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Disnea

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

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para pacientes

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La disnea es la respiración desagradable o molesta. Según la causa, se experimenta y se describe de diferente forma por los pacientes.

Fisiopatología

Si bien la disnea es un problema relativamente frecuente, la fisiopatología de la sensación desagradable al respirar no se comprende en su totalidad. A diferencia de lo que sucede con otros estímulos nocivos, no hay receptores especializados para la disnea (aunque estudios recientes por RM han permitido identificar algunas áreas específicas en el mesencéfalo que pueden mediar la percepción de la disnea).

Es probable que la experiencia de la disnea se produzca por la interacción compleja entre la estimulación de quimiorreceptores, alteraciones mecánicas en la respiración y la percepción de esas alteraciones por el SNC. Algunos autores han descrito el desequilibrio entre la estimulación neurológica y los cambios mecánicos en los pulmones y la pared torácica como un desacoplamiento neuromecánico.

Etiología

La disnea tiene muchas causas pulmonares, cardíacas y de otro tipo, que varían por la agudeza del comienzo (ver Algunas causas de disnea aguda*, ver Algunas causas de disnea subaguda* y ver Algunas causas de disnea crónica*).

Las causas más comunes son

  • Asma

  • Neumonía

  • EPOC

  • Isquemia miocárdica

  • Falta de estado físico

La causa más común de disnea en pacientes con trastornos pulmonares o cardíacos crónicos es

  • Exacerbación de su enfermedad

Sin embargo, estos pacientes también pueden desarrollar en forma aguda otra enfermedad (p. ej., un paciente con asma de larga duración puede tener un infarto de miocardio; uno con insuficiencia cardíaca crónica puede presentar una neumonía).

Algunas causas de disnea aguda*

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Causas pulmonares

Neumotórax

Comienzo abrupto de dolor torácico agudo, taquipnea, diminución de los ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión

Puede ser consecuencia de una lesión o aparecer en forma espontánea (sobre todo en los pacientes altos y delgados y en aquellos con EPOC)

Radiografía de tórax

Embolia pulmonar

Comienzo abrupto de dolor torácico agudo, taquipnea y taquicardia

A menudo, factores de riesgo para embolia pulmonar (p. ej., cáncer, inmovilización, trombosis venosa profunda, embarazo, uso de anticonceptivos orales u otros fármacos que contienen estrógenos, cirugía u hospitalización reciente, antecedentes familiares)

Angiografía por TC con menos frecuencia, estudio de ventilació/perfusión y posiblemente arteriografía pulmonar

Asma, broncoespasmo o enfermedad reactiva de la vía aérea

Sibilancias e intercambio deficiente de aire que se origina en forma espontánea o tras la exposición a estímulos específicos (p. ej., alérgeno, infección de las vías respiratorias superiores, frío, ejercicio)

Tal vez, pulso paradójico

A menudo, antecedentes de enfermedad reactiva de la vía aérea

Evaluación clínica

A veces, prueba de la función pulmonar o medición del flujo máximo

Inhalación cuerpo extraño

Comienzo súbito de tos o estridor en un paciente (de modo característico, un lactante o un niño pequeño) sin infección de las vías respiratorias superiores o síntomas constitucionales

Radiografías de tórax en inspiración y espiración

A veces, broncoscopia

Daño de la vía aérea inducido por tóxicos (p. ej., debido a la inhalación de cloro o sulfuro de hidrógeno)

Comienzo súbito después de la exposición ocupacional o el uso inadecuado de agentes para la limpieza

Inhalación que en general se pone en evidencia en la anamnesis

Radiografía de tórax

A veces, gases en sangre arterial y observación para determinar la gravedad

Causas cardíacas

Isquemia o infarto agudo de miocardio

Presión torácica subesternal o dolor que puede o no irradiar al brazo o a la mandíbula, sobre todo en pacientes con factores de riesgo para coronariopatía

ECG

Pruebas de enzimas cardíacas

Disfunción o rotura del músculo papilar

Comienzo súbito de dolor torácico, soplo holosistólico nuevo o ruidoso y signos de insuficiencia cardíaca, sobre todo en pacientes con infarto de miocardio reciente

Auscultación

Ecocardiografía

Insuficiencia cardíaca

Crepitantes, ritmo de galope S3 y signos de sobrecarga de volumen central o periférica (p. ej., venas del cuello elevadas, edema periférico)

Disnea en decúbito supino (ortopnea) o que aparece 1–2 h después de dormirse (disnea paroxística nocturna)

Auscultación

Radiografía de tórax

Medición de BNP

Ecocardiografía

Otras causas

Parálisis diafragmática

Comienzo súbito después de un traumatismo que afecta el nervio frénico

Ortopnea frecuente

Radiografía de tórax

Prueba inhalatoria fluoroscópica

Trastorno de ansiedad que causa hiperventilación

Disnea situacional acompañada a menudo por agitación psicomotora y parestesias en los dedos o alrededor de la boca

Hallazgos en el examen y mediciones de oximetría de pulso normales

Evaluación clínica

Diagnóstico de exclusión

*La disnea aguda ocurre a pocos minutos del evento desencadenante.

