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Diabetes insípida nefrogénica

Por James I. McMillan, MD, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology Section, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

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para pacientes

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La diabetes insípida nefrogénica (DIN) es una incapacidad para concentrar la orina debida a una alteración de la respuesta de los túbulos renales a la ADH (vasopresina), lo que conduce a la excreción de grandes cantidades de orina diluida. Puede heredarse o aparecer en forma secundaria a enfermedades que alteren la capacidad de concentración del riñón. Los signos y síntomas incluyen poliuria y aquellos relacionados con la deshidratación y la hipernatremia. El diagnóstico se basa en la medición de los cambios de osmolalidad de la orina después de la deprivación de agua y de la administración de ADH exógena. El tratamiento consiste en una ingesta adecuada de agua, diuréticos tiazídicos, AINE y una dieta pobre en sales y en proteínas.

La DIN se caracteriza por la incapacidad para concentrar la orina en respuesta a la ADH. La diabetes insípida central se debe a la falta de ADH. Ambos tipos de diabetes insípida pueden ser completos o parciales.

Etiología

La DIN puede ser

  • Heredada

  • Adquirida

DIN heredada

El trastorno heredado más común es un rasgo ligado al cromosoma X que afecta al gen del receptor 2 de argininavasopresina (AVP). En casos raros, la DIN está causada por una mutación autosómica recesiva o autosómica dominante que afecta al gen de acuaporina-2, y puede afectar tanto a varones como a mujeres. Excepto en la forma autosómica dominante, los pacientes homocigotas no responden a la ADH en ninguna medida. Los heterocigotas tienen respuestas a la ADH normales o levemente afectadas. En raras ocasiones, las mujeres heterocigotas tienen algunas anomalías de laboratorio, aunque no presenten síntomas.

DIN adquirida

La DIN adquirida puede aparecer cuando una enfermedad (que puede ser hereditaria o no) o un fármaco alteran la médula o los nefrones distales y afectan la capacidad de concentrar la orina, lo que hace que el riñón parezca insensible a la ADH. Estas enfermedades incluyen:

  • Enfermedad renal poliquística autosómica dominante

  • Nefronoptisis y complejo de enfermedad renal quística medular

  • Nefropatía por anemia falciforme

  • Liberación de fibrosis periureteral obstructiva

  • Riñón medular en esponja

  • Pielonefritis

  • Hipercalcemia

  • Amiloidosis

  • Síndrome de Sjögren

  • Síndrome de Bardet-Biedl

  • Ciertos cánceres (como mieloma o sarcoma)

  • Muchos fármacos, en especial litio, pero también otros (p. ej., demeclociclina, anfotericina B, dexametasona, dopamina, ifosfamida, ofloxacina, orlistat)

  • Posiblemente, nefropatía hipopotasémica crónica

La DIN adquirida también puede ser idiopática. Una forma leve de DIN adquirida puede aparecer en cualquier paciente anciano o enfermo, o con insuficiencia renal aguda o crónica.

Además, ciertos síndromes clínicos pueden asemejarse a la DIN:

  • La placenta puede secretar vasopresinasa durante la segunda mitad del embarazo (un síndrome llamado diabetes insípida gestacional).

  • Después de una cirugía de la hipófisis, algunos pacientes secretan un precursor ineficaz de la ADH en lugar de la hormona.

Signos y síntomas

La generación de grandes cantidades de orina diluida (entre 3 y 20 L por día) es el signo más característico. En general, los pacientes tienen una buena respuesta a la sed, y el Na sérico se mantiene cercano al valor normal. Sin embargo, los pacientes que no tienen un buen acceso al agua o que no pueden expresar que tienen sed (infantes, pacientes ancianos con demencia) típicamente desarrollan hipernatremia por la deshidratación extrema. La hipernatremia puede causar síntomas neurológicos, como excitabilidad neuromotora, confusión, convulsiones o coma.

Los infantes con DIN heredada pueden presentar daño cerebral con incapacidad intelectual permanente si el tratamiento no se inicia rápidamente. Incluso con tratamiento, el crecimiento físico suele estar retrasado en los niños afectados, supuestamente debido a la frecuente deshidratación. Todas las complicaciones de la DIN, excepto la dilatación ureteral, se pueden prevenir con la ingesta adecuada de agua.

