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Nefropatía por contraste

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

La nefropatía por contraste es el deterioro de la función renal después de la administración IV de un agente de radiocontraste; suele ser temporaria. El diagnóstico se basa en un aumento progresivo de la creatinina sérica 24 a 48 horas después de la administración del contraste. El tratamiento es de soporte. El aumento del volumen con solución salina isotónica antes y después de la administración del agente de contraste puede prevenir el cuadro.

La nefropatía por contraste es la necrosis tubular aguda (ver Necrosis tubular aguda (NTA)) causada por un agente de contraste yodado, todos los cuales son nefrotóxicos. Sin embargo, los agentes más nuevos entrañan un riesgo menor, ya que no son iónicos y tienen una osmolalidad más baja que la de los más antiguos, cuya osmolalidad es de unos 1.400 a 1.800 mOsm/kg. Por ejemplo, los agentes de baja osmolalidad de segunda generación (como iohexol, iopamidol o ioxaglato) tienen un valor de unos 500 a 850 mOsm/kg, que sigue siendo mayor a la osmolalidad de la sangre. El iodixanol, el primero de los aún más novedosos agentes isoosmolales, tiene una osmolalidad de 290 mOsm/kg, aproximadamente igual a la de la sangre.

Los mecanismos exactos de la toxicidad por radiocontraste se desconocen, pero se sospecha que se deben a alguna combinación de vasoconstricción renal y efectos citotóxicos directos, tal vez mediante la formación de especies reactivas del O2 , que causan una necrosis tubular aguda.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la nefrotoxicidad son los siguientes:

  • Edad avanzada

  • Enfermedad renal crónica preexistente

  • Diabetes mellitus

  • Insuficiencia cardíaca

  • Mieloma múltiple

  • Dosis altas (p. ej., > 100 mL) de un agente de contraste hiperosmolar (p. ej., durante las intervenciones coronarias percutáneas)

  • Factores que reducen la perfusión renal, como la depleción del volumen o el uso concurrente de AINE, diuréticos o inhibidores de la ECA

  • Uso concomitante de fármacos nefrotóxicos (p. ej., aminoglucósidos)

  • Insuficiencia hepática

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en un aumento progresivo de la creatinina sérica en las 24 a 48 horas posteriores de la realización de un estudio con contraste. La mayoría de los pacientes no tienen síntomas. Típicamente, la función renal regresa luego a su valor normal.

Después de un cateterismo arterial femoral, la nefropatía por contraste puede ser difícil de distinguir de una ateroembolia renal. Los factores que sugieren que se trata de esta patología son los siguientes:

  • Retraso en el aumento de la creatinina sérica hasta > 48 horas después del procedimiento

  • Presencia de otros hallazgos ateroembólicos (p. ej., livedo reticularis de las extremidades inferiores o coloración azulada de los dedos de los pies)

  • Función renal alterada en forma persistente que puede deteriorarse de manera gradual

  • Eosinofilia o eosinofiluria transitorias y niveles de complemento bajos (que se miden si está sospechándose seriamente un ateroembolismo)

Tratamiento

El tratamiento es de apoyo.

Prevención

La prevención se basa en evitar la administración de agentes de contraste siempre que sea posible (p. ej., no usar TC para diagnosticar una apendicitis) y, cuando es necesario usarlos, para los pacientes con factores de riesgo, utilizar un agente no iónico con la menor osmolalidad posible, en una dosis baja. Cuando se administra el agente de contraste, es ideal una expansión del volumen leve con solución salina isotónica (154 mEq/L); se administra 1 mL/kg/h desde unas 6 a 12 horas antes del contraste, y se continúa durante 6 a 12 horas después del procedimiento. También puede administrarse en infusión una solución de NaHCO3, pero no tiene ninguna ventaja probada sobre la solución salina normal. Los fármacos nefrotóxicos se evitan antes y después del procedimiento. La acetilcisteína es un antioxidante que se administra a veces, aunque no tiene beneficios comprobados; los protocolos varían, pero pueden administrarse 600 mg orales de acetilcisteína 2 veces al día, el día anterior y el día del procedimiento, en combinación con la infusión de solución salina. La expansión del volumen puede ser más útil en pacientes con enfermedad renal leve preexistente y exposición a una dosis baja de agente de contraste. La expansión del volumen debe evitarse en la insuficiencia cardíaca.

La hemofiltración venovenosa continua en el período cercano al procedimiento no ha demostrado tener beneficios, en comparación con otros abordajes menos invasivos, para prevenir la lesión renal aguda en pacientes con enfermedad renal crónica y que requieren altas dosis de contraste, además de no ser práctica. Por lo tanto, no se la recomienda. Los pacientes que van a ser sometidos a hemodiálisis regular para una enfermedad renal terminal y que requieren un contraste en general no necesitan una hemodiálisis complementaria profiláctica después del procedimiento.

Conceptos clave

  • Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan del uso de contraste radiológico yodado sin consecuencias clínicas, todo agente de radiocontraste es nefrotóxico.

  • Sospechar una nefropatía por contraste si la creatinina sérica aumenta en las 24 a 48 horas posteriores de la realización de un estudio con contraste.

  • Disminuir el riesgo de nefropatía por contraste, sobre todo en pacientes de riesgo, minimizando el uso y la cantidad del contraste y expandiendo el volumen cuando sea posible.