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Carcinoma renal

(Adenocarcinoma renal)

Por Viraj A. Master, MD, PhD, Associate Professor, Department of Urology, Winship Cancer Institute, Emory University

Información:
para pacientes

El carcinoma renal es el cáncer más común de este órgano. Los síntomas pueden incluir hematuria, dolor lumbar, una masa palpable y fiebre de origen desconocido. Sin embargo, los síntomas a menudo están ausentes, por lo que el diagnóstico se sospecha a partir de hallazgos incidentales. El diagnóstico se confirma por TC o RM y, en ocasiones, con una biopsia. El tratamiento se realiza con cirugía para la enfermedad temprana, y terapia dirigida, un protocolo experimental o terapia paliativa para la enfermedad avanzada.

El carcinoma renal, un adenocarcinoma, representa el 90 a 95% de los tumores malignos renales primarios. Los tumores renales primarios menos frecuentes son el carcinoma de células transicionales, el tumor de Wilms (más común en niños, ver Tumor de Wilms) y el sarcoma.

En los Estados Unidos se registran cada año unos 65.000 casos nuevos de carcinoma renal y tumores pelvianos, y 13.000 muertes por esta causa. El carcinoma renal se produce con una frecuencia un poco mayor en varones (la relación de incidencias en varones y mujeres es de 3:2). Las personas afectadas suelen tener entre 50 y 70 años. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

  • Tabaquismo, que duplica el riesgo (en un 20 a 30% de los pacientes)

  • Obesidad

  • Consumo excesivo de fenacetina

  • Enfermedad quística renal adquirida en pacientes dializados

  • Exposición a ciertas tinturas radiopacas, asbestos, cadmio y productos usados en la curtiembre y derivados del petróleo

  • Algunos síndromes familiares, en especial la enfermedad de von Hippel–Lindau

El carcinoma renal puede desencadenar la formación de trombos en la vena renal que, en ocasiones, se propagan a la vena cava. La invasión tumoral de la pared de la vena es infrecuente. El carcinoma renal produce metástasis más frecuentemente en los ganglios linfáticos, los pulmones, las glándulas suprarrenales, el hígado el cerebro y el hueso.

Signos y síntomas

En general, los síntomas no aparecen hasta etapas avanzadas, cuando el tumor puede tener ya un tamaño grande y metástasis. La hematuria visible o microscópica es la manifestación más común, seguida por dolor lumbar, fiebre de origen desconocido y una masa palpable. A veces, se produce hipertensión por la isquemia segmentaria o la compresión del pedículo. En el 20% de los pacientes aparecen síndromes paraneoplásicos. Puede haber policitemia debida al aumento de la actividad de eritropoyetina. Sin embargo, también puede producirse anemia. La hipercalcemia es común y puede requerir tratamiento (ver Hipercalcemia : Tratamiento). Es posible el desarrollo de trombocitosis, caquexia o amiloidosis secundaria.

Diagnóstico

  • TC con contraste o RM

Muy a menudo se detecta accidentalmente una masa renal durante un estudio por la imagen del abdomen (TC, ecografía) realizado por otros motivos. De no ser así, el diagnóstico está sugerido por los hallazgos clínicos y se confirma mediante TC abdominal antes y después de la inyección de un agente de radiocontraste, o por RM. Una masa renal que se destaca con el agente de contraste es un indicio fuerte de carcinoma renal. La TC y la RM también aportan información sobre la extensión local y el compromiso ganglionar y venoso. La RM brinda más información sobre la extensión en la vena renal y la vena cava, y ha reemplazado a la cavografía de la cava inferior. La ecografía y la UIV pueden mostrar una masa, pero brindan menos información sobre sus características y la extensión de la enfermedad que la TC o la RM. A menudo, las masas malignas pueden diferenciarse de las no malignas radiográficamente, pero a veces se necesita la cirugía para confirmar. La biopsia con aguja no tiene la suficiente sensibilidad cuando los hallazgos son poco claros; se la recomienda sólo cuando hay un patrón infiltrativo en lugar de una masa discreta, cuando la masa renal puede ser una metástasis de otro cáncer ya conocido, o a veces para confirmar un diagnóstico antes de la quimioterapia para las metástasis.

