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Toracocentesis

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

Información:
para pacientes

La toracocentesis consiste en la punción a través de la pared torácica con el fin de aspirar líquido pleural. Se utiliza para determinar la etiología de un derrame pleural (toracocentesis diagnóstica), aliviar la disnea causada por el líquido pleural (toracocentesis terapéutica) y, en ocasiones, para llevar a cabo la pleurodesis.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la toracocentesis.

Las contraindicaciones relativas son

  • Ubicación incierta del líquido en la exploración

  • Volumen mínimo de líquido

  • Alteración de la anatomía de la pared torácica

  • Enfermedad pulmonar de gravedad suficiente como para determinar complicaciones potencialmente mortales

  • Diátesis hemorrágicas o coagulopatía

  • Tos incontrolable

Procedimiento

La toracocentesis puede ser realizada de modo seguro a la cabecera del paciente o en el contexto ambulatorio. La presencia y la localización de líquido pleural se verifican por el examen físico (percusión torácica) y generalmente por técnicas por la imagen. La ecografía o la TC pueden ser útiles si las radiografías de tórax son dudosas, los intentos previos de toracocentesis no resultaron exitosos o el líquido está tabicado. El médico que hace el procedimiento generalmente realiza la ecografía junto a la cama del paciente para localizar el derrame y confirmar que es de flujo libre. El uso de la ecografía aumenta los índices de éxito y disminuye las complicaciones.

La toracocentesis se realiza mejor con el paciente sentado en posición erguida e inclinado ligeramente hacia adelante con los brazos apoyados. Se puede realizar la toracocentesis con el paciente acostado en posición supina (p. ej., en un paciente ventilado), pero se realiza mejor con guía ecográfica o por TC. Sólo se requiere monitorización (p. ej., oximetría de pulso, ECG) en casos de pacientes inestables y en los que tienen riesgo elevado de descompensación por las complicaciones.

En condiciones estériles, se inyecta lidocaína al 1 a 2% con una aguja calibre 25 para anestesiar la piel. Después se inyecta una aguja mayor (20 o 22) con anestésico en el borde superior de la costilla, un espacio intercostal por debajo del nivel líquido en la línea escapular media. Se introduce la aguja con aspiración periódica (para evitar la inserción involuntaria en un vaso sanguíneo y la inyección intravascular) y el anestésico se inyecta en niveles progresivamente más profundos. El nivel más doloroso después de la piel es la pleura parietal, que debe recibir la máxima infiltración. A continuación, se avanza la aguja más allá de la pleura parietal hasta que se aspira el líquido pleural; en este momento, debe registrarse la profundidad de la aguja. Después se agrega un catéter con aguja para toracocentesis de gran calibre (16 a 19) a una llave de 3 vías, que a su vez se conecta a una jeringa de 30 a 50 mL y una tubería que drena en un recipiente. La aguja de toracocentesis se pasa a través de la piel y el tejido subcutáneo junto al borde superior de la costilla en el derrame, a la misma profundidad registrada durante la anestesia. Se introduce el catéter a través de la aguja y ésta se retira para disminuir el riesgo de neumotórax.

El líquido pleural puede ser entonces aspirado y, con un giro de la llave de 3 vías, recolectado en tubos o bolsas para la evaluación ulterior. Las normas tradicionales establecen que el líquido debe ser eliminado en etapas que no excedan 1,5 L/día, ya que puede producirse hipotensión y edema pulmonar si se extrae > 1,5 L de líquido de una vez o con la evacuación rápida del espacio pleural mediante el uso de vacío o de una botella de aspiración. Sin embargo, hay poca evidencia de que el edema pulmonar por reexpansión esté relacionado con el volumen de la extracción del líquido pleural, y por lo tanto parece razonable que profesionales muy experimentados drenen completamente los derrames en un solo procedimiento. Cuando se deben drenar grandes volúmenes de líquido, se debe controlar la presión arterial de forma continua y se debe suspender la toracocentesis si el paciente siente dolor en el pecho o, si se está utilizando la manometría pleural, cuando la presión pleural cae por debajo de 20 cm H2O negativo.

Ha sido una práctica usual obtener radiografías de tórax después de la toracocentesis para descartar un neumotórax, documentar la magnitud del líquido extraído y visualizar los campos pulmonares antes ocultados por el líquido, pero la evidencia sugiere que la radiografía sistemática de tórax no es necesaria en los pacientes asintomáticos.

La tos es frecuente a medida que se reexpande el pulmón; esto no significa neumotórax. Si el proceso pleural es inflamatorio, puede haber dolor pleurítico o un frote pleural audible cuando el líquido se elimina debido a la aproximación de las pleuras visceral y parietal inflamadas. Cuando se extraen volúmenes importantes de líquido del espacio pleural, el émbolo de la jeringa debe ser liberado de modo periódico durante la aspiración. Si el líquido de la jeringa vuelve de nuevo al espacio pleural cuando disminuye la presión negativa de la jeringa, la presión pleural puede ser demasiado negativa y verse restringida la reexpansión pulmonar debido a las adherencias o al tumor que atrapa al pulmón.

Complicaciones

Las complicaciones son

  • Neumotórax

  • Hemoptisis por la punción pulmonar

  • Edema pulmonar por reexpansión o hipotensión (infrecuente, y probablemente no relacionada con el volumen de líquido extraído)

  • Hemotórax debido al daño de los vasos intercostales

  • Punción del bazo o del hígado

  • Síncope vasovagal

El líquido sanguinolento que no coagula en el tubo de recolección indica que la sangre en el espacio pleural no era iatrogénica, porque la sangre libre en el espacio pleural se desfibrina con rapidez.

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