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Neumotórax

Por Richard W. Light, MD, Professor of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center

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El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar parcial o completo. El neumotórax puede aparecer espontáneamente o como resultado de traumatismos o procedimientos médicos. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y en la radiografía de tórax. La mayoría de los neumotórax requieren la aspiración mediante catéter o tubo de toracostomía.

Etiología

El neumotórax espontáneo primario se presenta en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente, clásicamente en varones jóvenes delgados y altos, en la adolescencia o entre los 20 y los 30 años. Se considera que se debe a la rotura espontánea de bullas o vesículas apicales subpleurales como consecuencia del hábito de fumar o por causas hereditarias. En general se produce en reposo, aunque algunos casos suceden durante actividades que implican distensiones o estiramientos. El neumotórax espontáneo primario también ocurre durante el buceo y en vuelos a grandes alturas debido a los cambios de presión transmitidos en forma desigual en el pulmón.

El neumotórax espontáneo secundario se produce en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. Con mayor frecuencia, es el resultado de la rotura de una ampolla o bulla en pacientes con EPOC grave (volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF1] < 1 L), la infección por Pneumocystis jirovecii relacionada con el HIV, fibrosis quística o cualquier enfermedad parenquimatosa pulmonar subyacente (ver Causas de neumotórax espontáneo secundario). El neumotórax espontáneo secundario es más grave que el neumotórax espontáneo primario debido a que sucede en pacientes cuya enfermedad pulmonar subyacente reduce su reserva pulmonar.

El neumotórax catamenial es una forma rara de neumotórax espontáneo secundario que se produce dentro de las 48 horas del inicio de la menstruación en mujeres premenopáusicas y a veces en mujeres posmenopáusicas que consumen estrógenos. La causa es la endometriosis intratorácica, posiblemente debida a la migración del tejido endometrial peritoneal a través de defectos diafragmáticos o embolización a través de las venas pélvicas.

Causas de neumotórax espontáneo secundario

Tipo

Trastorno

Más frecuente

Pulmonares

Asma

EPOC

Fibrosis quística

Neumonía necrosante

Infección por Pneumocystis jirovecii

Tuberculosis

Menos frecuente

Pulmonares

Fibrosis pulmonar idiopática

Histiocitosis de células de Langerhans

Cáncer de pulmón

Linfangioleiomiomatosis

Sarcoidosis

Colagenopatías

Espondilitis anquilosante

Síndrome de Ehlers-Danlos

Síndrome de Marfan

Polimiositis y dermatomiositis

ER

Esclerosis sistémica

Otros

Sarcoma

Endometriosis torácica

Esclerosis tuberosa

El neumotórax traumático es una complicación común de las lesiones torácicas penetrantes o no penetrantes (ver Neumotórax (traumático)).

El neumotórax iatrogénico se produce por intervenciones médicas, como aspiración con aguja transtorácica, toracocentesis, colocación de catéter venoso central, ventilación mecánica y reanimación cardiopulmonar.

Fisiopatología

La presión intrapleural normalmente es negativa (menor que la presión atmosférica) debido al retroceso hacia adentro del pulmón y hacia afuera de la pared torácica. En el neumotórax, el aire ingresa en el espacio pleural desde el exterior del tórax o desde el pulmón en sí a través de los planos de los tejidos mediastínicos o por perforación pleural directa. Aumenta la presión intrapleural y disminuye el volumen pulmonar.

El neumotórax a tensión o hipertensivo (Ver también Neumotórax (a tensión)) es un neumotórax que causa un aumento progresivo de la presión intrapleural a niveles que se tornan positivos durante todo el ciclo respiratorio y colapsa el pulmón, desplaza el mediastino y disminuye el retorno venoso al corazón. El aire sigue ingresando en el espacio pleural, pero no puede salir. Sin tratamiento adecuado, la disminución del retorno venoso puede causar hipotensión sistémica y paro respiratorio y cardíaco (actividad eléctrica sin pulso) en cuestión de minutos. El neumotórax a tensión se produce con mayor frecuencia en pacientes que reciben ventilación con presión positiva (con ventilación mecánica o sobre todo durante las maniobras de reanimación). En raras ocasiones, es una complicación del neumotórax traumático, cuando una herida en el tórax actúa como válvula unidireccional que atrapa el volumen creciente de aire en el espacio pleural durante la inspiración.