La TC tridimensional, la angiografía por TC o la angiografía por resonancia magnética se usan antes de la cirugía, en especial antes de una cirugía con conservación de nefronas, para definir la naturaleza del carcinoma, determinar más exactamente el número de arterias renales presentes y delinear el patrón vascular. Estas técnicas por la imagen han reemplazado a la aortografía y la angiografía selectiva de la arteria renal.

Son esenciales una radiografía de tórax y pruebas de la función hepática. Si la radiografía es anormal, se realiza una TC del tórax. Si la fosfatasa alcalina está elevada es necesaria una gammagrafía ósea. Se determinan las concentraciones de electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y calcio. El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina no están afectados a menos que ambos riñones estén enfermos.

Estadificación

La información obtenida en la evaluación hace posible la estadificación preliminar. El sistema TNM (tumor, ganglio, metástasis) se ha refinado recientemente para ser más preciso ( Estadificación del carcinoma de células renales de AJCC/TNM* y Definiciones TMN para el carcinoma renal). En el momento del diagnóstico, el carcinoma renal está localizado en el 45% de los casos, es localmente invasor en el 33% y se ha diseminado a órganos distantes en el 25%.

Estadificación del carcinoma de células renales de AJCC/TNM*

Estadio

Tumor

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

Metástasis a distancia

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T1 o T2

N1

M0

T3

N0 o N1

M0

IV

T4

Cualquier N

M0

Cualquier T

Cualquier N

M1

*Para las definiciones de AJCC/TNM, ver Definiciones TMN para el carcinoma renal.

AJCC = American Joint Commission on Cancer; TNM = tumor, ganglio, metástasis.

Adaptado de Edge SB, Byrd DR, Compton CC, y cols.: AJCC Cancer Staging Manual, 7.a edición. Nueva York, Springer, 2010.

Definiciones TMN para el carcinoma renal

Característica

Definición

Tumor primario

T1

≤ 7 cm de diámetro máximo

Limitado al riñón

T1a

≤ 4 cm de diámetro máximo

T1b

> 4 cm pero ≤ 7 cm de diámetro máximo

T2

≥ 7 cm de diámetro máximo

Limitado al riñón

T2a

> 7 cm pero ≤ 10 cm de diámetro máximo

T2b

> 10 cm de diámetro máximo

T3

Se extiende a las venas principales o invade los tejidos perirrenales, pero no más allá de la fascia de Gerota, o dentro de la glándula suprarrenal

T3a

Se extiende a las venas renales o en sus ramificaciones segmentarias, o invade el tejido graso perirrenal o del seno renal, pero no más allá de la fascia de Gerota

T3b

Se extiende macroscópicamente a la vena cava por debajo del diafragma

T3c

Se extiende macroscópicamente a la vena cava por encima del diafragma, o invade la pared de la vena cava

T4

Invade más allá de la fascia de Gerota, incluyendo la extensión contigua hacia la glándula suprarrenal homolateral (la extensión no contigua a una glándula suprarrenal se considera una metástasis)

Metástasis en ganglios linfáticos regionales

NX

No valorable

N0

Ausente

N1

Presente

Metástasis a distancia

M0

Ausente

M1

Presente

AJCC =American Joint Commission on Cancer; TMN = tumor, ganglio, metástasis.

Datos de Edge SB, Byrd DR, Compton CC y cols.: AJCC Cancer Staging Manual, 7.a edición. Nueva York, Springer, 2010.

Pronóstico

Las tasas de supervivencia a 5 años varían desde aproximadamente 81% para el grupo I (T1 N0 M0) de la estadificación de la American Joint Comission on Cancer ( AJCC) hasta el 8% para el grupo IV (T4 o M1). El pronóstico es malo para los pacientes con carcinoma renal recidivado o metastásico porque los tratamientos suelen ser ineficaces para la curación, aunque pueden ser útiles como paliativos.

