La disuria es el dolor o la molestia al orinar, generalmente en forma de una sensación de ardor intenso. Algunos trastornos causan un dolor fuerte sobre la vejiga o el periné. La disuria es un síntoma muy común en las mujeres, pero puede aparecer en los hombres y presentarse a cualquier edad.
Fisiopatología de la disuria
La disuria se produce por la irritación del trígono vesical o la uretra. La inflamación o el estrechamiento de la uretra causan dificultad para iniciar la micción y ardor durante ésta. La irritación del trígono causa contracción de la vejiga, lo que genera micciones frecuentes y dolorosas. Con frecuencia, la disuria se produce por una infección del tracto urinario inferior, pero también puede estar causada por una infección urinaria alta. El deterioro de la capacidad de concentración del riñón es el principal motivo de las micciones frecuentes en las infecciones urinarias superiores.
Etiología de la disuria
Típicamente, la disuria está causada por la inflamación de la uretra o la vejiga, aunque los trastornos perineales femeninos (p. ej., por vulvovaginitis o una infección por el virus herpes simplex) pueden doler al ser expuestas a la orina. La mayoría de los casos se deben a una infección, pero en ocasiones el responsable es un trastorno inflamatorio no infeccioso (véase tabla Algunas causas de disuria). Algunos pacientes tienen disuria o polaquiuria con ciertos alimentos o bebidas. Los irritantes comunes pueden incluir alcohol, cafeína y alimentos ácidos (p. ej., frutas cítricas).
En general, las causas más comunes de la disuria son
Cistitis
Uretritis debida a una infección de transmisión sexual
Evaluación de la disuria
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe incluir la duración de los síntomas, y si han ocurrido en el pasado. Los síntomas acompañantes de importancia son fiebre, dolor de espalda o en el flanco, secreciones uretrales o vaginales y síntomas de irritación vesical (polaquiuria, tenesmo o urgencia miccional) o de obstrucción (dificultad para iniciar la micción, goteo posmiccional). Se le debe preguntar al paciente si la orina es sanguinolenta, turbia o maloliente, y las características de cualquier otra secreción (p. ej., acuosa y líquida, o espesa y purulenta). El médico debe preguntar también si el paciente ha tenido recientemente relaciones sexuales sin protección, se ha aplicado potenciales irritantes en el periné, ha sido sometido a una instrumentación urinaria reciente (p. ej., citoscopia, sondaje, cirugía) o si, en el caso de una mujer en edad fértil, puede estar embarazada.
Revisión por aparatos y sistemas debe dirigirse a la búsqueda de síntomas de una posible causa, como dolor de espalda o las articulaciones e irritación ocular (trastorno del tejido conectivo) y síntomas gastrointestinales, como diarrea (artritis reactiva). También es necesario revisar alimentos o bebidas que puedan causar síntomas.
Los antecedentes personales deben registrar infecciones urinarias previas (incluidas las ocurridas durante la niñez) y cualquier anomalía conocida del tracto urinario, como anomalías congénitas del tracto urinario o antecedentes de litiasis renal. Al igual que cualquier potencial enfermedad infecciosa, son importantes los antecedentes de un estado de inmunocompromiso (incluido el HIV/sida) o de internaciones recientes en el hospital.
Examen físico
El examen comienza con la evaluación de los signos vitales, en especial, determinar la presencia de fiebre.
Deben examinarse la piel, las mucosas y las articulaciones para detectar lesiones que indiquen artritis reactiva (p. ej., conjuntivitis, úlceras bucales, lesiones vesiculares o costras en las palmas de las manos, las plantas de los pies o alrededor de las uñas, dolor a la palpación en las articulaciones). Se percute el flanco y la espalda para detectar dolor sobre el área de los riñones (puñopercusión). La palpación del abdomen permite evaluar el dolor vesical.
A las mujeres se les debe realizar un examen pelviano para detectar inflamación o lesiones del periné y secreciones vaginales o cervicales (flujo) (véase Cervicitis). En este momento, en aconsejable obtener muestras para las pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y para la realización de preparados húmedos, en lugar de realizar luego un segundo examen.
A los hombres se les debe realizar una inspección externa para detectar lesiones y secreciones en el pene; debe examinarse el área debajo del prepucio. Los testículos y el epidídimo se palpan para detectar dolor o hinchazón. El examen rectal permite evaluar el tamaño, la consistencia y la sensibilidad de la próstata.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Fiebre
Molestia o dolor lumbar
Instrumentación reciente de las vías urinarias
Paciente inmunocomprometido
Episodios recurrentes (incluyendo infecciones frecuentes en la niñez)
Anomalías conocidas del tracto urinario
Sexo masculino
Interpretación de los hallazgos
Algunos hallazgos son muy sugestivos (véase tabla Algunas causas de disuria). Las mujeres jóvenes y sanas con disuria y síntomas de irritación vesical muy probablemente presenten una cistitis. Las secreciones visibles uretrales o cervicales indican una posible infección de transmisión sexual. La secreción espesa y purulenta suele ser de origen gonocócico; la secreción poco densa y acuosa suele ser no gonocócica. Las vaginitis y las lesiones ulcerantes de la infección por el virus herpes simplex suelen ser visibles en la inspección. En los varones, una próstata muy sensible a la palpación indica una prostatitis, y esa sensibilidad en el epidídimo sugiere epididimitis.
