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Proteinuria

Por Anuja P. Shah, MD, Assistant Professor;Faculty, Division of Nephrology, David Geffen School of Medicine at UCLA;Harbor-UCLA Medical Center

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La proteinuria es la presencia en la orina de proteínas, generalmente albúmina. Las altas concentraciones de proteínas le dan a la orina un aspecto espumoso o jabonoso. En muchos trastornos renales, la proteinuria se presenta junto con otras anomalías (como la hematuria). La proteinuria aislada es la presencia de proteínas sin otros síntomas o anomalías urinarias.

Fisiopatología

Aunque la membrana basal glomerular es una barrera muy eficaz para el pasaje de las moléculas más grandes (como la mayoría de las proteínas del plasma, principalmente la albúmina), una pequeña cantidad de proteínas pasa a través de ella hacia el filtrado glomerular. Parte de esta proteína filtrada se degrada y se reabsorbe en los túbulos proximales, pero otra parte se excreta en la orina. Se considera que el límite superior de excreción urinaria normal de proteínas es de 150 mg/día, que puede medirse en una muestra de orina de 24 horas o estimarse en una muestra al azar mediante la relación entre proteína y creatinina en orina (los valores < 0,3 son anormales); para la albúmina, el valor normal es de aproximadamente 30 mg/día. La excreción de 30 a 300 mg de albúmina por día (20 a 200 µg/min) se considera microalbuminuria, y cantidades mayores se consideran macroalbuminuria. Los mecanismos de la proteinuria pueden clasificarse en

  • Glomerulares

  • Tubulares

  • Por exceso de flujo

  • Fisiológicos

La proteinuria glomerular aparece por trastornos glomerulares que típicamente implican un aumento de la permeabilidad glomerular; esta permeabilidad permite que cantidades aumentadas de proteínas plasmáticas (a veces cantidades muy elevadas) pasen al filtrado.

La proteinuria tubular es el resultado de trastornos tubulointersticiales que afectan la reabsorción de proteínas en los túbulos proximales, lo que causa la proteinuria (principalmente de proteínas más pequeñas que la albúmina, como las cadenas livianas de las inmunoglobulinas). Los trastornos que producen este cuadro suelen estar acompañados por otros defectos de las funciones renales (pérdida de HCO3, glucosuria, aminoaciduria) y a veces por enfermedades glomerulares (que también contribuyen a la proteinuria).

La proteinuria por exceso de flujo ocurre cuando grandes cantidades de proteínas pequeñas del plasma (p. ej., cadenas livianas de inmunoglobulinas producidas en el mieloma múltiple) exceden la capacidad de reabsorción de los túbulos proximales.

La proteinuria fisiológica se produce cuando un aumento del flujo sanguíneo renal (p. ej., debido a ejercicio físico, fiebre, insuficiencia cardíaca hiperdinámica) lleva enormes cantidades de proteínas a las nefronas, lo que produce un aumento de las proteínas en la orina (generalmente < 1 g/día). La proteinuria fisiológica se revierte cuando el flujo sanguíneo vuelve a su valor normal.

La proteinuria ortostática es un cuadro benigno (muy común entre niños y adolescentes) en el cual la proteinuria se produce principalmente cuando el paciente está de pie. Así, la orina suele contener más proteínas durante las horas de vigilia (cuando la persona pasa más tiempo parada) que durante el sueño. Tiene un muy buen pronóstico y no requiere intervenciones especiales.

Consecuencias

La proteinuria causada por enfermedades renales suele ser persistente (es decir, se presenta en muestras sucesivas) y, cuando se encuentra en el rango nefrótico, puede producir una pérdida significativa de proteínas. La presencia de proteínas en la orina es tóxica para el riñón y causa daños renales.

Etiología

Las causas pueden clasificarse de acuerdo con los mecanismos. Las causas más comunes de proteinuria son los trastornos glomerulares, que típicamente se manifiestan como un síndrome nefrótico (ver Causas de proteinuria).

Las causas más comunes de proteinuria (y de síndrome nefrótico) en adultos son

  • Glomeruloesclerosis focal segmentaria

  • Nefropatía membranosa

  • Nefropatía diabética

Las causas más comunes en los niños son

  • Enfermedad de cambios mínimos (en niños pequeños)

  • Glomeruloesclerosis focal segmentaria (en niños de más edad)

Causas de proteinuria

Mecanismo

Ejemplos

Glomerular

Trastornos glomerulares primarios (nefropatía membranosa, enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal segmentaria)

Trastornos glomerulares secundarios (nefropatía diabética, preeclampsia, glomerulonefritis posinfecciosa, nefritis lúpica, amiloidosis)

