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Derrame pleural

Por Richard W. Light, MD, Professor of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center

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Los derrames pleurales son acumulaciones de líquido dentro del espacio pleural. Tienen múltiples causas y en general se clasifican como trasudados o exudados. La detección es por examen físico y radiografía de tórax; para determinar la causa, a menudo se requieren la toracocentesis y el análisis del líquido pleural. Los trasudados asintomáticos no precisan tratamiento. Los sintomáticos y casi todos los exudados requieren toracocentesis, drenaje con tubo de tórax, pleurodesis o pleurectomía.

Normalmente, 10 a 20 mL de líquido pleural, similar en composición al plasma pero con concentraciones más bajas de proteínas (< 1,5 g/dL), se despliega en una capa delgada sobre las pleuras visceral y parietal, lo que facilita el movimiento entre los pulmones y la pared torácica. El líquido ingresa en el espacio pleural procedente de los capilares sistémicos en la pleura parietal y sale por estomas de la pleura parietal y por los linfáticos. El líquido pleural se acumula cuando ingresa demasiada cantidad o cuando sale demasiado poco del espacio pleural.

Etiología

Los derrames pleurales suelen clasificarse como trasudados o exudados de acuerdo con las características de laboratorio del líquido (ver Criterios para identificar derrames pleurales exudativos). Sea unilateral o bilateral, un trasudado puede tratarse sin extensa evaluación, mientras que la causa de un exudado exige investigación. Existen numerosas causas (ver Causas de derrame pleural).

Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma. La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente, seguida por la cirrosis con ascitis y por hipoalbuminemia, en general debida a un síndrome nefrótico.

Los derrames exudativos son causados por procesos locales que conducen a la mayor permeabilidad capilar que produce un exudado de líquido, proteínas, células y otros componentes del suero. Las causas son varias; los más comunes son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar, la infección viral y la tuberculosis. El síndrome de las uñas amarillas es un trastorno raro que causa derrames pleurales exudativos crónicos, linfedema y uñas amarillas distróficas (todo parece ser el resultado de problemas del drenaje linfático).

Criterios para identificar derrames pleurales exudativos

Prueba

Exudado

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Criterios de Light ( 1 de los siguientes 3):

98

77

  • LDH en el líquido*

2/3 LNS de la LDH sérica

66

100

  • Relación líquido pleural:proteína total sérica

0,5

91

89

  • Relación líquido pleural:LDH sérica

0,6

93

82

Proteínas totales en el líquido

3 g/dL

90

90

Colesterol en el líquido

60 mg/dL

43 mg/dL

54

75

92

80

Relación líquido pleural:colesterol sérico

0,3

89

71

Proteínas séricas – proteínas del líquido pleural

3,1 g/dL

87

92

*Corrección por el aumento de la LDH debido a lisis de los eritrocitos = LDH medida 0,0012 × recuento de eritrocitos/μL.

Prueba preferida para los pacientes a quienes se les prescriben diuréticos después de la aparición del derrame si se cumplen los criterios de exudado de Light, pero ninguna de las mediciones bioquímicas son > 15% por encima de los límites por los criterios de Light.

LNS = límite normal superior.

Datos modificados de Light RW: Pleural effusion. New England Journal of Medicine 346:1971–1977, 2002.

El derrame quiloso (quilotórax) es un derrame blanco lechoso con aumento del contenido de triglicéridos causado por una lesión traumática o neoplásica (más a menudo linfomatosa) en el conducto torácico. El derrame quiloso también se produce en el síndrome de la vena cava superior.

Los derrames quiliformes (colesterol o seudoquiloso) se parecen a los derrames quilosos, pero tienen concentraciones bajas de triglicéridos y elevadas de colesterol. Se cree que los derrames quiliformes se deben a la liberación de colesterol a partir de la lisis de los eritrocitos y los neutrófilos en los derrames de larga evolución cuando está bloqueada la absorción por una pleura engrosada.

El hemotórax es la presencia de líquido hemorrágico (hematocrito del líquido pleural > 50% del hematocrito periférico) en el espacio pleural debido a un traumatismo o, rara vez, como consecuencia de una coagulopatía o después de la rotura de un vaso sanguíneo importante, como la aorta o arteria pulmonar.

