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Prostatitis

Por Gerald L. Andriole, MD, Royce Distinguished Professor and Chief of Urologic Surgery, Barnes-Jewish Hospital, Washington University School of Medicine

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La prostatitis es un grupo dispar de trastornos que se manifiestan con una combinación de síntomas urinarios principalmente irritativos u obstructivos y dolor perineal. Algunos casos se deben a una infección bacteriana de la próstata y otros, más frecuentes, a una combinación poco comprendida de factores inflamatorios no infecciosos o espasmo de los músculos del diafragma urogenital. El diagnóstico es clínico, junto con la observación microscópica y el cultivo de muestras de orina obtenidas antes y después de un masaje prostático. El tratamiento se realiza con antibióticos si la causa es bacteriana. Las causas no bacterianas se tratan con baños de asiento tibios, relajantes musculares y fármacos antiinflamatorios o ansiolíticos.

Etiología

La prostatitis puede ser bacteriana o, más frecuentemente, no bacteriana. Sin embargo, la diferenciación entre ambos casos puede ser difícil, en especial en la prostatitis crónica.

La prostatitis bacteriana puede ser aguda o crónica y suele estar causada por los patógenos urinarios típicos (p. ej., Klebsiella, Proteus, Escherichia coli) y posiblemente por Chlamydia. Se desconoce cómo estos patógenos entran en la próstata y la infectan. Las infecciones crónicas pueden estar causadas por bacterias atrapadas que los antibióticos no han erradicado.

La prostatitis no bacteriana puede ser inflamatoria o no inflamatoria. Su mecanismo se desconoce, pero puede involucrar la relajación incompleta del esfínter urinario y una micción disinérgica. La presión urinaria elevada resultante puede causar reflujo de orina hacia la próstata (lo que desencadena una respuesta inflamatoria) o un aumento de la actividad autonómica de la pelvis que produce dolor crónico sin inflamación (ver Dolor crónico).

Clasificación

La prostatitis se clasifica en 4 categorías (véase Sistema de clasificación de consenso del NIH para la prostatitis). Estas categorías se diferencian por las manifestaciones clínicas y por la presencia o ausencia de signos de infección e inflamación en 2 muestras de orina. La primera muestra corresponde al chorro medio de la micción. Luego se realiza un masaje prostático digital, y el paciente orina inmediatamente; los primeros 10 mL de orina constituyen la segunda muestra. La infección se define como el crecimiento bacteriano en el urocultivo; la inflamación se define como la presencia de leucocitos en la orina. Se desaconseja el uso del término prostatodinia para la prostatitis sin inflamación.

Sistema de clasificación de consenso del NIH para la prostatitis

Número

Categoría

Características

Hallazgos en la orina

Antes del masaje

Después del masaje

I

Prostatitis bacteriana aguda

Síntomas agudos de infección urinaria

Leucocitos

+/

+

Bacterias

+/

+

II

Prostatitis bacteriana crónica

Infecciones urinarias recurrentes por el mismo microorganismo

Leucocitos

+/

+

Bacterias

+/

+

III

Prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico

Principalmente síntomas de dolor, dificultad para orinar y disfunción sexual

IIIa

Inflamatoria

Leucocitos

+

Bacterias

IIIb

No inflamatoria*

Leucocitos

Bacterias

IV

Prostatitis inflamatoria asintomática

Se descubre en forma accidental en una evaluación urológica por otro cuadro (p. ej., en una biopsia prostática, en un análisis de líquido seminal)

Leucocitos

+

Bacterias

*Antes denominada prostatodinia.

+/= posiblemente presente; += presente; = ausente.

Datos de Krieger JN, Nyberg L, Nickel JC: NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 282:236–237, 1999.

Síntomas y signos

Los síntomas varían en las distintas categorías, pero típicamente involucran algún grado de irritación u obstrucción urinaria y dolor. La irritación se manifiesta con polaquiuria y tenesmo, obstrucción, sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga, necesidad de orinar nuevamente poco después de haberlo hecho o nocturia. El dolor típico se presenta en el periné, pero puede percibirse en el extremo del pene, la zona lumbar o los testículos. Algunos pacientes informan sentir dolor durante la eyaculación.

La prostatitis bacteriana aguda a menudo causa síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, malestar y mialgias. La próstata está extremadamente sensible al dolor y edematosa en forma focal o difusa, pastosa, indurada, o una combinación. Puede producirse un síndrome de sepsis generalizada, caracterizado por taquicardia, taquipnea y, a veces, hipotensión.

La prostatitis bacteriana crónica se manifiesta con episodios recurrentes de infección con o sin resolución completa entre los brotes. Los signos y síntomas tienden a ser más leves que en la prostatitis aguda.

La prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico típicamente se manifiesta con dolor como síntoma principal, a menudo incluyendo dolor durante la eyaculación. La incomodidad puede ser muy importante, y a menudo interfiere con la calidad de vida del paciente. Pueden presentarse síntomas de irritación u obstrucción urinaria. En el examen, la próstata puede ser dolorosa, pero en general no se la nota pastosa ni edematosa. Clínicamente, los tipos inflamatorio y no inflamatorio de la prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico son similares.

La prostatitis inflamatoria asintomática no produce síntomas y se descubre de manera accidental durante la evaluación del paciente por otras enfermedades prostáticas, cuando se presentan leucocitos en la orina.

