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Necrosis tubular aguda (NTA)

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

La necrosis tubular aguda (NTA) es la lesión aguda de las células tubulares y la alteración de su función. Las causas más comunes son la hipotensión o la sepsis que causan hipoperfusión renal y los fármacos nefrotóxicos. El cuadro es asintomático a menos que cause insuficiencia renal. El diagnóstico se sospecha cuando se produce una azotemia después de un cuadro de hipotensión, sepsis grave o exposición a fármacos, y se distingue de la azotemia prerrenal mediante pruebas de laboratorio y la respuesta a la expansión del volumen. El tratamiento es sintomático.

Las causas de NTA incluyen las siguientes:

  • Hipoperfusión renal, más a menudo causada por hipotensión o sepsis (NTA isquémica; más frecuente, sobre todo en pacientes en una UCI)

  • Nefrotoxinas (frecuente)

  • Cirugía mayor (común, a menudo debido a múltiples factores)

  • Quemaduras de tercer grado que afectan > 15% de la superficie corporal (menos comunes)

  • Pigmentos hemo (mioglobina y hemoglobina) (que causan rabdomiolisis, menos frecuente)

  • Trastornos que producen otras toxinas endógenas, como lisis tumoral o mieloma múltiple (menos frecuente)

  • Venenos, como etilenglicol (infrecuente)

  • Medicamentos de herbolario y populares, como el consumo de vesícula biliar de pescado en el sudeste asiático (infrecuente)

La nefrotoxinas más comunes son las siguientes:

  • Aminoglucósidos

  • Anfotericina B

  • Cisplatino y otras drogas de la quimioterapia

  • Agentes de radiocontraste (en especial agentes iónicos de alta osmolaridad que se administran por vía IV en volúmenes > 100 mL, ver Nefropatía por contraste)

  • AINE

  • Colistimetato

  • Inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimús, utilizados por vía sistémica)

Las pérdidas de grandes volúmenes, sobre todo en pacientes con shock séptico o hemorrágico o pancreatitis, o en los que han tenido cirugías importantes, aumenta el riesgo de NTA isquémica; los pacientes con enfermedades asociadas graves tienen el riesgo más alto. Las cirugías extensas y la enfermedad hepatobiliar avanzada, los estados de mala perfusión y la edad aumentan el riesgo de toxicidad de los aminoglucósidos. Algunas combinaciones de fármacos (como aminoglucósidos con anfotericina B) pueden ser especialmente nefrotóxicas. Los AINE pueden causar varios tipos de enfermedad renal intrínseca, entre ellos, NTA. Las exposiciones a tóxicos causan oclusión de la luz de los túbulos en parches, segmentaria, con cilindros y restos celulares, o necrosis tubular segmentaria.

La NTA tiene más probabilidades de desarrollarse en pacientes con:

  • Enfermedad renal crónica preexistente

  • Diabetes mellitus

  • Hipovolemia o baja perfusión renal preexistentes

  • Edad avanzada

Signos y síntomas

Por lo general, la NTA es asintomática, pero puede causar signos o síntomas de falla renal aguda, típicamente oliguria (ver Oliguria) en la etapa inicial si la NTA es grave. Sin embargo, la producción de orina puede no estar reducida si la NTA es menos grave (p. ej., en la NTA inducida por aminoglucósidos).

Diagnóstico

  • Diferenciación de la azotemia prerrenal, que se basa principalmente en las pruebas de laboratorio y, en el caso de pérdida de sangre o de líquidos, respuesta a la expansión del volumen

La NTA se sospecha cuando la creatinina sérica aumenta 0,5 mg/dL/día por encima del valor basal, después de un desencadenante aparente p. ej., en un cuadro de hipotensión, la exposición a una nefrotoxina); el incremento puede observarse 1 a 2 días después de ciertas exposiciones (p. ej., a agentes de radiocontraste IV), pero demorarse más después de la exposición a otras nefrotoxinas (p. ej., aminoglucósidos). La NTA debe diferenciarse de la azotemia prerrenal porque el tratamiento es distinto. En la azotemia prerrenal, la perfusión renal está disminuida lo suficiente como para elevar el nitrógeno ureico en sangre en forma desproporcionada con la creatinina, pero no lo bastante como para causar un daño isquémico en las células tubulares. La azotemia prerrenal puede estar ocasionada por la pérdida directa de líquidos intravasculares (p. ej., debida a una hemorragia, pérdidas gastrointestinales o urinarias) o por una disminución relativa en el volumen circulante sin pérdida de los líquidos corporales totales (p. ej., en la insuficiencia cardíaca o la hipertensión portal con ascitis). Si la causa es la pérdida de líquidos, la expansión del volumen con solución salina normal por vía IV aumenta la producción de orina y normaliza la creatinina sérica. Si el motivo es una NTA, la solución salina IV no produce aumento de la producción de orina ni cambios rápidos en la creatinina sérica. La azoemia prerrenal no tratada puede progresar a NTA isquémica.