Diagnóstico

  • Volumen y osmolalidad de la orina de 24 horas

  • Electrolitos séricos

  • Prueba de deprivación de agua

Se sospecha una DIN en cualquier paciente con poliuria (Ver también Poliuria). En los bebés, la madre puede notar la poliuria; de lo contrario, la primera manifestación puede ser la deshidratación. Las pruebas iniciales son la determinación del volumen y la osmolalidad de una muestra de orina recolectada durante 24 horas (sin restricción de líquidos) y los electrolitos séricos.

Los pacientes con DIN excretan > 50 mL/kg de orina por día (poliuria). Si la osmolalidad de la orina es < 300 mOsm/kg (diuresis acuosa), es probable que se trate de diabetes insípida central o nefrogénica. En la DIN, la osmolalidad típica de la orina es < 200 mOsm/kg a pesar de los signos clínicos de hipovolemia (normalmente, la osmolalidad de la orina es alta en pacientes con hipovolemia). Si la osmolalidad es > 300 mOsm/kg, es más probable una diuresis por solutos. Deben excluirse la glucosuria y otras causas de diuresis por solutos.

El Na sérico está levemente aumentado (124 a 145 mEq/L) en pacientes con ingesta adecuada de agua libre, pero puede estar muy aumentado en aquellos que no tienen un acceso adecuado al agua.

El diagnóstico se confirma con una prueba de deprivación de agua (ver Diabetes insípida central : Diagnóstico), que evalúa la máxima capacidad de concentración de la orina y la respuesta a la ADH exógena. Después de 3 a 6 hs de privación de agua (midiendo el volumen y la osmolalidad de la orina cada hora y la osmolalidad del suero cada 2 horas), la osmolalidad máxima de la orina en pacientes con DIN es anormalmente baja (< 300 mOsm/kg). La DIN puede distinguirse de la diabetes insípida central (falta de ADH) mediante la administración de ADH exógena (5 unidades de vasopresina acuosa SC, o 10 mcg intranasales de desmopresina) y la determinación de la osmolalidad de la orina. En pacientes con diabetes insípida central (ver Diabetes insípida central), la osmolalidad de la orina aumenta un 50 a 100% en las 2 horas posteriores a la administración de ADH exógena (15 a 45% en la diabetes insípida central parcial). Los pacientes con DIN generalmente tienen sólo un aumento mínimo de la osmolalidad urinaria (< 50 mOsm/kg; hasta un 45% en la DIN parcial).

Tratamiento

  • Ingesta adecuada de agua libre

  • Restricción de sal y proteínas en la dieta

  • Corrección de la causa

  • A veces, un diurético tiazídico, un AINE o amilorida

El tratamiento consiste en asegurar una adecuada ingesta de agua libre, seguir una dieta con restricción de sal y proteínas y corregir la causa o interrumpir la exposición a cualquier posible nefrotoxina. Las secuelas graves son raras si los pacientes pueden beber a voluntad.

Si los síntomas persisten a pesar de estas medidas, pueden administrarse medicamentos para reducir la producción de orina. Los diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, 25 mg orales 1 o 2 veces al día) pueden, paradójicamente, reducir la eliminación de orina, ya que reducen la llegada de agua a los sitios sensibles a la ADH en los túbulos colectores. Los AINE (como indometacina) o la amilorida también pueden ayudar.

Conceptos clave

  • Los pacientes con DIN son incapaces de concentrar la orina debido a la alteración de la respuesta del túbulo renal a la ADH

  • Suelen excretar grandes volúmenes de orina diluida, tienen sed, y sus concentraciones de Na sérico son casi normales.

  • Minimizar las secuelas neurológicas prevenibles mediante la sospecha de DIN heredada en infantes con poliuria o con miembros de la familia afectados.

  • Medir el volumen y la osmolalidad de la orina de 24 horas y los electrolitos séricos.

  • Confirmar el diagnóstico con una prueba de privación de agua.

  • Asegurar la ingesta adecuada de agua, restringir la sal y las proteínas en la dieta, y administrar un diurético tiazídico o amilorida según sea necesario.