Diagnóstico

  • Análisis de orina

  • Masaje prostático, excepto posiblemente en la prostatitis bacteriana aguda

El diagnóstico la prostatitis de tipo I, II o III se sospecha por la clínica. Síntomas similares pueden estar causados por una uretritis, un absceso perirrectal o una infección urinaria. El examen es útil para el diagnóstico sólo en la prostatitis bacteriana aguda.

Los pacientes febriles con signos y síntomas típicos de prostatitis bacteriana aguda en general tienen leucocitos y bacterias en la muestra de orina inicial. El masaje prostático para la obtención de una muestra de orina posterior se considera innecesario y posiblemente peligroso en estos pacientes (aunque este riesgo aún no ha sido confirmado) ya que puede inducirse una bacteriemia. Por el mismo motivo, el examen rectal debe realizase suavemente. Deben obtenerse muestras para hemocultivo en los pacientes con fiebre y debilidad marcada, confusión, desorientación, hipotensión o extremidades frías. Para los pacientes afebriles, las muestras de orina obtenidas antes y después del masaje son adecuadas para el diagnóstico.

Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda o crónica que no mejoran con los antibióticos pueden requerir una ecografía transrectal y, a veces, una cistoscopia para descartar un absceso prostático o la destrucción e inflamación de las vesículas seminales.

Para los pacientes con cuadros de tipo II, III y IV (prostatitis no aguda), los estudios adicionales que pueden tenerse en cuenta son la cistoscopia y la citología urinaria (si además se presenta hematuria), y las determinaciones urodinámicas (si se sospechan anomalías neurológicas o falta de sinergia entre detrusor y esfínter).

Tratamiento

  • El tratamiento varía significativamente con la etiología

Prostatitis bacteriana aguda

Los pacientes no tóxicos pueden tratarse en forma ambulatoria con antibióticos, reposo en la cama, analgésicos, fármacos para ablandar las heces e hidratación. Por lo general, es eficaz la terapia con una fluoroquinolona (p. ej., 500 mg orales de ciprofloxacina 2 veces al día, o 300 mg orales de ofloxacina 2 veces al día), y puede administrarse hasta que se conozcan los resultados de los cultivos y las pruebas de sensibilidad. Si la respuesta clínica es satisfactoria, el tratamiento se continúa durante unos 30 días para prevenir la prostatitis bacteriana crónica.

Si se sospecha una sepsis, el paciente es ingresado en el hospital y se le administran antibióticos de amplio espectro por vía IV (p. ej., ampicilina más gentamicina). Los antibióticos comienzan a administrarse después de obtenidas las muestras adecuadas para los cultivos, y se continúan hasta conocer la sensibilidad de la bacteria. Si la respuesta clínica es adecuada, la terapia IV se mantiene hasta que el paciente esté afebril durante 24 a 48 horas, y se continúa con una terapia oral generalmente durante 4 semanas.

Las terapias adjuntas incluyen AINE y posiblemente α-bloqueantes (si el vaciamiento de la vejiga es inadecuado), y medidas sintomáticas como baños de asiento. Rara vez aparecen abscesos prostáticos que requieren drenaje quirúrgico.

Prostatitis bacteriana crónica

La prostatitis bacteriana crónica se trata con antibióticos orales como fluoroquinolonas durante al menos 6 semanas. La terapia se guía con los resultados del cultivo; el tratamiento antibiótico empírico para los pacientes con cultivos indefinidos o negativos tiene una tasa de éxito baja. Otros tratamientos incluyen fármacos antiinflamatorios, relajantes musculares (como ciclobenzaprina para aliviar los espasmos de los músculos pélvicos), bloqueantes α-adrenérgicos y otras medidas sintomáticas, como los baños de asiento.

Prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico

El tratamiento es difícil y a menudo tiene resultados insatisfactorios. Además de considerar cualquiera de todos los tratamientos mencionados, se han intentado los ansiolíticos (ISRS, benzodiazepinas), la estimulación de los nervios sacros, la biorretroalimentación, el masaje prostático y los procedimientos mínimamente invasivos de la próstata (como la termoterapia con microondas), con resultados variables.

Prostatitis inflamatoria asintomática

La prostatitis asintomática no requiere tratamiento.

Conceptos clave

  • La prostatitis puede ser una infección bacteriana aguda o crónica o un grupo poco comprendido de trastornos típicamente caracterizados por síntomas urinarios irritativos y obstructivos, espasmo muscular del diafragma urogenital, y dolor en el periné.

  • Tratar a los pacientes que tienen prostatitis bacteriana crónica y los pacientes no tóxicos que tienen prostatitis bacteriana aguda con una fluoroquinolona y medidas sintomáticas.

  • Hospitalizar a los pacientes con prostatitis bacteriana aguda y síntomas sistémicos que sugieran sepsis, y administrarles antibióticos de amplio espectro como la ampicilina más gentamicina.

  • En hombres con prostatitis crónica o síndrome de dolor pélvico crónico, considerar la administración de ansiolíticos (ISRS, benzodiazepinas), la estimulación de los nervios sacros, la biorretroalimentación, el masaje prostático y los procedimientos mínimamente invasivos de la próstata (como la termoterapia con microondas).

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