexplicada

Sibilancias (localizadas o fijas)

Terapéutica

Aspiración de secreciones retenidas*, †

Lavado broncopulmonar (proteinosis alveolar pulmonar)

Resección con láser del tumor

Manejo de la fístula broncopleural

Fototerapia dinámica

Colocación de un tutor en la vía aérea

Colocación de un tubo endotraqueal en una situación complicada (lesión cervical, anatomía anormal)

Extracción de un cuerpo extraño

*La fibrobroncoscopia flexible está indicada sólo después del fracaso de las investigaciones y los tratamientos menos invasivos.

La fibrobroncoscopia flexible no es un sustituto de la fisioterapia torácica, la nebulización broncodilatadora y la aspiración nasotraqueal; debe reservarse para cuando hay hipoxemia (en un paciente ventilado), en caso de atelectasias lobares secundarias a secreciones impactadas que no responden al tratamiento convencional.

La broncoscopia rígida proporciona más control para la instrumentación que la broncoscopia flexible y puede ser útil.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas son

  • Arritmias resistentes al tratamiento y potencialmente mortales

  • Incapacidad de oxigenar adecuadamente al paciente durante el procedimiento

  • Insuficiencia respiratoria aguda con hipercapnia (a menos que el paciente esté intubado y ventilado)

  • Obstrucción traqueal de gran magnitud

La contraindicaciones relativas son

  • Paciente que no coopera

  • Infarto de miocardio reciente

  • Coagulopatía que no responde al tratamiento

La biopsia transbronquial debe realizarse con precaución en pacientes con uremia, obstrucción de la vena cava superior o hipertensión pulmonar debido al aumento del riesgo de hemorragia. No obstante, la inspección de las vías aéreas es segura en estos pacientes.

Procedimiento

La broncoscopia debe ser realizada sólo por un neumólogo o un cirujano con experiencia en un ámbito monitorizado, típicamente en una sala para broncoscopia, un quirófano o una unidad de cuidados intensivos (para pacientes ventilados).

Los pacientes no deben recibir nada por boca durante al menos 6 hs antes de la broncoscopia y deben tener acceso IV, monitorización intermitente de la tensión arterial, oximetría de pulso continua y monitorización cardíaca. Debe utilizarse suplemento de O2. Es frecuente la premedicación con atropina, 0,01 mg/kg IM o IV, para disminuir las secreciones y el tono vagal, aunque en estudios recientes se ha puesto en duda esta práctica. Los pacientes generalmente reciben sedación consciente con benzodiazepinas, opiáceos o ambos antes del procedimiento para reducir la ansiedad, las molestias y la tos. En algunos centros, la anestesia general (p. ej., sedación profunda con propofol y el control de la vía aérea mediante intubación endotraqueal o uso de una mascarilla laríngea) se usa generalmente antes de la broncoscopia.

La faringe y las cuerdas vocales se anestesian con lidocaína nebulizada o en aerosol (1 o 2%, hasta un máximo de 250 a 300 mg para un paciente de 70 kg). El broncoscopio se lubrica y se pasa a través de las narinas o la boca mediante el uso de una cánula bucal o protector de mordida, o una vía aérea artificial como un tubo endotraqueal. Después de inspeccionar la nasofaringe y la laringe, el médico pasa el broncoscopio a través de las cuerdas vocales durante la inspiración, al interior de la tráquea y luego en sentido más distal al interior de los bronquios.

Según sea necesario, pueden realizarse otros procedimientos auxiliares, con o sin guía fluoroscópica:

  • Lavado bronquial: se inyecta solución fisiológica a través del broncoscopio y con posterioridad se aspira desde las vías aéreas.

  • Cepillado bronquial: a través del broncoscopio se introduce un cepillo y se emplea para raspar las lesiones sospechosas a fin de obtener células.

  • Lavado broncoalveolar: 50 a 200 mL de solución fisiológica estéril en el árbol broncoalveolar distal y después de aspira, se recuperan células, proteínas y microorganismos localizados a nivel alveolar. Las áreas locales de edema pulmonar creadas por el lavado pueden causar hipoxemia transitoria.

  • Biopsia transbronquial: se introducen pinzas a través del broncoscopio y de la vía aérea para obtener muestras de uno o más sitios en el parénquima pulmonar. La biopsia transbronquial puede realizarse sin guía radiológica, pero la evidencia respalda un mayor rendimiento diagnóstico y menor incidencia de neumotórax cuando se utiliza la guía fluoroscópica.

  • Aspiración transbronquial con aguja: se introduce una aguja retráctil a través del broncoscopio y puede usarse para tomar muestras de los ganglios linfáticos mediastínicos agrandados o de las masas tumorales.

De modo característico, se les administra a los pacientes suplementos de O2 y se los observa durante 2 a 4 h después del procedimiento. Dos de los índices principales de recuperación son el regreso del reflejo nauseoso y el mantenimiento de la saturación de O2 cuando no reciben O2. La práctica habitual es obtener una radiografía de tórax posteroanterior después de la biopsia pulmonar transbronquial para descartar la posibilidad de un neumotórax.

Complicaciones

Las complicaciones graves son infrecuentes; en el 10 a 15% de los pacientes puede observarse un sangrado menor en el sitio de la biopsia y fiebre. La premedicación puede causar sedación excesiva con depresión respiratoria, hipotensión y arritmias cardíacas. En raras oportunidades, la anestesia tópica causa laringoespasmo, broncoespasmo, convulsiones, metahemoglobinemia con cianosis resistente al tratamiento o arritmias o paro cardíaco.

La broncoscopia en sí puede causar edema o lesión leve de la laringe con ronquera, hipoxemia en pacientes con compromiso del intercambio gaseoso, arritmias (con mayor frecuencia extrasístoles auriculares, extrasístoles ventriculares o bradicardia) y, en muy raras oportunidades, transmisión de infección por equipamiento esterilizado de manera subóptima. La mortalidad es de 1 a 4/10.000 pacientes. Los ancianos y los pacientes con enfermedades concomitantes graves (EPOC grave, coronariopatía, neumonía con hipoxemia, cánceres avanzados, trastornos mentales) tienen el máximo riesgo.

La biopsia transbronquial puede causar neumotórax (2 al 5%), hemorragia importante (1 a 1,5%) o muerte (0,1%), pero realizar este procedimiento a menudo puede evitar la necesidad de una toracotomía.

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