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Estudios por la imagen del tórax

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

Información:
para pacientes

Los estudios por la imagen incluyen el uso de radiografías, resonancia magnética (RM), gammagrafía nuclear y ecografía. No hay contraindicaciones absolutas para realizar procedimientos por la imagen no invasivos, exepto la RM. La presencia de objetos metálicos en los ojos o el cerebro del paciente contraindica la RM. La presencia de un marcapasos permanente o desfibrilador interno es una contraindicación relativa. Además, el gadolinio, cuando se utiliza como agente de contraste para la resonancia magnética, aumenta el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con estadio 4 o 5 de la enfermedad renal crónica.

Técnicas radiográficas

Las técnicas radiográficas que se utilizan para el tórax son las radiografías simples, la fluoroscopia, la TC de alta resolución y helicoidal y la angiografía con TC.

Radiografía de tórax

Las radiografías simples de tórax y la fluoroscopia se utilizan para proporcionar imágenes de los pulmones y las estructuras circundantes.

Las radiografías simples de tórax proporcionan imágenes de estructuras del interior del tórax y de su alrededor y son más útiles para identificar alteraciones en el corazón, el parénquima pulmonar, la pleura, la pared torácica, el diafragma, el mediastino y el hilio. Suelen ser la prueba inicial realizada para evaluar los pulmones. La radiografía de tórax estándar se obtiene desde la parte posterior a la anterior (proyección posteroanterior) para minimizar la dispersión de los rayos X, que puede aumentar artificialmente la silueta cardíaca, y desde el costado del tórax (proyección lateral). Las proyecciones lordóticas u oblicuas pueden obtenerse para evaluar nódulos pulmonares o para aclarar alteraciones que pueden deberse a estructuras superpuestas, aunque la TC de tórax brinda más información y ha sustituido en gran medida a estas proyecciones. Las proyecciones en decúbito lateral pueden utilizarse para diferenciar el derrame pleural que fluye libremente del tabicado, pero la TC o la ecografía proporcionan mayor información. Las imágenes al final de la espiración pueden utilizarse para detectar neumotórax pequeños. A menudo se realiza el cribado de radiografías de tórax, pero casi nunca está indicado; una excepción es en pacientes asintomáticos con resultados positivos de la prueba cutánea con tuberculina, en quienes se utiliza una única radiografía posteroanterior sin una proyección lateral para la toma de decisiones respecto del tratamiento para la tuberculosis pulmonar. Las radiografías de tórax con aparatos portátiles (en general, anteroposterior) casi siempre son subóptimas y deben usarse sólo cuando los pacientes están demasiado enfermos como para ser trasladados al departamento de radiología.

La fluoroscopia del tórax es el empleo de un haz continuo de rayos X para visualizar el movimiento. Es útil para detectar parálisis diafragmática unilateral. Durante la prueba de inhalación rápida ("olfateo"), en la que se instruye al paciente para que inhale con fuerza a través de la nariz, un hemidiafragma paralizado se mueve en dirección craneal (en forma paradójica) mientras que el hemidiafragma no afectado se mueve en sentido caudal.

Tomografía computarizada

La TC define las estructuras y las alteraciones intratorácicas con más claridad que las radiografías de tórax. La TC convencional (plana) proporciona múltiples imágenes transversales de 10 mm de espesor de todo el tórax. Su ventaja principal es la amplia disponibilidad. Las desventajas son el artefacto de movimiento y el detalle limitado por el promediado del volumen del tejido en cada corte de 10 mm.

La TC de alta resolución (TCAR) proporciona imágenes transversales de 1 mm de espesor. La TCAR es particularmente útil para evaluar las enfermedades pulmonares intersticiales (p. ej., carcinomatosis linfangítica, sarcodoisis, alveolitis fibrosante) y bronquiectasias. La TC de tórax normalmente se realiza tras una inspiración profunda. La aireación de los pulmones durante el estudio ofrece las mejores vistas del parénquima pulmonar, las vías respiratorias y la vasculatura, y de hallazgos anormales tales como masas, infiltrados o fibrosis. Obtener imágenes de TCAR tanto tras una espiración completa como de una inspiración profunda puede ser beneficioso. Las imágenes durante la espiración pueden aumentar la visibilidad de atrapamiento de aire, que es típico de la bronquiolitis obliterante. Las imágenes obtenidas con el paciente en decúbito prono pueden ayudar a diferenciar atelectasia dependiente (que cambia con las modificaciones en la posición del cuerpo) debido a trastornos pulmonares que causan atenuación en "vidrio esmerilado" en las partes posteroinferiores de los pulmones, que persiste a pesar de los cambios en la posición del paciente (p. ej., fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis o esclerosis sistémica).

La TC helicoidal proporciona imágenes multiplanares de todo el tórax cuando los pacientes contienen la respiración durante 8 a 10 segundos a la vez que se los mueve continuamente en la carcasa giratoria del tomógrafo. Se considera que la TC helicoidal es al menos equivalente a la TC convencional para la mayorí de las indicaciones. Sus principales ventajas son la velocidad, la menor exposición a la radiación y la posibilidad de formar imágenes tridimensionales. El uso de los programas informáticos puede generar imágenes de la mucosa bronquial (broncoscopia virtual). Sus principales desventajas son la menor disponibilidad y el requisito de contener la respiración, que puede ser difícil en pacientes con enfermedad pulmonar sintomática. La reciente tecnología de TC multidetectora permite la exploración más rápida de todo el tórax con imágenes de cortes finos de alta resolución.

