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glomerulonefritis membranoproliferativa

(Glomerulonefritis mesangiocapilar, glomerulonefritis lobular)

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

La glomerulonefritis membranoproliferativa es un grupo heterogéneo de trastornos que comparten características mixtas de los síndromes nefrítico y nefrótico y hallazgos microscópicos. Afectan principalmente a niños. La causa es el depósito de inmunocomplejos, idiopático o secundario a una enfermedad sistémica. El diagnóstico se realiza con una biopsia renal. El pronóstico suele ser malo. El tratamiento, cuando está indicado, incluye corticoides y fármacos antiplaquetarios.

La glomerulonefritis (GN) membranoproliferativa es un grupo de trastornos mediados por el sistema inmunitario, caracterizados histológicamente por engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG) y cambios proliferativos que se observan con microscopio óptico. Existen 3 tipos, cada uno de los cuales puede ser de causa primaria (idiopática) o secundaria. Las formas primarias afectan a niños y adultos jóvenes de entre 8 y 30 años, y representan el 10% de los casos de síndrome nefrótico en niños; las causas secundarias tienden a afectar a adultos > 30. Varones y mujeres se ven afectados en igual medida. La existencia de casos familiares de algunos tipos indica que ciertos factores genéticos tienen un papel, al menos en algunos casos. Muchos factores contribuyen a la hipocomplementemia.

El tipo I (proliferación mesangial con inmunodepósitos) representa el 80 a 85% de los casos. La forma idiopática es rara. El tipo I aparece con más frecuencia en forma secundaria a alguno de los siguientes:

  • Trastorno sistémico por inmunocomplejos (p. ej., LES, crioglobulinemia mixta, síndrome de Sjögren)

  • Infección crónica (p. ej., endocarditis bacteriana, infección por HIV, infección por hepatitis B o C, abscesos viscerales, infección de una derivación ventriculoauricular)

  • Cáncer (p. ej., leucemia linfocítica crónica, linfomas, melanoma)

  • Otros trastornos (p. ej., lipodistrofia parcial, deficiencias de C2 o C3, sarcoidosis, microangiopatías trombóticas)

El tipo II (similar al tipo I pero con menos proliferación mesangial y con depósitos densos en la MBG) representa el 15 a 20%. Probablemente es un trastorno autoinmunitario en el cual un autoanticuerpo IgG (factor nefrítico C3) se une a la C3 convertasa, lo que hace a C3 resistente a la inactivación; la tinción inmunofluorescente permite identificar C3 alrededor de los depósitos densos y en el mesangio.

Se cree que el trastorno de tipo III es similar al de tipo I, y representa pocos casos. Su causa se desconoce, pero puede estar relacionada con el depósito de inmunocomplejos (IgG, C3). En el 70% de los pacientes, se encuentra un autoanticuerpo IgG contra el componente terminal del complemento. Los depósitos subepiteliales pueden aparecer focalmente y parecen interrumpir la MBG.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas son los de un síndrome nefrótico en el 60 a 80% de los casos. Los signos y síntomas de síndrome nefrítico (GN aguda) son características de la presentación de un 15 a 20% de los casos de las enfermedades de tipo I y III, y un porcentaje más alto en el tipo II. En el momento del diagnóstico, un 30% de los pacientes tiene hipertensión y un 20%, insuficiencia renal; a menudo, la hipertensión aparece incluso antes de que disminuya la TFG. Los pacientes con cuadros de tipo II tienen una mayor incidencia de anomalías oculares (drusas laminares basales, alteraciones difusas del pigmento retiniano, desprendimiento macular disciforme, neovascularización de la coroides), que acaban comprometiendo la visión.

Diagnóstico

  • Biopsia renal

  • Perfil de complemento en el suero

  • Pruebas serológicas

El diagnóstico se confirma con una biopsia renal. La ubicación de los depósitos de los complejos inmunes puede ayudar a diferenciar los tipos; normalmente es subendotelial y mesangial en el tipo I, intramembranosa en el tipo II, y subepitelial en el tipo III. También se realizan otros estudios.

Los perfiles séricos de complemento son anormales en la GN membranoproliferativa con mayor frecuencia que en otros trastornos glomerulares, y brindan una evidencia que apoya el diagnóstico. A menudo, las concentraciones de C3 son bajas. En la enfermedad de tipo I, la vía clásica del complemento se activa y C3 y C4 se reducen. C3 puede estar disminuido con más frecuencia que C4 en el diagnóstico y disminuye aún más en el seguimiento, pero finalmente se normaliza. En la enfermedad de tipo II se activa la vía alternativa del complemento, y C3 disminuye más frecuentemente y en mayor medida que en el tipo I, mientras que las concentraciones de C4 son normales. En la enfermedad de tipo III, C3 está disminuido pero C4 es normal. El factor nefrítico C3 es detectable en el 80% de los pacientes con enfermedad de tipo II y en algunos con tipo I. El factor nefrítico del complemento terminal se detecta en un 20% de los pacientes con cuadros de tipo I, raramente en el tipo II, y en el 70% de los que tienen el tipo III.

