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Infecciones urinarias fúngicas

Por Talha H. Imam, MD, Attending Physician, Department of Nephrology, Kaiser Permanente

Información:
para pacientes

Las infecciones por hongos del tracto urinario afectan principalmente la vejiga y los riñones.

Las especies del género Candida, la causa más común de estas infecciones, son comensales normales del ser humano. La colonización por Candida difiere de la infección en que esta última produce una reacción tisular. Todos los hongos invasivos (como Cryptococcus neoformans, especies de Aspergillus y Mucoraceae, Histoplasma capsulatum, especies de Blastomyces, Coccidioides immitis) pueden afectar los riñones como parte de una infección sistémica o diseminada (ver Generalidades sobre las micosis). Su sola presencia indica infección.

La infección urinaria inferior por Candida suele producirse en pacientes con sonda urinaria, especialmente después de una terapia con antibióticos, aunque las infecciones por Candida y por bacterias con frecuencia se producen simultáneamente. La prostatitis por C. albicans aparece con frecuencia en pacientes con diabetes, por lo general después de una instrumentación.

La candidiasis renal suele diseminarse por vía hematógena, y en general se origina en el tracto gastrointestinal. Es posible la infección ascendente, que se produce sobre todo en pacientes con tubos de nefrostomía, otros dispositivos implantados en forma permanente, y tutores. Los pacientes con diabetes y los inmunocomprometidos debido a un tumor, sida, quimioterapia o fármacos inmunosupresores tienen un riesgo más alto. Una fuente importante de candidemia en estos pacientes hospitalizados con alto riesgo es un catéter vascular permanente. El trasplante renal aumenta el riesgo debido a la combinación de catéteres, tutores, antibióticos, pérdidas anastomóticas, obstrucción y terapia de inmunosupresión.

Las complicaciones de la infección por Candida pueden incluir cistitis enfisematosa o pielonefritis y bolas de hongos en la pelvis renal, el uréter o la vejiga. Pueden formarse bezoares en esta última. Puede producirse obstrucción en el tracto inferior o superior , y formarse necrosis papilar y abscesos perinefríticos. Aunque la función renal en general disminuye, la insuficiencia renal grave es rara si no hay una obstrucción posrenal.

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes con candiduria son asintomáticos. Se discute si Candida puede causar síntomas uretrales (picazón uretral leve, disuria, secreciones acuosas) en hombres. Rara vez, la disuria en la mujer puede estar causada por uretritis por Candida, pero puede producirse por el contacto de la orina con tejidos periuretrales inflamados a causa de una vaginitis por Candida.

Entre las infecciones urinarias inferiores, la cistitis por Candida puede producir polaquiuria, tenesmo vesical, disuria y dolor suprapúbico. La hematuria es frecuente. Se ha observado neumaturia debida a cistitis enfisematosa en pacientes con diabetes mal controlada. Las bolas fúngicas o los bezoares pueden causar síntomas de obstrucción uretral.

La mayoría de los pacientes con candidiasis renal de diseminación hematógena no presenta síntomas referidos a los riñones, pero puede mostrar fiebre resistente a los antibióticos, candiduria y deterioro no explicable de la función renal. Con frecuencia, las bolas de hongos en el uréter y la pelvis renal causan hematuria y obstrucción urinaria. En ocasiones, la necrosis papilar o intrarrenal o los abscesos perinefríticos causan dolor, fiebre, hipertensión y hematuria. Los pacientes pueden tener manifestaciones de candidiasis en otros sitios (como SNC, piel, ojos, hígado, bazo).

Diagnóstico

  • Urocultivo

  • Evidencias de reacción tisular (en cistitis) o pielonefritis

La infección urinaria por Candida se tiene en cuenta en pacientes con factores predisponentes y síntomas que indiquen una IU, y en todos aquellos con candidemia. Debe sospecharse la presencia de Candida en varones con síntomas de uretritis sólo cuando todas las otras causas posibles han sido descartadas.

El diagnóstico de Candida se establece a partir del cultivo, por lo general, de orina. Se desconoce a qué nivel la candiduria refleja una verdadera infección urinaria por Candida y no una mera colonización o contaminación. La diferenciación entre la colonización por Candida y la infección requiere evidencias de reacción tisular.

En general, la cistitis se diagnostica en pacientes de alto riesgo con candiduria por la presencia de inflamación o irritación en la vejiga, que se evidencia por la piuria. La cistoscopia y la ecografía de los riñones y la vejiga pueden ayudar a detectar bezoares y obstrucciones.

La candidiasis renal se debe tener en cuenta en pacientes con fiebre, candiduria o eliminación en la orina de bolas de hongos. La insuficiencia renal grave indica obstrucción posrenal. Las imágenes del tracto urinario pueden ayudar a revelar el grado de compromiso. A menudo, los hemocultivos para Candida arrojan resultados negativos.

La candiduria no explicada debe llevar a la evaluación del tracto urinario para la detección de anomalías estructurales.

Tratamiento

  • Sólo para pacientes sintomáticos o de alto riesgo

  • Fluconazol o, para los microorganismos resistentes, anfotericina B; a veces se añade flucitosina

La colonización de las sondas por hongos no requiere tratamiento. La candiduria asintomática raramente debe ser tratada. La candiduria debe tratarse en los siguientes casos:

  • Pacientes sintomáticos

  • Pacientes neutropénicos

  • Pacientes con aloinjertos renales

  • Pacientes sometidos a manipulaciones urológicas

Las sondas de Foley y llos tutores deben retirarse siempre que sea posible. Para la cistitis sintomática, el tratamiento se realiza con 200 mg de fluconazol por vía oral una vez al día. Para la pielonefritis, se prefieren 200 a 400 mg de itraconazol por vía oral 1 vez al día. En ambos casos, la terapia debe durar 2 semanas. Para los hongos resistentes a fluconazol, se recomienda anfotericina B en dosis de 0,3 a 0,6 mg/kg por vía intravenosa una vez al día durante 2 semanas para la cistitis, y 0,5 a 0,7 mg/kg por vía intravenosa una vez al día durante 2 semanas para la pielonefritis. Para la pielonefritis resistente, se añade al régimen flucitosina en dosis de 25 mg/kg por vía oral, cuatro veces al día, si los pacientes tienen una función renal adecuada; de lo contrario, la dosis debe modificarse según el aclaramiento de creatinina (ver Fármacos antimicóticos). La flucitosina puede ayudar a erradicar la candiduria debida a especies no albicans de Candida; sin embargo, puede aparecer rápidamente resistencia cuando este fármaco se usa solo. La irrigación de la vejiga con anfotericina B puede eliminar transitoriamente la candiduria, pero ya no se la indica para la cistitis o la pielonefritis. Aun con una terapia local o sistémica aparentemente exitosa, son frecuentes las recidivas, y la probabilidad de que se produzcan aumenta con el uso continuo de una sonda urinaria. La experiencia clínica con el uso de voriconazol para el tratamiento de infecciones urinarias es escasa.

Conceptos clave

  • Las infecciones urinarias por hongos afectan principalmente a los pacientes que tienen obstrucciones o instrumentación de las vías renales, inmunocompromiso (incluso diabetes), o ambos.

  • Sospechar una infección urinaria fúngica en pacientes en riesgo o con candidemia que tienen hallazgos clínicos o de laboratorio que indican una infección urinaria.

  • Administrar terapia antifúngica solamente si el paciente será sometido a manipulación urológica o tiene síntomas, neutropenia o aloinjertos renales.