Los análisis de laboratorio también ayudan a distinguir la NTA de la azoemia prerrenal (véase Hallazgos de laboratorio que distinguen la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal).

Hallazgos de laboratorio que distinguen la necrosis tubular aguda de la azoemia prerrenal

Prueba*

Necrosis tubular aguda

Azoemia prerrenal

Velocidad de incremento de la creatinina

0,3–0,5 mg/dL/día

Variable y fluctuante

Relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina

10–15:1

> 20:1

Osmolalidad de la orina (mOsm/kg)

< 450 (generalmente, < 350)

> 500

Densidad relativa de la orina

≤ 1,010

> 1,020

Na urinario (mEq/L)

> 40

< 20

Relación creatinina urinaria/plasmática

< 20

> 40

Fracción de excreción de Na (%)

> 2

< 1

Sedimento urinario

Cilindros granulares pardos, cilindros de células epiteliales o células epiteliales libres

Normal o con cilindros hialinos

*Los criterios pueden no ser aplicables en pacientes con enfermedad renal crónica o uso reciente de diuréticos.

Pronóstico

En pacientes que no presentan otras enfermedades, el pronóstico a corto plazo es bueno una vez que se corrige el trastorno subyacente; típicamente, la creatinina sérica recupera su valor normal o casi normal en 1 a 3 semanas. En pacientes enfermos, incluso cuando la insuficiencia renal aguda es leve, la morbilidad y la mortalidad están aumentadas. El pronóstico es mejor en aquellos que no requieren cuidados intensivos (mortalidad del 32%) que en los que sí los necesitan (mortalidad del 72%). Los factores predictores de la mortalidad son el volumen urinario muy disminuido (anuria, oliguria) y la gravedad del trastorno de base y de otras enfermedades asociadas. Los pacientes que sobreviven a la NTA tienen un mayor riesgo de enfermedad renal crónica.

En general, la causa de la muerte es una infección o el trastorno de base.

Tratamiento

  • Sintomático

El tratamiento es sintomático, e incluye interrumpir la administración de las nefrotoxinas siempre que sea posible, mantener la volemia normal, brindar soporte nutricional y tratar las infecciones (de preferencia, con fármacos que no sean nefrotóxicos). Los diuréticos pueden usarse para mantener la producción de orina en la NTA oligúrica, pero sus beneficios no se han comprobado y no alteran el curso de la lesión renal; no hay evidencias que apoyen el uso de manitol o dopamina. El tratamiento general de la falla renal aguda es Falla renal aguda (FRA) : Tratamiento.

Perlas y errores

  • Los diuréticos pueden aumentar la producción de orina en pacientes con NTA, pero no alteran el curso de la falla renal.

Prevención

La prevención incluye los siguientes elementos:

  • Mantenimiento de la volemia normal y la perfusión renal en pacientes críticos

  • Evitar los fármacos nefrotóxicos en lo posible

  • Control estrecho de la función renal cuando deben administrarse fármacos nefrotóxicos

  • Medidas para evitar la nefropatía de contraste

  • En pacientes con diabetes, controlar la glucemia

No hay evidencia que apoye que los diuréticos del asa, el manitol o la dopamina ayuden en la prevención de la NTA o alteren la progresión de una NTA establecida.

Conceptos clave

  • La NTA puede desarrollarse después de que diversos trastornos o desencadenantes disminuyen la perfusión renal o exponen a los riñones a toxinas.

  • Además de la oliguria en casos graves, los síntomas no se desarrollan a menos que haya una insuficiencia renal, o hasta que ésta se desarrolle.

  • Diferenciar la NTA de la azoemia prerrenal a partir de la respuesta a la expansión de volumen y de las pruebas en sangre y orina y los cálculos derivados de ellas.

  • Corregir la causa de la NTA tan pronto como sea posible para lograr un buen pronóstico a corto plazo.

  • Interrumpir la exposición a las nefrotoxinas, mantener la volemia normal y tratar la infección y la desnutrición.

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