Signos y síntomas

Los neumotórax pequeños son ocasionalmente asintomáticos. Los síntomas del neumotórax incluyen disnea y dolor torácico pleural. La disnea puede ser repentina o gradual al inicio, según la velocidad de desarrollo y el tamaño del neumotórax. El dolor puede simular pericarditis, neumonía, pleuritis, embolia pulmonar, lesiones musculoesqueléticas (cuando están referido al hombro) o un proceso intrabdominal (cuando está referido al abdomen). El dolor también puede simular una isquemia cardíaca, aunque en general el dolor de la isquemia no es pleurítico.

Los hallazgos físicos consisten en ausencia del frémito táctil, hiperresonancia a la percusión y disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado. Si el neumotórax es grande, el lado afectado puede ampliarse con la tráquea visiblemente desplazada hacia el lado opuesto. Con el neumotórax a tensión puede aparecer hipotensión.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

El diagnóstico se sospecha en pacientes estables con disnea o dolor torácico pleurítico y se confirma con la radiografía de tórax en inspiración y en posición de pie. El aire radiotransparente y la ausencia de marcas pulmonares yuxtapuestas entre un lóbulo o pulmón contraído y la pleura parietal son diagnósticos de neumotórax. En los neumotórax grandes, se produce la desviación traqueal y el desplazamiento mediastínico.

El tamaño de un neumotórax se define como el porcentaje del hemitórax que está vacío. Este porcentaje se calcula mediante la resta de 1 menos la relación de los cubos del ancho del pulmón y del hemitórax. Por ejemplo, si el ancho del hemitórax es de 10 cm y el ancho del pulmón es de 5 cm, la relación es 53/103= 0,125. Por lo tanto, el tamaño del neumotórax es de alrededor de 1 menos 0,125 u 87,5%. Si hay adherencias entre el pulmón y la pared torácica, el pulmón no se contrae en forma simétrica, el neumotórax puede aparecer como atípicos o tabicado y el cálculo no es exacto.

Los neumotórax pequeños (p. ej., < 10%) a veces se pasan por alto en la radiografía de tórax. En los pacientes con posible neumotórax, los reparos pulmonares deben ser rastreados hasta el borde de la pleura en la radiografía de tórax. Las situaciones que imitan un neumotórax en la radiografía son ampollas enfisematosas, pliegues cutáneos, sábanas plegadas de la cama del paciente y superposición de las marcas del estómago o del intestino sobre los campos pulmonares.

Perlas y errores

  • La hipotensión súbita en un paciente con ventilación mecánica debe impulsar la consideración de neumotórax a tensión. Si en el paciente también han disminuido los sonidos respiratorios y tiene hiperresonancia a la percusión, debe presumirse neumotórax a tensión e iniciar el tratamiento de inmediato, sin esperar la confirmación en la radiografía de tórax.

Tratamiento

  • Descompresión inmediata con aguja para los neumotórax a tensión

  • Observación y radiografía de seguimiento para los neumotórax espontáneos primarios asintomáticos y pequeños

  • Aspiración con catéter para los neumotórax primarios sintomáticos y grandes

  • Toracostomía con tubo para los neumotórax secundarios y traumáticos

Los pacientes deben recibir terapia con O2 hasta que se disponen de los resultados de la radiografía de tórax, porque el O2 acelera la reabsorción del aire pleural. A continuación, el tratamiento depende del tipo, el tamaño y los efectos del neumotórax. El neumotórax espontáneo primario < 20% y que no causa síntomas respiratorios o cardíacos puede ser controlado sin tratamiento si se las radiografías de tórax de seguimiento hechas alrededor de las 6 y 48 horas no muestran progresión. Los neumotórax espontáneos primarios de mayor tamaño o los sintomáticos deben ser evacuados por aspiración con catéter. El tubo de toracostomía es una alternativa.

La aspiración con catéter se logra mediante la inserción de un catéter de pequeño tamaño (alrededor de 7 a 9 French) IV o tipo pigtail en el tórax a nivel del segundo espacio intercostal en la línea de medioclavicular. El catéter está conectado por medio de una llave de 3 vías a una jeringa. Se extrae aire del espacio pleural a través de la llave de paso en la jeringa y es expulsado en la habitación. El proceso se repite hasta que el pulmón vuelva a expandirse o se eliminen 4 L de aire. Si el pulmón se expande, puede retirarse el catéter o mantenerlo en el lugar conectado a una válvula unidireccional de Heimlich (que permite la deambulación) y no es necesario dejar hospitalizado al paciente. Si el pulmón no se expande, debe colocarse un tubo de tórax y el paciente debe ser hospitalizado. El neumotórax espontáneo primario también puede tratarse en un inicio con un tubo de tórax conectado a un sello de agua con aspiración o sin ella. Los pacientes con neumotórax espontáneo primario también deben recibir asesoramiento para dejar el hábito de fumar.