A la mayoría de los pacientes se les debería realizar una oximetría de pulso y, a menos que los síntomas correspondan claramente a una exacerbación leve de una enfermedad crónica conocida, radiografía de tórax.

BNP = péptido natriurético cerebral (tipo B); =TVP = trombosis venosa profunda; S3= tercer ruido cardíaco; V/Q = ventilación/perfusión.

Algunas causas de disnea subaguda*

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Causas pulmonares

Neumonía

Fiebre, tos productiva, disnea, a veces dolor torácico pleurítico

Hallazgos pulmonares focales, como rales crepitantes, disminución de los ruidos respiratorios y egofonía

Radiografía de tórax

A veces, cultivos de sangre y esputo

Recuento de leucocitos

Exacerbación de la EPOC

Tos, productiva o no productiva

Mal movimiento del aire

Uso de músculos accesorios o respiración con los labios fruncidos

Evaluación clínica

A veces, radiografía de tórax y gases en sangre arterial

Causas cardíacas

Angina o coronariopatía

Presión torácica subesternal con irradiación hacia el brazo o a la mandíbula o sin ella, a menudo provocada por la actividad física, sobre todo en pacientes con factores de riesgo para coronariopatía

ECG

Prueba de esfuerzo cardíaco

Cateterismo cardíaco

Derrame pericárdico o taponamiento

Ruidos cardíacos debilitados o agrandamiento de la silueta cardíaca en pacientes con factores de riesgo para derrame pericárdico (p. ej., cáncer, pericarditis, lupus eritematoso sistémico)

Tal vez, pulso paradójico

Ecocardiografía

*La disnea subaguda ocurre en el transcurso de horas o días.

A la mayoría de los pacientes se les debería realizar una oximetría de pulso y, a menos que los síntomas correspondan claramente a una exacerbación leve de una enfermedad crónica conocida, radiografía de tórax.

AC = Arteriopatía coronaria.

Algunas causas de disnea crónica*

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Causas pulmonares

Enfermedad pulmonar obstructiva

Antecedente de tabaquismo intenso, tórax en tonel y entrada y salida de aire deficiente

Radiografía de tórax

Prueba de función pulmonar (en la evaluación inicial)

Enfermedad pulmonar restrictiva

Disnea progresiva en pacientes con exposición ocupacional conocida o trastorno neurológico

Radiografía de tórax

Prueba de función pulmonar (en la evaluación inicial)

Enfermedad pulmonar intersticial

Crepitantes finos, con frecuencia acompañados de tos seca

TC de tórax de alta resolución

Efusión pleural

Dolor torácico pleurítico, campo pulmonar que se presenta mate a la percusión y diminución de los ruidos respiratorios

A veces, antecedente de cáncer, insuficiencia cardíaca, artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico o neumonía aguda

Radiografía de tórax

A menudo, TC de tórax y toracentesis

Causas cardíacas

Insuficiencia cardíaca

Crepitantes, ritmo de galope S3 y signos de sobrecarga de volumen central o periférica (p. ej., venas del cuello ingurgitadas, edema periférico)

Ortopnea o disnea paroxística nocturna

Auscultación

Radiografía de tórax

Ecocardiografía

Angina o coronariopatía estable

Presión torácica subesternal con irradiación hacia el brazo o a la mandíbula o sin ella, a menudo provocada por la actividad física, sobre todo en pacientes con factores de riesgo para coronariopatía

ECG

Prueba de esfuerzo cardíaco

A veces, cateterismo cardíaco

Otras causas

Anemia

Disnea con el ejercicio que progresa a la disnea en reposo

Examen pulmonar y medición de la oximetría de pulso normales

A veces, soplo sistólico debido al aumento del flujo

Hemograma completo

Desacondicionamiento físico

Disnea sólo con el ejercicio en pacientes con estilo de vida sedentario

Evaluación clínica

*La disnea crónica ocurre en el transcurso de horas a años.

