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Nefropatía por inmunoglobulina A (nefropatía por IgA)

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

La nefropatía por IgA es el depósito de complejos inmunitarios de IgA en el glomérulo y se manifiesta como una hematuria lentamente progresiva, proteinuria y, a menudo, insuficiencia renal. El diagnóstico se basa en el análisis de la orina y la biopsia renal. El pronóstico en general es bueno. Las opciones de tratamiento incluyen inhibidores de la ECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina II, corticoides, inmunosupresores y ácidos grasos poliinsaturados ω-3.

La nefropatía por IgA es un síndrome nefrítico, una forma de glomerulonefritis crónica (GN, ver Generalidades del síndrome nefrítico) caracterizada por el depósito de inmunocomplejos de IgA en el glomérulo. Es la forma más común de GN en el mundo. Aparece a cualquier edad, con un pico de incidencia entre los 10 y los 30 años; afecta a los varones con una frecuencia 2 a 6 veces mayor que a las mujeres; es más común en personas de raza blanca que en los de ascendencia asiática o negros. La prevalencia estimada para el depósito de IgA en el riñón es del 5% en los Estados Unidos, 10% en el sur de Europa y Australia y 30 a 40% en Asia. Sin embargo, algunas personas con depósitos de IgA no desarrollan el cuadro clínico.

Se desconoce la causa, pero la evidencia indica que puede haber varios mecanismos, entre ellos, un aumento en la producción de IgA, un defecto en la glucosilación de la IgA1 que produce un aumento de su unión a las células mesangiales, una disminución en la eliminación de IgA1, un sistema inmunitario de las mucosas defectuoso y la superproducción de citocinas que estimulan la proliferación de las células mesangiales. También se han observado casos de agregación familiar, lo que indica que existen factores genéticos al menos en algunos casos.

En un inicio, la función renal es normal, pero puede desarrollarse una enfermedad renal sintomática. Algunos pocos pacientes se presentan con insuficiencia renal aguda o crónica, hipertensión grave o síndrome nefrótico.

Signos y síntomas

La manifestación más frecuente es la hematuria macroscópica persistente o recurrente (en el 90% de los niños afectados) o la hematuria microscópica asintomática con proteinuria leve. En general, otros síntomas no son evidentes.

La hematuria visible suele comenzar 1 o 2 días después de una enfermedad febril de las mucosas (tracto respiratorio superior, senos paranasales, intestino), por lo que se asemeja a una GN posinfecciosa, excepto por el hecho de que la hematuria aparece más temprano (coincidiendo o inmediatamente después del cuadro febril). La GN de progresión rápida es la manifestación inicial en < 10% de los pacientes.

Diagnóstico

  • Signos clínicos

  • Análisis de orina

  • A veces, biopsia renal

El diagnóstico queda sugerido por cualquiera de los siguientes elementos:

  • Hematuria grosera, en especial dentro de los 2 días de una enfermedad febril de las mucosas o con dolor en el flanco

  • Hallazgos incidentales detectados en un análisis de orina

  • En ocasiones, GN de progresión rápida

Cuando las manifestaciones son moderadas o graves, el diagnóstico se confirma con una biopsia.

El análisis de orina muestra hematuria microscópica, por lo general con eritrocitos dismórficos y cilindros hemáticos. Es típica una proteinuria leve (< 1 g/día), y puede aparecer sin hematuria; 20% de los pacientes desarrolla síndrome nefrótico. La concentración de creatinina en suero suele ser normal.

La biopsia renal muestra el depósito granular de IgA y complemento (C3) en la tinción por inmunofluorescencia, en un mesangio expandido con focos de lesiones segmentadas proliferativas o con necrosis. Es importante notar que los depósitos de IgA en el mesangio son inespecíficos y aparecen en muchas otras enfermedades, entre ellas la vasculitis asociada con inmunoglobulina A (púrpura de Schönlein-Henoch), la cirrosis, la enfermedad inflamatoria intestinal, la psoriasis, la infección por HIV, el cáncer pulmonar y varios trastornos del tejido conectivo. El depósito de IgA en el glomérulo es una de las características principales de la púrpura de Schönlein-Henoch y los dos trastornos pueden ser indistinguibles en las muestras de biopsia, lo que ha llevado a proponer que la vasculitis asociada con IgA podría ser una forma sistémica de la nefropatía por IgA. Sin embargo, la vasculitis asociada con IgA es clínicamente distinta de la nefropatía por IgA y, por lo general, se manifiesta con hematuria, una erupción purpúrica, artralgias y dolor abdominal (ver Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (IgAV)).

No suelen ser necesarios otros estudios inmunológicos en el suero. Las concentraciones de complemento suelen ser normales. La concentración de IgA en el plasma puede estar elevada, y hay presentes complejos circulantes de IgA-fibronectina; sin embargo, estos hallazgos no son útiles para el diagnóstico.