La angiografía por TC utiliza un bolo de colorante radiopaco IV para resaltar las arterias pulmonares, que es útil para el diagnóstico de la embolia pulmonar. La carga del colorante es comparable a la de la angiografía convencional, pero esta prueba es más rápida y menos invasiva. Varios estudios han confirmado que la angiografía por TC proporciona exactitud suficiente para la detección de émbolos pulmonares, de modo que ha sustituido en gran medida a la angiografía pulmonar convencional y, salvo en pacientes que no toleran los agentes de contraste, a la gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q).

Resonancia magnética

La RM tiene una función relativamente limitada en la formación de imágenes pulmonares, pero se prefiere a la TC en circunstancias específicas, como en la evaluación de tumores del surco superior, posibles quistes y otras lesiones contiguas a la pared torácica. En los pacientes con sospecha de embolia pulmonar en quienes no puede utilizarse el contraste IV, la RM permite identificar a veces embolias proximales grandes, pero suele ser limitada en este trastorno. Está estudiándose el uso de la RM para evaluar la hipertensión pulmonar; esta práctica puede tornarse más frecuente.

Las ventajas incluyen la ausencia de exposición a la radiación, la visualización excelente de las estructuras vasculares, la falta de artefacto por hueso y el contraste excelente de los tejidos blandos. Las desventajas incluyen el movimiento respiratorio y cardíaco, el tiempo que insume realizar el procedimiento y la presencia ocasional de contraindicaciones absolutas o relativas.

Ecografía

La ecografía a menudo se utiliza para facilitar procedimientos como la toracocentesis y la colocación de un catéter venoso central. La ecografía endobronquial (EEB) cada vez se utiliza más junto con la fibrobroncoscopia para ayudar a localizar masas y ganglios linfáticos agrandados. El rendimiento diagnóstico de la aspiración transbronquial ganglionar es mayor cuando se utiliza la EEB que las técnicas convencionales no guiadas. La ecografía también es muy útil para evaluar la presencia y el tamaño de los derrames pleurales, y en la actualidad se utiliza frecuentemente para guiar la toracocentesis realizada en la cama del paciente que no puede movilizarse.

Gammagrafía nuclear

Las técnicas de gammagrafía nuclear utilizadas para las imágenes del tórax son la gammagrafía V/Q y la tomografía por emisión de positrones (PET).

Gammagrafía V/Q

La gammagrafía V/Q utiliza radionúclidos inhalados para detectar la ventilación y radionúclidos IV para detectar la perfusión. Pueden detectarse áreas de ventilación sin perfusión, perfusión sin ventilación o aumentos y disminuciones coincidentes de ambas con 6 a 8 imágenes de los pulmones.

La gammagrafía V/Q es más utilizada para diagnosticar embolia pulmonar, si bien ha sido reemplazada en gran medida por la angiografía por TC. La gammagrafía de ventilación de función diferencial, en la que el grado de ventilación se cuantifica para cada lóbulo, se utiliza para predecir el efecto de la resección lobar o pulmonar en la función pulmonar; el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) posoperatorio se estima como el porcentaje de la captación del trazador de ventilación en la fracción sana de los pulmones multiplicado por el VEF1 (en litros) preoperatorio. Un valor de < 0,8 L (o < 40% del esperado para el paciente) indica reserva pulmonar limitada y una probabilidad inaceptablemente alta de morbimortalidad perioperatoria.

Tomografía por emisión de positrones (PET)

La PET utiliza glucosa (fluorodesoxiglucosa) radiomarcada para medir la actividad metabólica de los tejidos. Se emplea en trastornos pulmonares para determinar si los nódulos pulmonares o los ganglios linfáticos mediastínicos albergan tumor (estadificación metabólica) y si el cáncer es recidivante en áreas cicatrizadas, previamente irradiadas, del pulmón. La PET es superior a la TC para la estadificación mediastínica porque permite identificar el tumor en los ganglios linfáticos de tamaño normal y en sitios extratorácicos, por lo que disminuye la necesidad de realizar procedimientos invasivos como la mediastinoscopia y la biopsia con aguja. La resolución espacial actual de la PET es de 7 a 8 mm; por esto, este estudio no es útil para las lesiones < 1 cm. La PET revela enfermedad metastásica en hasta el 14% de los pacientes en quienes no podría sospecharse de otro modo. La sensibilidad de la PET (80 al 95%) es comparable con la del examen histológico de los tejidos. Puede haber falsos positivos en las lesiones inflamatorias, como granulomas, y falsos negativos en tumores de crecimiento lento (p. ej., carcinoma broncoalveolar, tumor carcinoide, algunos cánceres metastásicos). Los estudios más nuevos de TC-PET combinados pueden convertirse en la tecnología más rentable para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de pulmón.

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