El empiema es la presencia de pus en el espacio pleural. Puede aparecer como complicación de una neumonía, una toracotomía, abscesos (pulmonar, hepático o subdiafragmático) o un traumatismo penetrante con infección secundaria. El empiema de necesidad es la extensión del empiema a los tejidos blandos que produce la infección de la pared torácica y un drenaje al exterior.

El pulmón atrapado o encarcelado es un pulmón rodeado por una cubierta fibrosa causada por un empiema o por un tumor. Como el pulmón no puede expandirse, la presión pleural es más negativa que lo normal, lo que aumenta la trasudación de líquido desde los capilares de la pleura parietal. Normalmente, el líquido presenta características límites entre un trasudado y un exudado; es decir, los valores bioquímicos se encuentran dentro del 15% de los niveles límites de los criterios de Light (ver Criterios para identificar derrames pleurales exudativos).

Los derrames iatrogénicos pueden deberse a la migración o la colocación errónea de una sonda de alimentación en la tráquea o a la perforación de la vena cava superior por un catéter venoso central, que da lugar a la infusión del contenido de la sonda de alimentación o de la solución IV dentro del espacio pleural.

Causas de derrame pleural

Causa

Comentarios

Trasudado

Insuficiencia cardíaca

Derrames bilaterales en el 81%; del lado derecho en el 12%; del lado izquierdo en el 7%

En la insuficiencia ventricular izquierda, está aumentado el líquido intersticial, que atraviesa la pleura visceral e ingresa en el espacio pleural

Cirrosis con ascitis (hidrotórax hepático)

Derrames del lado derecho en el 70%; del lado izquierdo en el 15%; bilaterales en el 15%

Migración del líquido ascítico al espacio pleural a través de defectos diafragmáticos

Derrame presente en cerca del 5% de los pacientes con ascitis clínicamente evidente

Hipoalbuminemia

Infrecuente

Derrames bilaterales en > 90%

Disminución de la presión oncótica intravascular que causa trasudación al interior del espacio pleural

Asociada con edema o anasarca en otras localizaciones

Síndrome nefrótico

En general, derrames bilaterales; con frecuencia subpulmonar

Disminución de la presión oncótica intravascular más hipovolemia que causa trasudación al interior del espacio pleural

Hidronefrosis

Disección retroperitoneal de la orina al interior del espacio pleural, que causa urinotórax

Pericarditis constrictiva

Aumenta la presión hidrostática intravenosa

En algunos pacientes, acompañada por anasarca masiva y ascitis debido a un mecanismo similar al de hidrotórax hepático

Atelectasia

Aumenta la presión intrapleural negativa

Diálisis peritoneal

Mecanismo similar al del hidrotórax hepático

Líquido pleural con características similares al dializado

Pulmón atrapado

Revestimiento con cubierta fibrosa que aumenta la presión intrapleural negativa

Puede haber derrame exudativo o limítrofe

Síndrome de filtración capilar sistémica

Raro

Acompañado por anasarca y derrame pericárdico

Mixedema

Derrame presente en cerca del 5% de los casos

En general, trasudado si también hay derrame pericárdico; trasudado o exudado si hay sólo derrame pleural

Exudado

Neumonía (derrame paraneumónico)

Puede ser no complicado, tabicado, purulento (empiema) o cualquier combinación de éstos

Toracentesis necesaria para su diferenciación

Cáncer

Con mayor frecuencia, cáncer de pulmón, de mama o linfoma, pero es posible con cualquier tumor metastásico a la pleura

De modo característico, causa dolor torácico sordo e intenso

Embolia pulmonar

Derrame presente en cerca del 30%:

Casi siempre exudativo; hemorrágico en < 50%

La embolia pulmonar se sospecha cuando la disnea es desproporcionada respecto del tamaño del derrame

Infección viral

El derrame suele ser pequeño con infiltrado parenquimatoso o sin él

Predominan los signos sistémicos en lugar de los síntomas pulmonares

Cirugía de derivación de la arteria coronaria

Derrame izquierdo o mayor del lado izquierdo en el 73% de los casos; bilateral e igual en el 20%; derecho o mayor del lado derecho en el 7%