Pronóstico

En general, la nefropatía por IgA progresa lentamente; la insuficiencia renal y la hipertensión se desarrollan dentro de los 10 años en el 15 a 20% de los pacientes. La progresión a enfermedad renal terminal se produce en el 25% de los pacientes después de 20 años. Cuando se diagnostica la nefropatía por IgA en la niñez, el pronóstico suele ser bueno. Sin embargo, la hematuria persistente invariablemente lleva a hipertensión, proteinuria e insuficiencia renal. Los factores de riesgo para el deterioro progresivo de la función renal son los siguientes:

  • Proteinuria > 1 g/día

  • Creatinina elevada

  • Hipertensión no controlada

  • Hematuria microscópica persistente.

  • Cambios fibróticos extensos en el glomérulo o en el intersticio

  • Semilunas en la biopsia

Tratamiento

  • En general, inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina II para pacientes con hipertensión, creatinina sérica > 1,2 mg/dL o macroalbuninuria (proteinuria > 300 mg/día) y en los que se desee alcanzar una proteinuria < 500 mg/día.

  • Corticoides y posiblemente inmunosupresores para la enfermedad progresiva, incluyendo la proteinuria en aumento especialmente dentro del rango nefrótico, o la concentración en aumento de la creatinina sérica

  • Trasplante, preferible a la diálisis si es posible

Los pacientes normotensos con función renal intacta (creatinina sérica < 1,2 mg/dL) y proteinuria leve (< 0,5 g/día) en general no se tratan. Aquellos con insuficiencia renal o con proteinuria y hematuria más graves suelen recibir tratamiento, que idealmente debe iniciarse antes de que se desarrolle una insuficiencia renal significativa.

Inhibición de la angiotensina

Los inhibidores de la ECA o los bloqueantes de los receptores de angiotensina II se usan a partir de la premisa de que reducen la tensión arterial, la proteinuria y la fibrosis glomerular. Los pacientes con el genotipo DD del gen de la ECA pueden tener un riesgo mayor de progresión de la enfermedad, pero también es más probable que respondan a los inhibidores de la ECA o a los bloqueantes de los receptores de angiotensina II. Para los pacientes con hipertensión, estos dos grupos de fármacos son los antihipertensivos de elección, incluso para la enfermedad renal crónica relativamente leve.

Corticoides e inmunosupresores

Los corticoides se han usado durante muchos años, pero sus beneficios no están aún bien documentados. Un protocolo usa metilprednisolona en dosis de 1 g por vía IV, 1 vez al día, durante 3 días el inicio de los meses 1, 3 y 5, más prednisona 0,5 mg/kg orales día por medio durante 6 meses. Otro régimen incluye prednisona, comenzando con 1 mg/kg por vía oral una vez al día, y ajustando la dosis gradualmente a lo largo de 6 meses. Dado el riesgo de efectos adversos, los corticoides posiblemente deban reservarse para pacientes con alguno de los siguientes factores:

  • Proteinuria persistente o en aumento (> 1 g/día), especialmente si está en el rango nefrótico a pesar de la terapia máxima con inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina II

  • Aumento de la concentración de creatinina en suero

Las combinaciones de corticoides y ciclofosfamida intravenosos más prednisona oral se usan para los cuadros graves, como la nefropatía proliferativa o semilunar (de progresión rápida). Los estudios sobre el micofenolato mofetilo no son concluyentes; no se lo debe usar como terapia de primera línea. Sin embargo, ninguno de estos fármacos previene la recurrencia en pacientes con trasplantes. El tratamiento inmunosupresor también debe evitarse en pacientes con enfermedad renal fibrótica avanzada, que no es reversible.

Otros tratamientos

Los ácidos grasos poliinsaturados ω-3 (p. ej., 4 a 12 g/día), disponibles en suplementos de aceite de pescado, se han usado para tratar la nefropatía por IgA, pero los datos sobre su eficacia son contradictorios. El mecanismo de su efecto puede incluir alteraciones en las citocinas inflamatorias.

Otras estrategias han tratado de reducir la superproducción de IgA e inhibir la proliferación mesangial. La eliminación del gluten, los lácteos, el huevo y la carne de la dieta, la amigdalectomía y las inmunoglobulinas en dosis de 1 g/kg IV 2 días/mes durante 3 meses, seguida por 0,35 mL/kg de solución IM al 16,5% cada 2 semanas durante 6 meses, teóricamente reducen la producción de IgA. La heparina, el dipiridamol y las estatinas son sólo algunos ejemplos de inhibidores de las células mesangiales in vitro. Los datos que apoyan estas intervenciones son limitados o no existen, y ninguna puede recomendarse como tratamiento de rutina.

El trasplante renal es mejor que la diálisis, porque es excelente la sobrevida libre de enfermedad a largo plazo. El cuadro recidiva en 15% de los receptores de trasplantes.

Conceptos clave

  • La nefropatía por IgA es la causa más común de GN en el mundo, y es frecuente entre los adultos jóvenes blancos y asiáticos.

  • Considerar este diagnóstico en pacientes con signos de GN no explicables, especialmente si se presentan dentro de los 2 días de una enfermedad febril de las mucosas o con dolor en el flanco

  • Tratar a los pacientes que tienen creatinina > 1,2 mg/dL o proteinuria > 300 mg/día con inhibidores de la ECA o bloqueantes de la angiotensina II.

  • Tratar a los pacientes con concentraciones de creatinina o proteinuria en aumento con corticosteroides y posiblemente ciclofosfamida.

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