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Hematuria aislada

Por Anuja P. Shah, MD, Assistant Professor;Faculty, Division of Nephrology, David Geffen School of Medicine at UCLA;Harbor-UCLA Medical Center

Información:
para pacientes

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La hematuria es la presencia de eritrocitos en la orina, específicamente > 3 de ellos por campo de alto aumento en el examen del sedimento urinario. La orina puede verse roja, sanguinolenta o del color de una gaseosa cola (hematuria macroscópica) o no visiblemente coloreada (hematuria microscópica). La hematuria aislada es la presencia de eritrocitos en la orina sin otras anomalías (como proteinuria o cilindros urinarios).

El color rojo de la orina no siempre se debe a la presencia de eritrocitos. Puede producirse una coloración roja o castaña rojiza debido a:

  • Hemoglobina o mioglobina en la orina

  • Porfiria (la mayoría de los tipos)

  • Alimentos (como remolachas, ruibarbo, algunos colorantes alimentarios)

  • Medicamentos (el más común es la fenazopiridina, pero también cáscara sagrada, difenilhidantoína, metildopa, fenacetina, fenindiona, fenolftaleína, fenotiazina y senna)

Fisiopatología

Los eritrocitos pueden acceder a la orina en cualquier parte del tracto urinario, desde el riñón, los túbulos colectores y uréteres, la próstata, la vejiga y la uretra.

Etiología

La mayoría de los casos involucran hematuria microscópica transitoria que es autolimitada e idiopática. La hematuria microscópica transitoria es especialmente común en los niños, y se presenta hasta en el 5% de sus muestras de orina. Hay muchas causas específicas (ver Algunas causas específicas de hematuria).

Las causas específicas más comunes difieren en cierta medida con la edad, pero en general las más frecuentes son

  • Infección urinaria

  • Prostatitis

  • Cálculos urinarios (en adultos)

El ejercicio intenso puede causar hematuria transitoria. El cáncer y la enfermedad prostática son una preocupación, en especial en pacientes > 50 años, aunque los más jóvenes con factores de riesgo pueden desarrollar cáncer.

Los trastornos glomerulares pueden ser una causa en todos los grupos etarios. Pueden representar un trastorno renal primario (adquirido o hereditario) o ser secundarios a muchas causas, entre ellas, infecciones (p. ej., infección por estreptococos β-hemolíticos de grupo A), trastornos del tejido conectivo (LES en todas las edades, vasculitis asociada con inmunoglobulina A (púrpura de Schönlein-Henoch) en niños) y trastornos de la sangre (como crioglobulinemia mixta, enfermedad del suero). En todo el mundo, la nefropatía IgA es la causa más común de glomerulonefritis.

El parásito trematodo Schistosoma haematobium causa enfermedades graves en África (y, en menor medida, en India y algunas parte del Medio Oriente), puede invadir el tracto urinario y causar hematuria. La esquistosomiasis se considera un diagnóstico posible en personas que han pasado un tiempo en las regiones endémicas. Mycobacterium tuberculosis también puede infectar el tracto urinario inferior o superior y causar hematuria, generando en ocasiones estenosis uretral.

Algunas causas específicas de hematuria

Causa

Hallazgos indicadores

Abordaje diagnóstico*

Infección

Síntomas de irritación urinaria, con o sin fiebre

Análisis de orina y cultivo

Cálculos

Aparición repentina, generalmente con cólicos, dolor fuerte abdominal o lumbar, a veces con vómitos

TC abdominal sin contraste, o ecografía del abdomen

Enfermedad glomerular (numerosas formas)

En muchos pacientes, hipertensión o edema

Orina posiblemente roja u oscura (color bebida cola)

A veces, infección previa, antecedentes familiares de alteraciones renales, o trastornos del tejido conectivo

En general, proteinuria

Análisis de orina

Observación del sedimento urinario en busca de cilindros hemáticos y eritrocitos dismórficos

Pruebas serológicas

Biopsia renal

Cáncer (vejiga, riñón, próstata, uréter)

Principalmente en pacientes > 50 o con factores de riesgo (tabaquismo, antecedentes familiares, exposición a sustancias químicas o medicamentos como fenacetina o ciclofosfamida)

