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La ginecomastia es la hipertrofia del tejido glandular mamario en los varones. Debe diferenciarse de la seudoginecomastia, que es el aumento de la grasa mamaria, pero sin incremento del tejido glandular.
Fisiopatología de la ginecomastia
Durante la infancia y la pubertad, es normal el aumento de tamaño de las mamas en el varón (ginecomastia fisiológica). Este aumento de tamaño suele ser transitorio, bilateral, de superficie suave, firme y con distribución simétrica alrededor de la aréola; las mamas pueden presentar dolor a la palpación. La ginecomastia fisiológica que aparece en la pubertad suele resolverse en 6 meses a 2 años. Pueden ocurrir cambios similares durante el envejecimiento, que pueden ser unilaterales o bilaterales. El aumento de tamaño se debe en gran medida a la proliferación del estroma pero no de los conductos mamarios. En general, el mecanismo es la disminución del efecto de los andrógenos o el aumento en el efecto de los estrógenos (p. ej., disminución de la producción de andrógenos, aumento en la producción de estrógenos, bloqueo de los andrógenos, desplazamiento del estrógeno de la globulina de unión de las hormonas sexuales, defectos del receptor androgénico).
Perlas y errores
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Si la evaluación del paciente no revela ninguna causa para la ginecomastia, ésta se considera idiopática. La causa puede no encontrarse debido a que la ginecomastia es fisiológica o porque ya no hay evidencias del hecho que la precipitó.
Etiología de la ginecomastia
En infantes y niños, la causa más común es
Ginecomastia fisiológica
En varones adultos, las causas más comunes son (véase tabla Algunas causas de ginecomastia)
Ginecomastia puberal persistente
Ginecomastia idiopática
Fármacos (especialmente espironolactona, esteroides anabólicos y antiandrógenos—véase tabla Fármacos y sustancias que pueden causar ginecomastia)
El cáncer mamario, que es infrecuente en los varones, puede causar anomalías mamarias unilaterales, pero rara vez se confunde con una ginecomastia.
Evaluación de la ginecomastia
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe ayudar a aclarar la duración del aumento de las mamas, si las características sexuales secundarias están desarrolladas completamente, la relación entre la aparición de ginecomastia y la pubertad, y la presencia de cualquier síntoma genital (p. ej., disminución de la libido, disfunción eréctil) o mamario (dolor, secreciones del pezón).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas, como
Pérdida de peso y fatiga (cirrosis, desnutrición, enfermedad renal crónica, hipertiroidismo)
Anomalia de coloración de la piel (enfermedad renal crónica, cirrosis)
Pérdida de cabello e infecciones frecuentes (desnutrición)
Fracturas por fragilidad (desnutrición, hipogonadismo)
Cambios del estado de ánimo y cognitivos (hipogonadismo)
Temblor, intolerancia al calor y diarrea (hipertiroidismo)
Antecedentes personales: se deben identificar los trastornos que pueden causar ginecomastia e incluir los antecedentes de todos los medicamentos prescriptos y de venta libre.
Examen físico
Se realiza un examen completo, que debe incluir la evaluación de los signos vitales, la piel y la apariencia general. En el cuello se examina la presencia de bocio. En el abdomen se buscan ascitis, distensiones y masas. Debe evaluarse el desarrollo de las características sexuales secundarias (p. ej., el pene, el vello pubiano y el vello axilar). En los testículos se buscan tumores o atrofia.
