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Diálisis peritoneal

Por James I. McMillan, MD, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology Section, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

La diálisis peritoneal utiliza el peritoneo como membrana permeable natural a través de la cual pueden equilibrarse el agua y los solutos. La diálisis peritoneal produce menos estrés fisiológico que la hemodiálisis, no requiere un acceso vascular, puede realizarse en forma ambulatoria y permite a los pacientes una flexibilidad mucho mayor. Sin embargo, requiere mucha más participación del paciente que la diálisis realizada en un centro. Es importante el mantenimiento de una técnica estéril. Del total de flujo esplácnico en reposo estimado de 1.200 mL/min, sólo unos 70 mL/min entran en contacto con el peritoneo, por lo que el equilibrio de solutos se produce mucho más lentamente que en la hemodiálisis. Pero como el aclaramiento de solutos y agua es una función del tiempo de contacto y la diálisis peritoneal se realiza en forma casi continua, la eficacia en términos de eliminación de solutos es equivalente a la de la hemodiálisis.

En general, se instila el dializado a través de un catéter en el espacio peritoneal, se lo deja reposar y luego se lo drena. En la técnica de bolsa doble, el paciente drena el líquido instilado en el abdomen en una bolsa, y luego se instila líquido de la otra bolsa en la cavidad peritoneal.

La diálisis peritoneal se puede realizar manualmente o utilizando un dispositivo automatizado. Los métodos manuales incluyen:

  • La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) no requiere de una máquina que haga el intercambio. En general, el adulto recibe una infusión de 2 a 3 L (los niños, entre 30 y 40 mL/kg) de dializado, 4 o 5 veces al día. El dializado se deja reposar 4 horas durante el día, y 8 a 12 horas a la noche. La solución se drena manualmente. El lavado del sistema de infusión antes de su llenado reduce el riesgo de peritonitis.

  • La diálisis peritoneal intermitente (DPI) es simple, logra un mayor aclaramiento de solutos que la diálisis peritoneal intermitente automatizada, y es útil principalmente en el tratamiento de la falla renal aguda. En adultos, se realiza una infusión de 2 o 3 L (en niños, 30 a 40 mL/kg) de dializado, calentado a 37°C, durante 10 a 15 minutos; se lo deja permanecer en la cavidad peritoneal durante 30 o 40 minutos y se drena en 10 a 15 minutos. Pueden ser necesarios múltiples intercambios a lo largo de 12 a 48 horas.

La diálisis peritoneal automatizada (DPA) se está convirtiendo en la forma más popular de diálisis peritoneal. Utiliza un dispositivo automatizado que realiza múltiples intercambios durante la noche, a veces con permanencia durante el día. Hay 3 tipos:

  • En la diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC), se deja el dializado por un tiempo más prolongado (12 a 15 horas) durante el día, con 3 a 6 recambios durante la noche realizados con un ciclador automatizado.

  • La diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN) implica intercambios durante la noche, y deja a la cavidad peritoneal del paciente sin dializado durante el día.

  • La diálisis peritoneal corrriente implica dejar algo de líquido de diálisis (a menudo más de la mitad) en el peritoneo entre un intercambio y otro, lo que resulta en una mayor comodidad para el paciente y evita los problemas (p. ej., de reposicionamiento frecuente) resultantes de la incapacidad de drenar completamente el dializado. La diálisis peritoneal con marea puede realizarse con tiempo de permanencia durante el día o sin él.

Algunos pacientes requieren tanto DPAC como DPCC para lograr una eliminación adecuada.

Acceso

La diálisis peritoneal requiere el acceso intraperitoneal, generalmente a través de un catéter de silicona blanda o de poliuretano poroso. El catéter puede colocarse en el quirófano bajo visualización directa, o en la cama del paciente mediante la introducción a ciegas de un trócar o bajo visualización con un peritoneoscopio. La mayoría de los catéteres tienen un manguito de tela de poliestireno que permite el crecimiento de tejido desde la piel o la fascia preperitoneal, lo que idealmente termina produciendo un sello a prueba de agua y bacterias que impide la introducción de microorganismos en el trayecto del catéter. Si se dejan pasar 10 a 14 días entre la implantación del catéter y su uso, mejora la cicatrización del sitio y se reduce la frecuencia de pérdidas tempranas de dializado alrededor del catéter. Los catéteres con doble manguito son mejores que los de manguito simple. Además, un sitio de salida de dirección caudal (la apertura del túnel a través del cual el catéter ingresa en la cavidad peritoneal) reduce la incidencia de infecciones del sitio de salida (p. ej., porque permite menos acumulación de agua en la higienización del paciente).