Tubular

Síndrome de Fanconi

Necrosis tubular aguda

Nefritis tubulointersticial

Enfermedad renal poliquística

Exceso de flujo

Leucemia monocítica aguda con lisozimuria

Gammapatía monoclonal

Mieloma múltiple

Síndromes mielodisplásicos

Fisiológico

Fiebre

Insuficiencia cardíaca

Ejercicio o actividad intensos

Desconocido

Ortostática

Evaluación

Anamnesis y examen físico

Los antecedentes de la enfermedad actual puede revelar síntomas de sobrecarga de líquidos o hipoalbuminemia, como edema de los ojos al despertar y edema abdominal o de las piernas. La proteinuria en sí puede causar la formación de espuma pesada en la orina. Sin embargo, los pacientes con proteinuria y sin sobrecarga evidente de líquidos pueden no informar síntomas.

La revisión de los sistemas busca síntomas que sugieren la causa, entre ellos la orina de color rojo o marrón (glomerulonefritis) o dolor óseo (mieloma). Se debe preguntar a los pacientes acerca de enfermedades previas que puedan causar proteinuria, como enfermedades graves recientes (especialmente con fiebre), actividad física intensa, trastornos renales conocidos, diabetes, embarazo, anemia drepanocítica, LES y cáncer (en particular, mieloma y trastornos relacionados).

Exaamen físico: tiene utilidad limitada, pero deben revisarse los signos vitales para detectar hipertensión, que se asocia con glomerulonefritis. El examen debe buscar signos de edema periférico y ascitis, que reflejan sobrecarga de líquidos o concentración baja de albúmina en suero.

Estudios complementarios

Las tiras reactivas para análisis de orina detectan principalmente albúmina. Las técnicas de precipitación, como el calentamiento y la prueba con ácido sulfosalicílico, muestran todas las proteínas. Por ello, la proteinuria aislada detectada en forma ocasional suele ser, en general, una albuminuria. Las tiras reactivas suelen ser relativamente insensibles para detectar microalbuminuria, por lo que un resultado positivo indica una proteinuria franca. Además, es poco probable que las tiras reactivas detecten la excreción de proteínas más pequeñas, características de la proteinuria tubular o por exceso de flujo.

Los pacientes con resultados positivos en las pruebas con tiras reactivas (para proteínas o cualquier otro componente) deben realizarse un análisis de rutina del sedimento urinario. Las anomalías observadas en este análisis (cilindros o eritrocitos dismórficos que indican glomerulonefritis; glucosa o cetonas que indican diabetes) o los trastornos sugeridos por los antecedentes o el examen físico (como edema periférico, que sugiere un trastorno glomerular) requieren más estudios.

Si el análisis de orina es por lo demás normal, los estudios posteriores pueden posponerse hasta después de repetir la evaluación de las proteínas en la orina. Si no vuelve a detectarse una proteinuria, especialmente en pacientes que han tenido recientemente fiebre, actividades intensas o exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca, es probable que se trate de una proteinuria fisiológica. La proteinuria persistente es un signo de trastorno glomerular, y requiere más estudios y la derivación a un nefrólogo. Los estudios posteriores incluyen hemograma completo, mediciones de los electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina y glucosa, la determinación de la tasa de filtración glomerular (ver Evaluación del paciente renal : Evaluación de la función renal), la cuantificación de las proteínas urinarias (con una muestra de 24 horas o mediante la relación de proteína/creatinina) y la evaluación del tamaño del riñón (mediante ecografía o TC). En la mayoría de los pacientes con glomerulopatías, la proteinuria se encuentra en el rango nefrótico (> 3,5 g/día, o relación proteína/creatinina > 2,7).

Suelen realizarse otras pruebas para determinar la causa del trastorno glomerular, como perfiles de lípidos, determinación de concentraciones del complemento, crioglobulinas, serología para hepatitis B y C, pruebas de anticuerpos antinucleares, electroforesis de las proteínas del suero y la orina, pruebas para HIV y prueba rápida de reagina plasmática para sífilis. Si estas pruebas no invasivas no permiten establecer un diagnóstico (como ocurre a menudo), es necesaria la biopsia del riñón. Las proteinurias y las insuficiencias renales inexplicables, en especial en pacientes ancianos, pueden deberse a trastornos mielodisplásicos (como mieloma múltiple) o amiloidosis.

En los pacientes < 30 años, debe tenerse en cuenta la proteinuria ortostática. El diagnóstico requiere 2 muestras de orina, una obtenida entre las 7 y las 11 am (muestra diurna) y la otra, entre las 11 pm y las 7 am (muestra nocturna). El diagnóstico se confirma si la concentración de proteínas en la orina excede los valores normales en la muestra diurna (o si la relación proteína/creatinina es > 0,3) pero no en la muestra nocturna.

Tratamiento

El tratamiento debe dirigirse a la causa.

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