Los neumotórax secundarios y traumáticos generalmente se tratan con toracostomía (ver Toracostomía con tubo). A los pacientes sintomáticos con neumotórax iatrogénico es mejor tratarlos en un inicio con aspiración.

El neumotórax a tensión es una emergencia médica y debe diagnosticarse clínicamente; no debe perderse tiempo para confirmar el diagnóstico con una radiografía de tórax. Debe ser tratado de inmediato mediante la introducción de una aguja de calibre 14 o 16 con un catéter a través de la pared torácica en el segundo espacio intercostal en la línea de medioclavicular. El ruido de escape de aire de alta presión confirma el diagnóstico. El catéter puede dejarse abierto al aire o conectado a una válvula de Heimlich. La descompresión de urgencia debe ser seguida inmediatamente por una toracostomía con tubo, tras lo cual se retira el catéter.

Complicaciones

Los 3 problemas principales al tratar el neumotórax

  • Fugas de aire

  • Fracaso en la expansión del pulmón

  • Edema pulmonar por reexpansión

Las fugas de aire suelen deberse al defecto primario (es decir, la pérdida continua de aire de los pulmones dentro del espacio pleural) pero también a filtraciones de aire alrededor del sitio de colocación del tubo de tórax, si el sitio no está bien suturado y sellado. Las filtraciones de aire son más comunes en el neumotórax espontáneo secundario que en el primario. La mayoría se resuelve espontáneamente en < 1 semana.

El fracaso de los pulmones para reexpandirse es por lo general secundario a uno de los siguientes:

  • Fuga de aire persistente

  • Obstrucción endobronquial

  • Pulmón atrapado

  • Tubo torácico mal posicionado

Debe considerarse la pleurodesis con sangre (parche hemático), la toracoscopia o la toracotomía si la filtración de aire o la expansión incompleta del pulmón persiste más allá de 1 semana.

El edema pulmonar por reexpansión se produce cuando el pulmón se expande rápidamente, como sucede cuando un tubo de tórax se conecta a la presión negativa después de que el pulmón ha estado colapsado durante > 2 días. El tratamiento es sintomático, con O2, diuréticos y medidas sintomáticas cardiopulmonares según sea necesario.

Prevención

La tasa de recidivas se aproxima al 50% en el transcurso de los 3 años siguientes de un neumotórax espontáneo inicial. El mejor procedimiento preventivo es la cirugía torácica asistida por video (CTAV), en el que se colocan grapas en las bullas y se realiza la pleurodesis con abrasión pleural, pleurectomía parietal o insuflación de talco; en algunos centros médicos, todavía se utiliza la toracotomía. Estos procedimientos se recomiendan cuando la aspiración con catéter fracasa en resolver el neumotórax espontáneo, éste recidiva o los pacientes tienen neumotórax espontáneo secundario. La recidiva después de estos procedimientos es < 5%. Si la toracoscopia no puede realizarse o está contraindicada, puede realizarse la pleurodesis química a través de un tubo de tórax (ver Derrame pleural : Derrame pleural maligno); este procedimiento, aunque mucho menos invasivo, reduce la tasa de recidivas a sólo el 25%.

Conceptos clave

  • El neumotórax espontáneo primario se presenta en pacientes sin enfermedad pulmonar subyacente, clásicamente en varones jóvenes delgados y altos, en la adolescencia o entre los 20 y los 30 años.

  • El neumotórax espontáneo secundario se produce en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente; con mayor frecuencia resulta de la rotura de una vesícula enfisematosa pulmonar o una bulla en pacientes con EPOC grave.

  • El diagnóstico se hace con radiografía de tórax en posición erguida, excepto para el neumotórax a tensión, que se diagnostica clínicamente tan pronto como se sospeche.

  • El neumotórax espontáneo primario que es < 20% y que no causa síntomas respiratorios o cardíacos puede ser observado con seguridad sin tratamiento si las radiografías de tórax de seguimiento hechas a las 6 y 48 horas aproximadamente no muestran progresión.

  • Los neumotórax espontáneos primarios de mayor tamaño o los sintomáticos deben ser evacuados por aspiración con catéter o con tubo de toracostomía.

  • Los neumotórax secundarios y traumáticos son generalmente tratados con tubo de toracostomía.

  • La cirugía torácica vídeoasistida y otros procedimientos pueden ayudar a prevenir las recurrencias de neumotórax espontáneo, que de otro modo se producen en el 50% de los pacientes dentro de los 3 años.

Recursos en este artículo