A la mayoría de los pacientes se les debería realizar una oximetría de pulso y, a menos que los síntomas correspondan claramente a una exacerbación leve de una enfermedad crónica conocida, radiografía de tórax.

AC = Arteriopatía coronaria; S3= 3er ruido cardíaco

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: debe cubrir la duración, el comienzo temporal (p. ej., abrupto, lento y silencioso) y los factores que lo provocan o exacerban (p. ej., exposición a alérgeno, frío, actividad física, decúbito supino). La gravedad puede determinarse mediante la evaluación del nivel de actividad necesaria para causar disnea (p. ej., la disnea en reposo es más grave que la disnea sólo cuando se suben escaleras). Los médicos deben registrar cuánto cambia ésta respecto del estado usual del paciente.

Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas de las posibles causas, como dolor o presión en el tórax (embolia pulmonar, isquemia miocárdica, neumonía), edema de declive, ortopnea y disnea paroxística nocturna (insuficiencia cardíaca), fiebre, escalofríos, tos y producción de esputo (neumonía), melena o menstruaciones intensas (el sangrado oculto es la posible causa de la anemia), y pérdida de peso o sudoración nocturna (cáncer o infección pulmonar crónica).

Antecedentes personales: debe cubrir trastornos que se sabe causan disnea, como asma, EPOC y cardiopatía, así como factores de riesgo para las diferentes etiologías:

  • Antecedente de tabaquismo (para cáncer, EPOC y cardiopatía)

  • Antecedente familiar, hipertensión y concentraciones elevadas de colesterol (para la coronariopatía)

  • Inmovilización o cirugía reciente, viaje reciente de distancias largas, cáncer o factores de riesgo o signos para cáncer, antecedentes personales o familiares de trastornos de la coagulación, embarazo, uso de anticonceptivos orales, dolor en la pantorrilla, edema en las piernas y trombosis venosa profunda diagnosticada para embolia pulmonar

Deben investigarse las exposiciones ocupacionales (p. ej., gases, humo, asbestos).

Examen físico

Se evalúan los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia y taquipnea.

El examen se enfoca en los aparatos cardiovascular y respiratorio.

Se realiza un examen completo del pulmón que incluya, sobre todo, la suficiencia de la entrada y la salida de aire, la simetría de los ruidos respiratorios con la presencia de rales crepitantes, roncus, estridores y sibilancias. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión). Las áreas cervical, supraclavicular e inguinal deben ser inspeccionadas y palpadas para determinar la presencia de linfadenopatías.

Se inspeccionan las venas del cuello para determinar si hay distensión y se palpan las piernas y la zona presacra a fin de establecer el edema depresible (que sugiere en ambos casos insuficiencia cardíaca).

Se auscultan los ruidos cardíacos con registro de todo ruido cardíaco extra, ruidos cardíacos apagados o soplo. Pueden realizarse estudios complementarios en busca de pulso paradójico (una disminución > 12 mm Hg de la tensión arterial sistólica durante la inspiración) inflando un manguito de presión hasta 20 mm Hg por encima de la presión sistólica y luego desinflándolo lentamente hasta que se escuche el primer ruido de Korotkoff sólo durante la espiración. Cuando el manguito se desinfla más, se registra el punto en el cual el primer ruido de Korotkoff se escucha tanto en la inspiración como en la espiración. Si la diferencia entre la primera y la segunda medición es > 12 mm Hg, entonces hay un pulso paradójico.

Debe examinarse la conjuntiva para determinar si hay palidez. También debe realizarse el examen rectal y la prueba con guayacol de las heces.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:

  • Disnea en reposo durante el examen

  • Disminución del nivel de conciencia o agitación o confusión

  • Uso de los músculos accesorios y excursión de aire deficiente

  • Dolor torácico

  • Rales crepitantes

  • Pérdida de peso

  • Sudoración nocturna

  • Palpitaciones

Interpretación de los hallazgos

Los antecedentes y el examen físico a menudo sugieren una causa y orientan los estudios complementarios ulteriores (ver Algunas causas de disnea aguda*, ver Algunas causas de disnea subaguda*, y ver Algunas causas de disnea crónica*). Hay varios hallazgos para señalar. Las sibilancias (ver Sibilancias) sugieren asma o EPOC. El estridor (ver Estridor) sugiere obstrucción extratorácica de la vía aérea (p. ej., cuerpo extraño, epiglotitis, disfunción de la cuerda vocal). Los rales crepitantes sugieren insuficiencia cardíaca izquierda, enfermedad pulmonar intersticial o, si se acompaña por signos de consolidación, neumonía.