Otros signos también son de ayuda, aunque no sean diagnósticos; p. ej., las mujeres con signos de vulvovaginitis pueden tener también una infección urinaria u otra causa de disuria. El diagnóstico de infección urinaria basado en los síntomas es menos preciso en los ancianos.
Los signos que indican infección son más preocupantes en los pacientes con signos de alarma. La fiebre y el dolor lumbar pueden indicar una pielonefritis acompañante. Los antecedentes de infección urinaria frecuentes deben hacer sospechar una anomalía anatómica subyacente o un compromiso del estado inmunitario. Las infecciones después de una internación o instrumentación pueden indicar la presencia de un patógeno atípico o resistente.
Estudios complementarios
Ningún abordaje en particular está aceptado uniformemente. Muchos médicos administran antibióticos empíricos para una cistitis, sin ninguna prueba complementaria (a veces incluso sin análisis de orina) a la mujeres jóvenes y sanas con disuria clásica, polaquiuria y tenesmo sin signos de alarma. Otros profesionales evalúan a todos los pacientes con una muestra de orina recogida en la mitad de la micción y en condiciones higiénicas, sobre la que realizan un análisis completo y un cultivo. Se recomienda el urocultivo en pacientes con factores de riesgo para infecciones multirresistentes. Algunos médicos evitan realizar cultivos, a menos que las pruebas con tiras reactivas demuestren la presencia de leucocitos. En las mujeres en edad reproductiva, se realiza una prueba de embarazo (las infección urinaria durante la gestación son preocupantes, porque pueden aumentar el riesgo de parto prematuro o de rotura prematura de las membranas). Las secreciones vaginales deben estudiarse con un preparados húmedo. Muchos médicos obtienen de rutina muestras de exudados cervicales o uretrales (en mujeres y varones, respectivamente) para realizar pruebas de detección de enfermedades de transmisión sexual (cultivos o PCR [polymerase chain reaction] para gonococo o clamidia) porque muchos pacientes infectados no tienen una presentación típica.
La detección de > 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL indica infección. En pacientes sintomáticos a veces un recuento menor, de 102 o 103 UFC, indica infección urinaria. Los leucocitos detectados en el análisis de orina en aquellos con cultivos negativos son no específicos y pueden aparecer en casos de infecciones de transmisión sexual, vulvovaginitis, prostatitis, tuberculosis, tumor, nefritis intersticial u otras causas. Los eritrocitos detectados en el análisis de orina de pacientes sin leucocitos y con cultivos negativos pueden deberse a cáncer, cálculos, cuerpos extraños, anomalías glomerulares o instrumentaciones recientes del tracto urinario.
Pueden usarse la citoscopia y las imágenes del tracto urinario para detectar obstrucciones, anomalías anatómicas, cáncer u otros problemas en pacientes que no han mejorado con antibióticos, tienen síntomas recurrentes o presentan hematuria sin infección. La fístula rectovertecular debe considerarse en hombres con recurrencia menor infecciones del tracto urinario o aquellos con infecciones polimicrobianas. Las embarazadas, los varones, los pacientes de edad avanzada y los pacientes con disuria prolongada o recurrente requieren mayor atención y una investigación más exhaustiva.
Tratamiento de la disuria
El tratamiento está destinado a la causa. Muchos médicos no tratan la disuria en mujeres sin signos de alarma si no se detecta ninguna causa aparente en el examen físico ni en los resultados del análisis de orina. Si se decide el tratamiento, se recomienda un curso de 3 días de trimetoprim/sulfametoxazol, nitrofurantoína o fosfomicina. Debido a que pueden causar tendinopatía, las fluoroquinolonas no deben usarse para infecciones urinarias no complicadas siempre que sea posible; para evitar la resistencia, las fluoroquinolonas deben usarse solo si no se pueden indicar otros medicamentos o para una infección grave. Algunos profesionales prescriben un tratamiento empírico para enfermedades de transmisión sexual en varones con hallazgos similares no demasiado destacables; otros esperan los resultados de las pruebas para infecciones de transmisión sexual, en especial en pacientes confiables.
La disuria aguda e intolerable debida a cistitis puede aliviarse en cierta medida con fenazopiridina, en dosis de 100 a 200 mg orales, 3 veces al día, en las primeras 24 a 48 horas. Este fármaco otorga a la orina un color rojo-anaranjado y puede teñir la ropa interior; los pacientes deben ser advertidos de este hecho para que no lo confundan con infección progresiva o con hematuria. La infección urinaria complicada requiere 10 a 14 días de tratamiento con un antibiótico que sea eficaz contra microorganismos gramnegativos, especialmente Escherichia coli.
Conceptos clave
La disuria no siempre está causada por una infección de la vejiga.
También se deben considerar las infecciones de transmisión sexual y el cáncer.