> 25% del hemitórax lleno con líquido a los 30 días después de la cirugía en el 10% de los pacientes

Derrames hemorrágicos relacionados con la hemorragia posoperatoria que probablemente desaparecen

Los derrames no hemorrágicos pueden recidivar; se desconoce la etiología pero es probable que tengan una base inmunitaria

Tuberculosis

Derrame generalmente unilateral y del mismo lado que los infiltrados parenquimatosos

Derrame debido a una reacción de hipersensibilidad a la tuberculoproteína

Cultivos positivos para tuberculosis del líquido pleural en < 20% de los casos

Sarcoidosis

Derrame en el 1–2%

Sarcoide extenso en el parénquima y con frecuencia sarcoide extratorácico

Líquido pleural predominantemente linfocítico

Uremia

Derrame en cerca del 3% de los casos

En > 50%, síntomas secundarios al derrame. Con mayor frecuencia fiebre (50%), dolor torácico (30%), tos (35%) y disnea (20%)

Diagnóstico de exclusión

Abscesos subfrénicos

Causa derrame subpulmonar "por simpatía"

Los neutrófilos predominan en el líquido pleural

pH y glucosa normales

Infección por HIV

Muchos factores etiológicos posibles: neumonías (paraneumónico), que incluye neumonía por Pneumocystis jirovecii, otras infecciones oportunistas, tuberculosis y sarcoma de Kaposi pulmonar

Artritis reumatoidea

Derrame típicamente en varones ancianos con nódulos reumatoideos y artritis deformante

Debe diferenciarse del derrame paraneumónico

Lupus eritematoso sistémico

El derrame es tal vez la primera manifestación del lupus eritematoso sistémico

Frecuente en el lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos

Diagnóstico establecido por prueba serológicas en sangre, no en el líquido pleural

Fármacos

Muchos fármacos, sobre todo bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína, IL-2 (para el tratamiento de cáncer de células renales y melanoma) y metisergida

Síndrome de hiperestimulación ovárica

Síndrome que aparece como complicación de la inducción de la ovulación con gonadotropina coriónica humana (hCG) y en ocasiones, clomifeno

Derrame que se desarrolla 7–14 días después de la inyección de hCG

Derrame derecho en el 52%; bilateral en el 27%

Pancreatitis

Aguda: el derrame aparece en cerca del 50%; bilateral en el 77%; izquierdo en el 16%; derecho en el 8%

El derrame se debe a la transferencia transdiafragmática del líquido inflamatorio exudativo y a la inflamación diafragmática

Crónica: el derrame de debe al trayecto sinusal desde el seudoquiste pancreático al interior del espacio pleural

Predominancia de síntomas torácicos en lugar de síntomas abdominales

Los pacientes que presentan caquexia parecen tener cáncer

Síndrome de la vena cava superior

El derrame suele estar causado por el bloqueo del flujo venoso y linfático intratorácico por cáncer o trombosis en un catéter central

Puede ser un exudado o un quilotórax

Rotura esofágica

Pacientes muy graves

Urgencia médica

Morbimortalidad debida a infección del mediastino y el espacio pleural

Derrame pleural benigno debido al amianto

Derrame que aparece > 30 años después de la exposición inicial

Con frecuencia asintomático

Tiende a aparecer y desaparecer

Se debe descartar el mesotelioma

Tumor benigno de ovario (síndrome de Meigs)

Mecanismo similar al del hidrotórax hepático

A veces indicada la cirugía para pacientes con masa ovárica, ascitis y derrame pleural

El diagnóstico precisa la desaparición de la ascitis y el derrame después de la cirugía

Síndrome de las uñas amarillas

Tríada de derrame pleural, linfedema y uñas amarillas, a veces aparecen separadas por décadas

Líquido pleural con concentraciones relativamente elevadas de proteínas pero bajas de LDH

Tendencia a la recidiva del derrame

Dolor torácico no pleurítico

Los derrames sin causa evidente a menudo se producen por émbolos pulmonares ocultos, tuberculosis o cáncer. Se desconoce la etiología en alrededor del 15% de los derrames, incluso después del estudio extenso; se considera que muchos se deben a infecciones virales.