A veces, síntomas en la micción en el cáncer de vejiga

A menudo, síntomas sistémicos en el carcinoma de células renales

En varones, PSA, ecografía pelviana y prostática y biopsia

En todos los pacientes, citoscopia

Hiperplasia prostática

Principalmente en pacientes > 50

A menudo, síntomas de obstrucción urinaria

Próstata de tamaño aumentado palpable

PSA

Medida del volumen de orina residual posmicción

Ecografía de la pelvis

Prostatitis

Principalmente en pacientes > 50

A menudo, síntomas urinarios de irritación y obstrucción

Próstata con dolor y sensibilidad al tacto

Evaluación clínica

A veces, ecografía transrectal o citoscopia

Enfermedad renal poliquística

Dolor abdominal o lumbar crónico

Hipertensión

Riñones de tamaño aumentado

Ecografía o TC sin contraste del abdomen

Infarto papilar renal o necrosis

A menudo en personas con anemia drepanocítica o su rasgo genético (p. ej., negros, principalmente niños y adultos jóvenes, a menudo con enfermedad conocida)

A veces, uso de analgésicos fuertes (nefropatía por analgésicos)

A veces, preparaciones para la anemia drepanocítica y electroforesis de Hb

Endometriosis

Hematuria que coincide con la menstruación

Evaluación clínica

Traumatismo (penetrante o no penetrante)

Generalmente se presenta como lesión más que como hematuria

TC del abdomen y la pelvis

Síndrome de dolor lumbar-hematuria

Dolor lumbar

Hematuria

TC

Síndrome de cascanueces

Hematuria

Dolor testicular izquierdo

Varicocele

Angiografía por TC

*Todos los pacientes requieren análisis de orina y evaluaciones de la función renal; los de más edad requieren imágenes de los riñones y la pelvis.

PSA = antígeno prostático específico.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración de la hematuria y cualquier episodio anterior. Deben registrarse los síntomas de obstrucción urinaria (como micción incompleta, nocturia, dificultad para iniciar o detener la micción) y los síntomas de irritación (irritación, tenesmo, polaquiuria, disuria). Debe preguntarse a los pacientes si sienten dolor, en qué ubicación y con qué intensidad, y si han realizado ejercicios físicos fuertes.

Revisión por aparatos y sistemas: debe apuntar a buscar síntomas de todas las causas posibles, incluso dolor articular y erupciones (trastornos del tejido conectivo). También debe tenerse en cuenta la presencia de fiebre, sudoración nocturna o pérdida de peso.

Antecedentes personales: deben incluir preguntas sobre cualquier infección reciente, en especial una angina, que puede indicar una infección por estreptococo ß-hemolítico del grupo A. Deben evaluarse las enfermedades que se sabe causan sangrado en el tracto urinario (especialmente cálculos renales, anemia drepanocítica o rasgo drepanocítico, y trastornos glomerulares). Además, deben identificarse las enfermedades que predisponen a un trastorno glomerular, como las patologías del tejido conectivo (especialmente LES y AR), endocarditis, infecciones de derivaciones y abscesos abdominales. Deben identificarse los factores de riesgo para el cáncer urogenital, como el tabaquismo (el más importante), los fármacos (ciclofosfamida, fenacetina) y la exposición a sustancias químicas (nitratos, nitrilotriacetato, nitritos, tricloroetileno).

En los antecedentes familiares deben identificarse los casos cercanos de enfermedad renal poliquística, trastornos glomerulares o cáncer urogenital. Debe preguntarse a los pacientes sobre los viajes a regiones donde la esquistosomiasis es endémica, y deben evaluarse los factores de riesgo para tuberculosis. En cuanto a medicamentos, debe registrarse el uso de anticoagulantes, antiplaquetarios (aunque la anticoagulación controlada en sí misma no causa hematuria) y el consumo fuerte de analgésicos.

Examen físico

Los signos vitales deben evaluarse para registrar la presencia de fiebre e hipertensión.

El corazón debe auscultarse en busca de soplos (que indiquen endocarditis).

El abdomen debe palparse en busca de masas; debe percutirse la zona lumbar para observar aumento de la sensibilidad sobre los riñones. En los hombres, debe realizarse un tacto rectal para evaluar aumento de tamaño, nódulos y sensibilidad de la próstata.

La cara y las extremidades se inspeccionan en busca de edema (que indica un trastorno glomerular), y se observa la piel para detectar exantemas (que indican vasculitis, LES o vasculitis asociada con inmunoglobulina A).

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de especial interés:

  • Hematuria grosera

  • Hematuria microscópica persistente, en especial en pacientes ancianos

  • Edad > 50

  • Hipertensión y edema

  • Síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso)

Interpretación de los hallazgos

Las manifestaciones clínicas de las distintas causas posibles se superponen, por lo que se requieren análisis de orina y, a menudo, de sangre. Según estos resultados, puede necesitarse el estudio por la imagen. Sin embargo, algunos hallazgos clínicos representan indicios útiles (ver Algunas causas específicas de hematuria).