Perfiles del complemento sérico en la glomerulonefritis membranoproliferativa

Tipo

Perfil de complemento

Comentarios

Tipo I

Vía clásica del complemento activada

C3: Disminuido

C4: Disminuido

C3 puede estar disminuido con más frecuencia que C4 en el diagnóstico, disminuir aún más en el seguimiento, y finalmente normalizarse.

El factor C3 nefrítico puede detectarse en algunos pacientes.

El factor nefrítico terminal del complemento puede detectarse en el 20% de los pacientes.

Tipo II

Vía alternativa del complemento activada

C3: Disminuido más frecuentemente y en mayor medida.

C4: Normal

El factor C3 nefrítico puede detectarse en el 80% de los pacientes.

El factor nefrítico terminal del complemente rara vez se detecta.

Tipo III

C3: Disminuido

C4: Normal

El factor nefrítico terminal del complemento puede detectarse en el 70% de los pacientes.

Las pruebas serológicas (p. ej., para LES, virus de la hepatitis B y C y crioglobulinemia) son necesarias para descartar las causas secundarias en la enfermedad de tipo I.

El hemograma completo, que a menudo se realiza durante la evaluación para el diagnóstico, revela anemia normocrómica y normocítica, a veces desproporcionada con el estadio de insuficiencia renal (posiblemente debida a hemólisis) y trombocitopenia debida al consumo de las plaquetas.

Pronóstico

El pronóstico es bueno si puede tratarse con éxito la patología de base que causa la GN membranoproliferativa secundaria. La GN membranoproliferativa idiopática de tipo I a menudo progresa lentamente; la de tipo II avanza con más rapidez. En general, el pronóstico a largo plazo es malo. La enfermedad renal terminal se produce en el 50% de los pacientes a los 10 años, y en el 90% a los 20 años. La remisión espontánea se produce en < 5% en el tipo II. La GN membranoproliferativa de tipo I reaparece en el 30% de los pacientes con trasplante de riñón; la de tipo II reaparece en el 90% pero, a pesar de esta alta tasa de recurrencia, es infrecuente que lleve a la pérdida del injerto. Los resultados tienden a ser peores si la proteinuria se encuentra dentro del rango nefrótico.

Tratamiento

  • Corticoides para niños con proteinuria en el rango nefrótico

  • Dipiridamol y aspirina para adultos

  • Trasplante renal en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal

Siempre que sea posible, se tratan los trastornos de base. La terapia específica probablemente no está indicada para los pacientes con proteinuria fuera del rango nefrótico, debido a que el cuadro progresa lentamente.

En los niños con proteinuria en el rango nefrótico, se administra un tratamiento con corticoides (p. ej., prednisona en dosis de 2,5 mg/kg 1 vez al día en días alternos [máximo: 80 mg/día]) durante 1 año, seguida por una disminución lenta de la dosis hasta llegar a 20 mg en días alternos durante 3 a 10 años; esta terapia puede estabilizar la función renal. Sin embargo, la terapia con corticoides puede retrasar el crecimiento y causar hipertensión.

En los adultos, la combinación de dipiridamol (225 mg orales, 1 vez al día) con aspirina (975 mg orales, 1 vez al día) durante 1 año puede estabilizar la función renal a los 3 a 5 años, pero a los 10 años no hay diferencia con el placebo. Los estudios con terapias antiplaquetarias han producido resultados no coincidentes.

A veces, el tratamiento habitual debe sustituirse con otras alternativas terapéuticas (p. ej., cuando los corticoides pueden exacerbar una hepatitis C subyacente). Estos tratamientos incluyen el interferón alfa A2 o B2 (más ribavirina si el aclaramiento de creatinina es > 50 mL/min) para la enfermedad asociada con el virus de la hepatitis C, y plasmaféresis con corticosteroides para la crioglobulinemia grave concomitante o la GN de progresión rápida. Los inhibidores de la ECA pueden reducir la proteinuria y ayudar a controlar la hipertensión.

Conceptos clave

  • La GN membranoproliferativa es un grupo de trastornos autoinmunes con algunas características histológicas comunes.

  • Los pacientes con mayor frecuencia se presentan con síndrome nefrótico, pero pueden presentar síndrome nefrítico.

  • Confirmar el diagnóstico con biopsia renal y obtener perfiles del complemento sérico y pruebas serológicas.

  • Tratar a los niños que tienen proteinuria en el rango nefrótico con corticosteroides.

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