Signos y síntomas y

Algunos derrames pleurales son asintomáticos y se descubren por casualidad durante el examen físico o en la radiografía de tórax. Muchos causan disnea, dolor torácico pleurítico o ambos. El dolor torácico pleurítico, una sensación de malestar vago o dolor intenso que empeora durante la inspiración, indica inflamación de la pleura parietal. En general, se siente dolor en la zona inflamada, pero puede haber dolor referido. Las partes posteriores y periféricas de la pleura diafragmática son inervadas por los 6 nervios intercostales inferiores y la irritación puede causar dolor en la pared inferior del tórax o el abdomen que puede simular una enfermedad intrabdominal. La irritación de la parte central de la pleura diafragmática, inervada por el nervio frénico, causa dolor referido en el cuello y el hombro.

El examen físico revela ausencia de frémito táctil, matidez a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en el lado del derrame. Estos hallazgos también pueden ser causados por el engrosamiento pleural. En los derrames de gran volumen, la respiración suele ser rápida y superficial. Un roce por fricción pleural, aunque poco frecuente, es el signo físico clásico. El roce varía de unos pocos ruidos intermitentes que pueden simular crepitantes a un ruido rudo y áspero completamente desarrollado, de crujido o coriáceo sincrónico con la respiración, que se ausculta durante la inspiración y la espiración. Los ruidos de fricción adyacentes al corazón (roce pleuropericárdico) pueden variar con los latidos cardíacos y confundirse con el roce de la pericarditis. El roce o frote pericárdico se ausculta mejor sobre el borde izquierdo del esternón en el tercer y cuarto espacios intercostales, que en general es sincrónico con el latido cardíaco y no está influenciado significativamente por la respiración. La sensibilidad y la especificidad del examen físico para detectar el derrame son bajas.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

  • Análisis del líquido pleural

  • A veces, angiotomografía u otras pruebas

El derrame pleural se sospecha en pacientes con dolor pleural, disnea inexplicable o signos sugestivos. Las pruebas diagnósticas están indicadas para documentar la presencia de líquido pleural y determinar su causa (ver figura Diagnóstico de derrame pleural).

Presencia de derrame

La radiografía de tórax es la primera prueba que se realiza para confirmar la presencia de líquido pleural. Debe examinarse la radiografía lateral del tórax en posición de pie cuando se sospecha un derrame pleural. En esa posición, 75 mL de líquido producen el borramiento del ángulo costofrénico posterior. El borramiento del ángulo costofrénico lateral suele necesitar cerca de 175 mL, pero puede requerir hasta 500 mL. Los derrames pleurales más grandes opacifican porciones del hemitórax y pueden provocar desplazamiento mediastínico; los derrames > 4 L pueden causar opacificación completa del hemitórax y desplazamiento mediastínico hacia el lado contralateral.

Los derrames tabicados son colecciones de líquido atrapado por adherencias pleurales o dentro de las cisuras pulmonares. Las radiografías de tórax en decúbito lateral, la TC o la ecografía deben realizarse si no está claro si una densidad radiográfica representa líquido o Infiltrados parenquimatosos o si el líquido sospechoso es tabicado o fluye libremente; estas pruebas son más sensibles que las radiografías de pie y pueden detectar volúmenes líquidos < 10 mL. Los derrames tabicados, en particular los de la cisura oblicua u horizontal, pueden ser confundidos con una masa pulmonar sólida (seudotumor). Pueden cambiar de forma y tamaño con los cambios de posición del paciente y la cantidad de líquido pleural.

La TC no está indicada de rutina, pero es valiosa para evaluar el parénquima pulmonar subyacente en cuanto a la presencia de infiltrados o masas cuando el pulmón está oculto por el derrame o cuando el detalle en las radiografías de tórax es insuficiente para distinguir el líquido tabicado de una masa sólida.

Causa del derrame

La toracentesis (ver Toracocentesis) debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen líquido pleural de 10 mm de espesor en la TC, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral y que es nuevo o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no necesitan toracocentesis son los que tienen insuficiencia cardíaca con derrames pleurales simétricos y sin dolor torácico o fiebre; en estos pacientes, puede intentarse una diuresis forzada y se evita la toracocentesis, salvo que los derrames persistan 3 días.