  • Los coágulos de sangre en la orina permiten descartar un trastorno glomerular. Estos suelen estar acompañados por edema o hipertensión; los síntomas pueden estar precedidos por una infección (en especial, por estreptococos β-hemolíticos del grupo A en niños).

  • Las litiasis en general se manifiestan con un dolor muy intenso, en forma de cólicos. El dolor menos intenso, más continuo, es más probable que se deba a una infección, cáncer, enfermedad renal poliquística, glomerulonefritis o síndrome de dolor lumbar-hematuria.

  • Los síntomas urinarios de irritación indican una infección de la vejiga o de la próstata, pero pueden acompañar a algunos tipos de cáncer (principalmente de la vejiga y la próstata).

  • Los síntomas de obstrucción urinaria suelen indicar una enfermedad prostática.

  • Una masa abdominal es indicativa de enfermedad renal poliquística o carcinoma de células renales.

  • Los antecedentes familiares de nefritis, anemia drepanocítica o rasgo drepanocítico o enfermedad renal poliquística son indicadores de estas causas.

  • Los viajes a África, Medio Oriente o la India indican la posibilidad de esquistosomiasis.

  • Los síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) pueden indicar cáncer o infección subaguda (p. ej., tuberculosis).

Por otra parte, algunos hallazgos comunes (aumento de tamaño de la próstata, anticoagulación excesiva), aunque son potenciales causas de hematuria, no deben asumirse como el origen del cuadro sin más evaluaciones.

Estudios complementarios

Antes de llevar adelante más estudios, debe distinguirse la hematuria verdadera del color rojo de la orina por otra causa mediante un análisis. En mujeres con sangrado vaginal, la muestra debe obtenerse con una sonda para evitar la contaminación con una fuente de sangre no urinaria. La orina de color rojo sin eritrocitos puede indicar mioglobinuria o hemoglobinuria, porfiria o ingesta de determinados medicamentos o alimentos. En general, la presencia de hematuria debe confirmarse mediante la evaluación de una segunda muestra.

La presencia de cilindros, proteínas o eritrocitos dismórficos (con formas inusuales, con espículas, plegados o con forma de ampollas) indica un trastorno glomerular. La presencia de leucocitos o bacterias indica una etiología infecciosa. Sin embargo, como el análisis de orina suele mostrar predominantemente eritrocitos en algunos pacientes con cistitis, suele realizarse el urocultivo. Un cultivo positivo es indicación de tratamiento con antibióticos. Si la hematuria desaparece después del tratamiento y no hay otros síntomas presentes, no se requieren nuevos estudios para los pacientes de menos de 50 años, en especial las mujeres.

Los pacientes < 50 años (incluso niños) que presentan sólo hematuria microscópica, sin hallazgos en la orina que indiquen un trastorno glomerular, sin manifestaciones clínicas que apunten a una causa y sin factores de riesgo para el cáncer pueden controlarse con observación y análisis de orina repetidos cada 6 a 12 meses. Si la hematuria persiste, se sugiere la realización de una ecografía o una TC con contraste.

Los pacientes < 50 años con hematuria macroscópica o síntomas sistémicos no explicados requieren ecografía o TC del abdomen y la pelvis.

Si los análisis de orina o los hallazgos clínicos apuntan a un trastorno glomerular, debe evaluarse la función renal mediante determinaciones de nitrógeno ureico en sangre, creatinina sérica y electrolitos, análisis de orina y determinaciones periódicas de la relación entre proteínas y creatina en orina. La evaluación posterior para un trastorno glomerular puede requerir pruebas serológicas o biopsia de riñón.

Todos los pacientes 50 años deben ser evaluados con cistoscopia, al igual que aquellos < 50 pero con factores de riesgo, como antecedentes familiares de cáncer o síntomas sistémicos. A los varones 50 se les realizan pruebas de determinación del antígeno prostático específico; aquellos con concentraciones elevadas deben ser estudiados para detectar la presencia de cáncer prostático.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a la causa.

Conceptos clave

  • El color rojo de la orina debe diferenciarse de la hematuria (presencia de eritrocitos en la orina).

  • El análisis de la orina y la observación del sedimento urinario ayudan a diferenciar las causas glomerulares de las no glomerulares.

  • El riesgo de enfermedades graves aumenta con la edad, y con la duración y el grado de hematuria.

  • La cistoscopia y los estudios por la imagen suelen ser necesarios para los pacientes > 50 años o para aquellos más jóvenes con síntomas sistémicos o factores de riesgo para el cáncer.

Recursos en este artículo