Una vez que se ha establecido el acceso, el paciente se somete a una prueba de equilibrio peritoneal en la cual se drena el dializado después de dejarlo 4 horas, se lo analiza y se lo compara con el suero para determinar las tasas de eliminación de los solutos. Este procedimiento ayuda a determinar las características del transporte peritoneal del paciente, la dosis de diálisis necesaria y la técnica más adecuada. En general, la capacidad del procedimiento se define como un valor de KT/V semanal 1,7 (donde K es el aclaramiento de urea en mL/min, T es el tiempo de diálisis en minutos y V es el volumen de distribución de la urea [que es aproximadamente igual al agua corporal total] en mL).

Complicaciones

La diálisis peritoneal puede causar complicaciones (ver Complicaciones de la terapia de sustitución renal). Las complicaciones más importantes y frecuentes son la peritonitis y la infección del sitio de salida del catéter. Los signos y síntomas de peritonitis incluyen dolor abdominal, líquido peritoneal turbio, fiebre, náuseas y dolor a la palpación. El diagnóstico se establece a partir de criterios clínicos y análisis. Se obtiene una muestra de líquido peritoneal sobre la que se realizan una tinción de Gram, un cultivo y un recuento diferencial de leucocitos. La tinción de Gram suele ser poco reveladora, pero los cultivos son positivos en > 90% de los casos. Aproximadamente el 90% tiene también recuentos leucocitarios > 100/μL, por lo general neutrófilos (linfocitos si la causa es un hongo). Los cultivos negativos con recuentos de leucocitos < 100/μL no excluyen la peritonitis, por lo que si se sospecha una peritonitis a partir de los criterios clínicos o de laboratorio debe iniciarse un tratamiento de inmediato, antes de disponer de los resultados del cultivo. Los análisis del líquido peritoneal pueden resultar falsamente negativos debido a un uso previo de antibióticos, una infección limitada al sitio de salida del catéter o el túnel, o una muestra con muy poco líquido.

Perlas y errores

  • Si se sospecha una peritonitis a partir de los criterios clínicos, iniciar el tratamiento de inmediato, independientemente de los resultados de laboratorio.

El tratamiento empírico debe adaptarse a los perfiles de resistencia bacteriana de cada centro de salud, pero las recomendaciones típicas son un tratamiento inicial con fármacos activos contra grampositivos, por ejemplo vancomicina o una cefalosporina de primera generación, más fármacos activos contra microorganismos gramnegativos, como una cefalosporina de tercera generación (como ceftazidima) o un aminoglucósido (como gentamicina). Las dosis se ajustan en la insuficiencia renal. Los medicamentos se ajustan según los resultados del cultivo del líquido de diálisis peritoneal. La terapia antibiótica suele administrarse por vía IV o intraperitoneal en la peritonitis, y por vía oral en la infección del sitio de salida. Los pacientes con peritonitis deben ser ingresados en el hospital para el tratamiento IV de ser necesario, o si surge una inestabilidad hemodinámica u otra complicación importante.

La infección del sitio de salida del túnel del catéter se manifiesta con dolor a la palpación sobre su recorrido o en el sitio de salida, con formación de costras, eritema o drenaje de líquido. El diagnóstico es clínico. El tratamiento de la infección sin drenaje se realiza con antisépticos tópicos (como yodopovidona o clorhexidina); si estos no son eficaces, se administra en general vancomicina en forma empírica, y se realiza un cultivo que determina la terapia posterior.

Pronóstico

La mayoría de los casos de peritonitis responden a la terapia antibiótica inmediata. Si la peritonitis no responde a los antibióticos dentro de los 5 días o es causada por la recurrencia del mismo microorganismo o por hongos, el catéter de diálisis debe retirarse. En general, la tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes con diálisis peritoneal es similar a la de los pacientes bajo hemodiálisis (aproximadamente un 36%).

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