La toracocentesis y el análisis posterior del líquido pleural a menudo no son requeridos para los derrames pleurales crónicos, que tienen una causa conocida y no producen síntomas.

Perlas y errores

  • Aunque es práctica rutinaria, no es necesario repetir la radiografía de tórax tras la toracocentesis a menos que los pacientes presenten síntomas que sugieran neumotórax (disnea o dolor torácico) o si el médico sospecha que el aire puede haber ingresado en el espacio pleural durante el procedimiento.

Siempre que sea posible, se realiza toracocentesis bajo control ecográfico, lo que aumenta la recuperación de líquido y disminuye el riesgo de complicaciones como el neumotórax o la punción de un órgano intraabdominal.

El análisis del líquido pleural se realiza para diagnosticar la causa del derrame pleural. El análisis comienza con la inspección visual, que permite

  • Distinguir los derrames hemorrágicos y quilosos (o quiliformes) de otros derrames

  • Identificar los derrames purulentos muy sugestivos de empiema

  • Identificar un líquido viscoso, característico de algunos mesoteliomas

El líquido siempre debe remitirse para el análisis de proteínas totales, LDH, recuento de células y fórmula diferencial, tinción de Gram y cultivos bacterianos aerobios y anaerobios. Otras pruebas (glucosa, citología, marcadores de tuberculosis en el líquido [adenosina desaminasa o interferón-γ], amilasa, tinción y cultivos para micobacterias y hongos) se utilizan en el contexto clínico adecuado.

Las características químicas del líquido ayudan a distinguir trasudados de exudados; existen varios criterios, pero ninguno discrimina perfectamente entre ambos tipos. Cuando se utilizan los criterios de Light (ver Criterios para identificar derrames pleurales exudativos), deben determinarse las concentraciones de LDH y de las proteínas totales séricas lo más cerca posible del momento de realización de la toracocentesis para compararlas con los valores del líquido pleural. Los criterios de Light identifican correctamente casi todos los exudados, pero un 20% de los trasudados se identifica erróneamente como exudados. Si se sospecha un trasudado (p. ej., debido a insuficiencia cardíaca o cirrosis) y ninguna de las evaluaciones bioquímicas es > 15% por encima de los valores de referencia para los criterios de Light, se mide la diferencia entre las proteínas en suero y el líquido pleural. Si la diferencia es > 3,1 g/dL, es probable que el paciente tenga un trasudado.

Si el diagnóstico sigue sin aclararse después del análisis del líquido pleural, está indicada la angiotomografía para buscar embolia pulmonar, infiltrados pulmonares o lesiones mediastínicas. Si se encuentran signos de émbolos pulmonares se requiere anticoagulación a largo plazo, los infiltrados parenquimatosos indican la necesidad de una broncoscopia, y las lesiones mediastínicas la de una aspiración con aguja transtorácica o una mediastinoscopia. Sin embargo, la angiotomografía exige que los pacientes contengan la respiración durante 24 segundos y no todos pueden hacerlo. Si la angiotomografía no es reveladora, la observación es la mejor estrategia, a menos que el paciente tenga antecedentes de cáncer, pérdida de peso, fiebre persistente u otros hallazgos sugestivos de cáncer o de tuberculosis, en cuyo caso puede estar indicada la toracoscopia. Cuando la toracoscopia no está disponible puede realizarse una biopsia de la pleura con aguja. Cuando se sospecha pleuritis tuberculosa, se mide el nivel de adenosina desaminasa en el líquido pleural. Un nivel de > 40 U/L tiene una sensibilidad y especificidad del 95% para el diagnóstico de pleuritis tuberculosa.

Diagnóstico de derrame pleural

*Basado en la presencia de fiebre, pérdida de peso, antecedentes de cáncer, u otros síntomas sugestivos.

Tratamiento

  • Tratamiento de los síntomas y del trastorno subyacente

  • Drenaje de algunos derrames sintomáticos

  • Otros tratamientos para los derrames paraneumónicos y malignos

En general, el derrame en sí no precisa tratamiento si es asintomático porque muchos derrames se reabsorben espontáneamente cuando es tratado el trastorno subyacente, en especial aquellos debidos a neumonías sin complicaciones, embolia pulmonar o cirugía. El dolor pleurítico suele controlarse con AINE u otros analgésicos orales. A veces, se necesita un ciclo corto de opiáceos orales.

