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Nefritis lúpica

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

La nefritis lúpica es la glomerulonefritis causada por el LES. Los hallazgos clínicos incluyen hematuria, proteinuria en el rango nefrótico y, en etapas avanzadas, azotemia. El diagnóstico se basa en la biopsia renal. El tratamiento es el del trastorno subyacente, y en general incluye corticoides y fármacos citotóxicos u otros inmunosupresores.

La nefritis lúpica se diagnostica en alrededor del 50% de los pacientes con LES (ver Lupus eritematoso sistémico (LES)) y típicamente aparece dentro del primer año después del diagnóstico. Sin embargo, la incidencia total es probable que sea > 90%, porque las biopsias renales en pacientes con sospecha de LES sin evidencias clínicas de enfermedad renal muestran los cambios de la glomerulonefritis (GN).

Fisiopatología

La fisiopatología involucra el depósito de inmunocomplejos con el desarrollo de GN. Los inmunocomplejos están formados por antígenos nucleares (en especial DNA), anticuerpos antinucleares de tipo IgG fijadores de complemento de alta afinidad y anticuerpos anti-DNA. Son característicos los depósitos subendoteliales, intramembranosos, subepiteliales o mesangiales. En los lugares donde se depositan los inmunocomplejos, la tinción por inmunofluorescencia es positiva para complemento y para IgG, IgA e IgM en proporciones diversas. Las células epiteliales pueden proliferar y formar semilunas. La clasificación de la nefritis lúpica se basa en los hallazgos histológicos (véase el Clasificación de la nefritis lúpica).

Nefropatía por síndrome antifosfolípido

Este síndrome puede aparecer con o sin nefritis lúpica hasta en un tercio de los pacientes con LES. El síndrome se produce en ausencia de cualquier otro proceso autoinmune en el 30 a 50% de los pacientes afectados. En el síndrome por anticuerpos antifosfolípidos (ver síndrome de anticuerpos antifosfolípidos), el anticoagulante lúpico causa microtrombos, daño endotelial y atrofia isquémica cortical. La nefropatía por síndrome antifosfolípido aumenta el riesgo del paciente de padecer hipertensión e insuficiencia renal, en comparación con la nefritis lúpica sola.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas más importantes son los del LES; los pacientes que presentan enfermedad renal pueden tener edema, orina espumosa o hipertensión.

Clasificación de la nefritis lúpica

Clase

Descripción

Hallazgos histológicos*

Hallazgos clínicos

Pronóstico renal

I

Mesangial mínima

Normal (aunque a veces son visibles inmunocomplejos en la microscopia por inmunofluorescencia o electrónica)

Ausente

Excelente

II

Mesangial proliferativa

Complejos inmunitarios en el mesangio solamente, e hipercelularidad mesangial

Posiblemente hematuria microscópica, proteinuria o ambas

Excelente

III

Proliferativa focal

Proliferación celular endocapilar y extracapilar, e inflamación en < 50% del glomérulo, generalmente en una distribución segmentaria

Por lo general, hematuria y proteinuria

Posiblemente hipertensión, síndrome nefrótico y creatinina sérica elevada

Variable

IV

Proliferativa difusa

Proliferación celular endocapilar y extracapilar, e inflamación en > 50% del glomérulo

Por lo general, hematuria y proteinuria

Con Frecuencia, hipertensión, síndrome nefrótico y aumento de la creatinina sérica

Variable

V

Membranosa

Engrosamiento de la membrana basal glomerular con depósito subepitelial e intramembranoso de inmunocomplejos

Por lo general, síndrome nefrótico

A veces, hematuria microscópica e hipertensión

Creatinina sérica generalmente normal o algo elevada

Poco definido

VI

Esclerosante

Esclerosis de > 90% de los capilares glomerulares

Sedimento urinario moderado y enfermedad renal terminal o creatinina sérica lentamente en aumento

Malo

*En la microscopia óptica.

Forma más común.

Diagnóstico

  • Análisis de orina y creatinina sérica (todos los pacientes con LES)

  • Biopsia renal

El diagnóstico debe sospecharse en todos los pacientes con LES, en especial en los que tienen proteinuria, hematuria microscópica, cilindros hemáticos o hipertensión. También se sospecha en pacientes con hipertensión no explicable, aumento de la creatinina sérica o anomalías en el análisis de orina y características clínicas que sugieran LES.

Se realiza un análisis de orina y se mide la creatinina sérica. Si alguno de ellos arroja resultados anormales, por lo general se lleva a cabo una biopsia para confirmar el diagnóstico y clasificar la enfermedad histológicamente. La clasificación histológica permite determinar el pronóstico y ayuda a dirigir el tratamiento.

Algunos de los subtipos histológicos son similares a los de otras glomerulopatías; por ejemplo las nefritis lúpicas membranosa y proliferativa difusa son similares desde lo histológico a la GN membranosa idiopática y la GN membranoproliferativa de tipo I, respectivamente. Hay una gran superposición entre estas categorías, y los pacientes pueden evolucionar de una clase a otra.

La función renal y la actividad del LES deben controlarse con regularidad. Un aumento en la concentración de creatinina sérica refleja un deterioro de la función renal, mientras que una disminución en el complemento o un incremento en los títulos de anticuerpos anti-DNA indican un aumento de la actividad de la enfermedad.

Pronóstico

La clasificación de la nefritis influye en el pronóstico renal (véase Clasificación de la nefritis lúpica), al igual que las otras características de la histología renal. Las biopsias renales se califican con un puntaje semicuantitativo de actividad y con un índice de cronicidad.