Tratamiento

  • Para el carcinoma temprano, tratamiento quirúrgico

  • Para el carcinoma avanzado, terapias paliativas o protocolos experimentales

Tratamientos curativos

La nefrectomía radical (remoción del riñón, la glándula suprarrenal, la grasa perirrenal y las fascia de Gerota) es el tratamiento estandarizado para el carcinoma renal localizado y brinda probabilidades razonables de curación. Los resultados obtenidos con procedimientos abiertos o laparoscópicos son comparables; la recuperación es más fácil con los laparoscópicos. La cirugía con conservación de nefronas (nefrectomía parcial) es posible y adecuada para muchos pacientes, incluso para aquellos con un riñón contralateral normal si el tumor mide < 4 a 7 cm. La destrucción no quirúrgica de los tumores renales mediante congelamiento (criocirugía) o energía térmica (ablación por radiofrecuencia) no se recomienda actualmente como tratamiento primario. Se realizan en pacientes cuidadosamente seleccionados, pero aún no se dispone de datos sobre su eficacia a largo plazo y sus indicaciones.

Para los tumores que comprometen la vena renal y la vena cava, la cirugía puede ser curativa si no hay metástasis ganglionares o a distancia.

Si ambos riñones están afectados, la nefrectomía parcial de uno o ambos órganos es preferible a la nefrectomía radical bilateral, si es técnicamente posible.

La radioterapia ya no se combina con la nefrectomía.

Tratamientos paliativos

Los tratamientos paliativos pueden incluir la nefrectomía, la embolización del tumor,y, posiblemente, la radioterapia externa. La resección de las metástasis puede ser un tratamiento paliativo y, si las metástasis son limitadas en número, prolonga la vida de algunos pacientes, en especial de aquellos con un intervalo prolongado entre el tratamiento inicial (nefrectomía) y el desarrollo de la metástasis. Aunque el carcinoma renal metastásico tradicionalmente se caracteriza por ser resistente a las radiaciones, la radioterapia puede ser paliativa cuando la metástasis está en los huesos.

En algunos pacientes, la terapia con fármacos reduce el tamaño del tumor y prolonga la supervivencia. Aproximadamente el 10 a 20% de los pacientes mejora con interferón alfa-2b o IL-2, aunque la respuesta se mantiene a largo plazo en < 5%. Siete terapias dirigidas han mostrado ser eficaces en los tumores avanzados: el sunitinib, el sorafenib, el axitinib, el bevacizumab y el pazopanib (inhibidores de la tirosina cinasa) y el temsirolimús y el everolimús, que inhiben el blanco de la rapamicina (mTOR) de los mamíferos. Otros tratamientos son experimentales. Estos incluyen el trasplante de células madre, otras interleucinas, terapia antiangiogénesis (p. ej., talidomida) y terapia con vacunas. Los fármacos quimioterapéuticos tradicionales, solos o combinados, y las progestinas son ineficaces. La nefrectomía citorreductora antes de la terapia sistémica, o como procedimiento quirúrgico tardío para extirpar el tumor primario después de la respuesta de las metástasis al tratamiento, se realiza por lo común en pacientes lo suficientemente saludables como para tolerarlo.

Un mayor conocimiento de los subtipos genéticos del carcinoma renal está dando lugar a la evolución de las recomendaciones de manejo, que son más específicas.

Conceptos clave

  • El carcinoma renal, un adenocarcinoma, representa el 90 a 95% de los tumores malignos renales primarios.

  • Los síntomas (el más común, hematuria macroscópica o microscópica) generalmente no se desarrollan hasta que el tumor es grande o metastásico, por lo que es frecuente el descubrimiento incidental.

  • Diagnosticar el carcinoma renal por RM o TC con contraste, y hacer una radiografía de tórax y pruebas de la función hepática.

  • Tratar el carcinoma más localizado mediante nefrectomía radical.

  • Tratar los casos avanzados con cirugía paliativa, radioterapia, terapias con fármacos dirigidos, interferón alfa-2b o IL-2, o una combinación de ellos.

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