Sin embargo, los signos y síntomas de enfermedades potencialmente mortales, como una isquemia miocárdica y una embolia pulmonar, pueden ser inespecíficos. Además, la intensidad de los síntomas no siempre es proporcional a la gravedad de la causa (p. ej., embolia pulmonar en una persona saludable y entrenada puede causar sólo disnea leve). Por lo tanto, es prudente que el médico esté muy atento a la posibilidad de estas enfermedades comunes. Es adecuado descartar estos trastornos antes de atribuir la disnea a una etiología menos grave.

Una regla de predicción clínica (ver Regla para la predicción clínica del diagnóstico de embolia pulmonar) puede ayudar a estimar el riesgo de embolia pulmonar. Nótese que un valor normal de la saturación de O2 no descarta una embolia pulmonar.

El síndrome de hiperventilación es un diagnóstico de exclusión. Dado que la hipoxia puede causar taquipnea y agitación, es poco prudente asumir que toda persona joven y ansiosa que respira en forma rápida simplemente tiene un síndrome de hiperventilación.

Estudios complementarios

En todos los pacientes debe realizarse una oximetría de pulso y también una radiografía de tórax, a menos que los síntomas están claramente causados por una exacerbación leve o moderada de un trastorno conocido. Por ejemplo, a los pacientes con asma o insuficiencia cardíaca no es necesario realizarles una radiografía en cada episodio, a menos que los hallazgos clínicos sugieran otra causa o sea un ataque inusualmente grave. A la mayoría de los pacientes adultos se les debe realizar un ECG para detectar una isquemia miocárdica (y pruebas de marcadores cardíacos en suero si el grado de sospecha es alto) a menos que pueda descartarse por la clínica la isquemia miocárdica.

En los pacientes con estado respiratorio grave o que se deteriora, es preciso solicitar la medición de gases en sangre arterial a fin de cuantificar de modo más preciso la hipoxemia, la Paco2, y para diagnosticar cualquier trastorno del equilibrio ácido-base que estimule la hiperventilación y calcular el gradiente alveolar-arterial.

Los pacientes en los que no se llega a un diagnóstico claro después de la radiografía de tórax y el ECG y tienen un riesgo moderado o alto de sufrir embolia pulmonar (por la regla de predicción clínica—ver Regla para la predicción clínica del diagnóstico de embolia pulmonar) deben ser sometidos a una angiografía por TC o un estudio de ventilación/perfusión. A los que tienen un riesgo bajo se les puede realizar la prueba del dímero d (un valor normal del dímero d descarta de manera concluyente la embolia pulmonar en un paciente con bajo riesgo).

La disnea crónica puede exigir la realización de otras pruebas, como una TC, pruebas de la función pulmonar, ecocardiografía y broncoscopia.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la corrección del trastorno de base.

La hipoxemia se trata con suplemento de O2 según sea necesario para mantener la SaO2> 88% o una PaO2> 55 mm Hg, porque los valores superiores a estos umbrales brindan la provisión adecuada de O2 a los tejidos. Los niveles menores de estos umbrales están en la porción más empinada de la curva de disociación del O2–Hb, donde incluso una pequeña disminución de la tensión arterial de O2 puede producir una gran reducción de la saturación de la Hb. La saturación de O2 debe mantenerse en valores > 93% si hay preocupación de isquemia miocárdica o cerebral.

La morfina, 0,5 a 5 mg IV, ayuda a reducir la ansiedad y el malestar de la disnea en varios trastornos, como infarto de miocardio, embolia pulmonar y la disnea que de modo usual acompaña la enfermedad terminal. Sin embargo, los opiáceos pueden ser perjudiciales en pacientes con limitación aguda del flujo de aire (p. ej., asma, EPOC), porque suprimen el impulso ventilatorio y pueden empeorar la acidemia respiratoria.

Conceptos clave

  • La oximetría de pulso es un componente fundamental del examen.

  • La saturación baja de O2 (< 90%) indica un problema grave, si bien la saturación normal no lo descarta.

  • El uso de los músculos accesorios, una disminución repentina en la saturación de O2 o una disminución del nivel de conciencia exige una evaluación urgente y hospitalización.

  • La isquemia miocárdica y la embolia pulmonar son relativamente frecuentes, si bien los signos y síntomas pueden ser inespecíficos.

  • Es usual observar la exacerbación de enfermedades conocidas (p. ej., asma, EPOC, insuficiencia cardíaca), pero los pacientes también pueden desarrollar problemas nuevos.

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