El puntaje de actividad describe el grado de inflamación. El puntaje se basa en la proliferación celular, la necrosis fibrinoide, las semilunas celulares, los trombos hialinos, las lesiones del asa, la infiltración glomerular leucocitaria y la infiltración celular mononuclear intersticial.

El índice de cronicidad describe el grado de cicatrización. Se basa en la presencia de esclerosis glomerular, semilunas fibrosas, atrofia tubular y fibrosis intersticial. El índice de cronicidad predice la progresión de la nefritis lúpica a insuficiencia renal. Un puntaje de cronicidad bajo a moderado indica una enfermedad al menos parcialmente reversible, mientras que los puntajes de más gravedad pueden indicar que se trata de un cuadro irreversible. El puntaje de actividad se correlaciona menos con la progresión de la enfermedad, tal vez porque se basa en el grado de inflamación, que es más reversible con el tratamiento.

Los pacientes negros con nefritis lúpica tienen además un alto riesgo de progresión a enfermedad renal terminal.

Los pacientes con nefritis lúpica tienen un alto riesgo de padecer cáncer, especialmente linfomas de linfocitos B. El riesgo de complicaciones ateroescleróticas (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico) también es elevado debido a las frecuentes vasculitis, la hipertensión, la hiperlipidemia y la administración de corticoides.

Tratamiento

  • Inhibición de la angiotensina para la hipertensión y la proteinuria

  • Ciclofosfamida y prednisona para la nefritis activa potencialmente reversible

  • Trasplante renal en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal

Inmunosupresión

El tratamiento es tóxico y por ello se reserva para los casos de nefritis con las siguientes características:

  • Activa

  • Con potencial de un mal pronóstico

  • Potencialmente reversible

La actividad se estima según el puntaje de actividad, así como de acuerdo con los criterios clínicos (sedimento urinario, aumento de las proteínas en la orina, incremento de la creatinina sérica). Muchos expertos creen que un puntaje de cronicidad leve o moderado, dado que sugiere reversibilidad, debe tratarse de manera más agresiva que un puntaje de cronicidad más grave. La nefritis con potencial de deterioro y de reversibilidad suele ser de clase III o IV; no está claro si la nefritis de clase V debe tratarse agresivamente.

Por lo general, el tratamiento de la nefritis lúpica proliferativa combina fármacos citotóxicos, corticoides y, a veces, otros inmunosupresores. Un régimen de inducción consiste en ciclofosfamida, que suele administrarse en bolos IV (mensualmente, durante hasta 6 meses), con una dosis inicial de 0,75 g/m2 en solución salina durante 30 a 60 minutos, suponiendo que el recuento de leucocitos sea > 3000/μL, y se aumenta hasta un máximo de 1 g/m2. La administración oral o IV de líquidos para generar un flujo urinario más rápido disminuye la toxicidad de la ciclofosfamida sobre la vejiga, así como el mesna (ver Protocolo de quimioterapia con ciclofosfamida y mesna IV). Otro régimen de inducción utiliza micofenolato mofetilo, con una dosis objetivo de 3 g/día. La prednisona también comienza a administrarse en dosis de 60 a 80 mg orales, 1 vez al día, y se reduce gradualmente de acuerdo con la respuesta, hasta 20 a 25 mg día por medio, durante 6 a 12 meses. La cantidad de prednisona se determina según las manifestaciones extrarrenales y el número de recaídas. En general, las recaídas se tratan con dosis en aumento de prednisona. Ambos regímenes de inducción son igualmente eficaces, aunque la toxicidad sistémica puede ser menor con micofenolato mofetilo que con ciclofosfamida.

Muchos expertos están reemplazando los regímenes de mantenimiento más tóxicos con ciclofosfamida (después de la inducción con 6 o 7 dosis IV de este fármaco) por protocolos con micofenolato mofetilo (500 mg a 1 g orales, 2 veces al día) o, como segunda elección, azatrioprina (2 mg/kg orales, 1 vez al día, máximo de 150 a 200 mg/día). También se han usado clorambucilo, ciclosporina y tacrolimús, pero sus eficacias relativas no son claras aún. La prednisona en bajas dosis, de 0,05 a 0,2 mg/kg orales, 1 vez al día, sigue administrándose y se regula según la actividad de la enfermedad. La duración de la terapia de mantenimiento es de al menos 1 año.

Otros tratamientos

La inhibición de la angiotensina con un inhibidor de la ECA o un bloqueante de los receptores de angiotensina II está indicada para los pacientes con hipertensión incluso leve (p. ej., tensión arterial > 130/80 mm Hg) o proteinuria. Además, la hiperlipidemia y los factores de riesgo para ateroesclerosis deben tratarse agresivamente.

En teoría, la anticoagulación es beneficiosa para los pacientes con nefropatía por síndrome antifosfolípidos, pero el valor de este tratamiento aún no se ha establecido.

El trasplante de riñón es una opción para los pacientes con enfermedad renal terminal debida a la nefritis lúpica. La enfermedad recurrente en el injerto es poco frecuente (<5%), pero el riesgo puede incrementarse en las personas negras, las mujeres y los pacientes más jóvenes.

Conceptos clave

  • La nefritis, aunque es clínicamente evidente en sólo el 50% de los casos, se produce probablemente en > 90% de los pacientes con LES.

  • Realizar análisis de orina y medir la creatinina sérica en todos los pacientes con lupus, y hacer biopsia renal si se encuentra una anomalía inexplicable en cualquiera de los dos casos.

  • Iniciar la inhibición de la angiotensina, incluso con hipertensión leve, y tratar los factores de riesgo aterosclerótico en forma agresiva.

  • Tratar la nefritis activa, potencialmente reversible, con corticoides y ciclofosfamida, con el agregado o no de micofenolato mofetil.

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