La toracocentesis es un tratamiento suficiente para muchos derrames sintomáticos y puede repetirse en caso de que vuelvan a acumularse derrames. No hay límites arbitrarios en la cantidad de líquido que se puede extraer. La eliminación del líquido puede continuarse hasta que el derrame esté drenado o el paciente exhiba sensación de opresión, dolor torácico o tos intensa.

Los derrames crónicos, recidivantes y que causan síntomas pueden tratarse con pleurodesis o drenaje intermitente con un catéter permanente (ver Neumotórax : Tratamiento). Los derrames causados por neumonía y cáncer pueden necesitar otras medidas adicionales.

Derrame paraneumónico y empiema

En pacientes con factores pronósticos adversos (pH < 7,20, glucosa < 60 mg/dL, tinción de Gram positiva o cultivo positivo, tabicaciones), deberá drenarse completamente el derrame mediante toracocentesis (ver Toracocentesis)o tubo de toracostomía(ver Toracostomía con tubo). Si el drenaje total es imposible, puede administrarse un fármaco trombolítico (fibrinolítico) (p. ej., 10 mg de un activador del plasminógeno tisular) con una DNasa (p.ej., alfa dornasa 5 mg) en 100 mL de solución fisiológica dentro de la pleura dos veces al día durante 3 días. Si los intentos de drenaje no son exitosos, debe realizarse una toracoscopia para lisar las adherencias y extirpar el tejido fibroso que recubre el pulmón para permitir su expansión. Si la toracoscopia no resulta exitosa, es necesario realizar una toracotomía con decorticación quirúrgica (p. ej., la eliminación de la cicatriz, el coágulo o la membrana fibrosa que rodea el pulmón).

Derrame pleural maligno

Si la disnea causada por un derrame pleural maligno se alivia con la toracocentesis pero reaparecen el líquido y la disnea, están indicados el drenaje (intermitente) crónico o la pleurodesis. Los derrames asintomáticos y los que provocan disnea que no se alivia con la toracocentesis no precisan otros procedimientos adicionales.

El drenaje con catéter permanente es el método preferido para los pacientes ambulatorios porque la internación no es necesaria para colocar el catéter y el líquido pleural puede drenarse en forma intermitente en frascos al vacío. La pleurodesis se realiza mediante la instilación de un agente esclerosante en el espacio pleural para fusionar la pleura visceral y la parietal y eliminar el espacio. Los agentes esclerosantes más eficaces y utilizados son talco, doxiciclina y bleomicina provista a través de un tubo de tórax o una toracoscopia. La pleurodesis está contraindicada si el mediastino se ha desplazado hacia el lado del derrame o si el pulmón no se expande después de colocar un tubo de tórax.

La derivación del líquido pleural hacia el peritoneo (derivación pleuroperitoneal) es útil para los pacientes con derrame maligno en quienes la pleurodesis es infructuosa y en aquellos que tienen un pulmón atrapado.

Conceptos clave

  • Los derrames trasudativos son causados por una combinación de un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica del plasma.

  • Los derrames exudativos son resultado de una mayor permeabilidad capilar que lleva a la pérdida de proteínas, células y otros componentes del suero.

  • La causa más frecuente de los transudados es la insuficiencia cardíaca, la cirrosis con ascitis, y la hipoalbuminemia (en general debida a un síndrome nefrótico).

  • Las causas más comunes de derrames exudativos son la neumonía, el cáncer, la embolia pulmonar y la tuberculosis.

  • La evaluación requiere de imágenes (por lo general radiografía de tórax) para confirmar la presencia de líquido y análisis del líquido pleural para ayudar a determinar la causa.

  • Las radiografías de tórax en decúbito lateral, la TC o la ecografía deben realizarse cuando no está claro si una densidad radiográfica representa líquido o Infiltrados parenquimatosos o si el líquido está tabicado o fluye libremente.

  • Los derrames que son crónicos o recidivantes y que causan síntomas pueden tratarse con pleurodesis o drenaje intermitente con un catéter permanente.

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