Las mamas se examinan con el paciente en decúbito, con las manos detrás de la cabeza. El médico debe colocar el pulgar y el dedo índice en lados opuestos del pezón, y acercarlos hasta juntarlos. Debe notarse cualquier secreción del pezón. Se deben buscar nódulos y, que se caracterizan según su ubicación, consistencia, fijación a los tejidos subyacentes y cambios en la piel. La diferenciación entre los tumores verdaderos y la acumulación de tejido graso se realiza mediante mamografía o ecografía. En las axilas se debe examinar el compromiso de los ganglios linfáticos en aquellos pacientes que presentan nódulos.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Tumefacción de la mama localizada o excéntrica, en especial con secreciones en el pezón, fijación a la piel o consistencia dura
Síntomas o signos de hipogonadismo (p. ej., pubertad tardía, atrofia testicular, disminución de la libido, disfunción eréctil, disminución de la proporción de la masa corporal magra, pérdida de las habilidades visuoespaciales)
Síntomas o signos de hipertiroidismo (p. ej., temblores, taquicardia, sudoración, intolerancia al calor, pérdida de peso)
Masa testicular
Aparición reciente de ginecomastia con dolor o sensibilidad a la palpación en un adulto
Interpretación de los hallazgos
En la seudoginecomastia, el médico no siente ninguna resistencia al acercar el pulgar y el dedo índice hasta que se juntan en el pezón. Por el contrario, en la ginecomastia queda un anillo de tejido > 0,5 cm rodeando al pezón simétricamente, con consistencia similar a la del pezón. El cáncer de mama queda sugerido por la tumefacción acompañada por cualquiera de las siguientes características:
Ubicación excéntrica unilateral
Consistencia firme o dura
Fijación a la piel o la fascia
Secreción del pezón
Hoyuelos en la piel
Retracción del pezón
Compromiso de los ganglios linfáticos axilares
La ginecomastia en un adulto, cuando tiene aparición abrupta y causa dolor, suele estar ocasionada por una anomalía hormonal (p. ej., tumor, hipogonadismo) o por fármacos. Otros hallazgos en el examen pueden ser útiles (véase Interpretación de algunos hallazgos en la ginecomastia).
Estudios complementarios
Si se sospecha como posible diagnóstico el cáncer de mama, debe realizarse una mamografía. Si se sospecha otro trastorno, se realizan las pruebas adecuadas (véase tabla Algunas causas de ginecomastia). A menudo no es necesario llevar a cabo muchas pruebas, en especial en los pacientes que presentan ginecomastia crónica y que se detecta solo durante el examen físico. Como el hipogonadismo es relativamente común con el envejecimiento, algunos especialistas recomiendan determinar las concentraciones séricas de testosterona en los hombres de edad avanzada, especialmente si hay otros signos que indiquen hipogonadismo. Sin embargo, en adultos con aparición reciente de ginecomastia con dolor sin una causa evidente patológica o medicamentosa, se recomiendan las determinaciones de las concentraciones séricas de hormona luteinizante (LH), hormona foliculoestimulante (FSH), testosterona, estradiol y gonadotrofina coriónica humana (hCG). Los pacientes con ginecomastia fisiológica o idiopática se evalúan nuevamente después de 6 meses.
Tratamiento de la ginecomastia
En la mayoría de los casos no se requiere ningún tratamiento específico, porque la ginecomastia suele remitir espontáneamente o desaparecer después de que se interrumpe la administración del fármaco que la causa (con la excepción quizás de los esteroides anabólicos) o se trata la patología de base. Algunos médicos administran 10 mg de tamoxifeno por vía oral, 2 veces al día, si el dolor o la sensibilidad son muy molestos en adultos o adolescentes, pero este tratamiento no siempre es eficaz. El tamoxifeno también puede ayudar a prevenir la ginecomastia en varones tratados con antiandrógenos en altas dosis (p. ej., bicalutamida) por un cáncer prostático; la terapia con radiaciones de la mama es una alternativa. La resolución de la ginecomastia con tratamiento médico es poco probable después de 12 meses (es decir, etapa fibrótica tardía). Por lo tanto, si han transcurrido 12 meses y la apariencia estética es inaceptable, puede realizarse la extirpación quirúrgica del tejido excesivo (p. ej., lipectomía aspirativa sola o con cirugía estética).
Conceptos clave
La ginecomastia debe diferenciarse del aumento del tejido graso de la mama.
La ginecomastia a menudo es fisiológica o idiopática.
Varios fármacos pueden producir ginecomastia.
Los pacientes deben ser evaluados para detectar trastornos genitales o sistémicos sospechados en el examen clínico.
