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Hemodiálisis

(Hemodiálisis intermitente)

Por James I. McMillan, MD, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology Section, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas y apiladas de membranas semipermeables. En cualquiera de estas configuraciones, la sangre del primer compartimento se bombea por un lado de una membrana semipermeable mientras que una solución de cristaloides (dializado) se bombea del otro lado, en un compartimento separado, en dirección contraria. Los gradientes de concentración de solutos entre la sangre y el dializado producen los cambios deseados en los solutos séricos del paciente, como la reducción del nitrógeno ureico y la creatinina, el aumento de la concentración de HCO3, y el equilibrio de Na, Cl, K y Mg. El compartimento de dializado se encuentra bajo presión negativa en relación con el compartimento de la sangre y tiene mayor osmolalidad para evitar la filtración del dializado hacia la circulación del paciente y a fin de eliminar el exceso de líquidos de éste. Luego, la sangre dializada se reintroduce en el paciente.

El paciente suele estar bajo anticoagulación sistémica durante la hemodiálisis para evitar que la sangre coagule dentro de la máquina de diálisis. Sin embargo, el tratamiento puede realizarse también con anticoagulación regional en el circuito de diálisis (con heparina o citrato trisódico) o con un lavado con solución salina, en el cual se limpia el circuito de diálisis con 50 a 100 mL de solución salina cada 15 a 30 minutos, lo que elimina cualquier coágulo.

Los objetivos inmediatos de la hemodiálisis son corregir los desequilibrios de electrolitos y líquidos y extraer las toxinas. Los objetivos a largo plazo en pacientes con insuficiencia renal son

  • Optimizar el estado funcional del paciente, su comodidad y su tensión arterial

  • Prevenir complicaciones de la uremia

  • Prolonga la sobrevida

La "dosis" óptima de la hemodiálisis es incierta, pero la mayoría de los pacientes requieren 3 a 5 horas de hemodiálisis 3 veces a la semana. Una forma de evaluar la suficiencia de cada sesión es medir el nitrógeno ureico en sangre antes y después de cada sesión. Una disminución 65% del nitrógeno ureico en relación con la concentración previa a la diálisis ([valor prediálisis valor posdiálisis]/valor prediálisis × 100% 65%) indica que la sesión fue adecuada. Los especialistas pueden usar otras fórmulas, que requieren más cálculos, como KT/V 1,2 (donde K es el aclaramiento de urea en el dializador en mL/min, T es el tiempo de diálisis en minutos y V es el volumen de distribución de la urea [que es aproximadamente igual al agua corporal total] en mL). La dosis de hemodiálisis puede incrementarse mediante el aumento del tiempo de diálisis, del flujo de sangre, de la superficie de la membrana o de la porosidad de ésta. Las sesiones de hemodiálisis nocturna (6 a 8 horas, 5 o 6 veces por semana) y las sesiones diarias más cortas (1,5 a 2,5 horas), cuando están disponibles, se usan selectivamente para pacientes que tienen alguno de los siguientes:

  • Aumento excesivo de líquidos entre las sesiones de diálisis

  • Hipotensión frecuente durante la diálisis

  • Presión arterial no controlada

  • Hiperfosfatemia difícil de controlar

Estas sesiones diarias son más viables económicamente si los pacientes pueden realizar la hemodiálisis en su casa.

Acceso vascular

Por lo general, la hemodiálisis se realiza a través de una fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente. Sin embargo, puede realizarse mediante un catéter venoso central si no se ha creado aún una fístula arteriovenosa, si ésta no está lista para usarse o si es imposible crearla. Las principales desventajas de los catéteres venosos centrales son un calibre relativamente estrecho que no permite un flujo de sangre suficiente como para lograr un aclaramiento óptimo y un alto riesgo de infección o trombosis en el sitio de su inserción. La cateterización venosa central para la hemodiálisis se logra mejor en la vena yugular interna derecha. La mayoría de los catéteres de la vena yugular interna son útiles durante 2 a 6 semanas si se tienen los cuidados asépticos adecuados de la piel y si son usados únicamente para la hemodiálisis. Los catéteres con un túnel subcutáneo y manguito de tela tienen una vida media mayor (el 50% sigue siendo funcional después de 1 año) y pueden ser útiles para los pacientes en quienes no es posible crear una fístula arteriovenosa.

Las fístulas arteriovenosas creadas quirúrgicamente son mejores que los catéteres venosos centrales por su mayor duración y porque es menos probable que se infecten. Sin embargo, también tienen tendencia a ciertas complicaciones (trombosis, infección, aneurisma o seudoaneurisma). Una fístula nueva puede tardar entre 3 y 6 meses para madurar y poder usarse, por lo que en pacientes con enfermedad renal crónica es mejor que se cree al menos 6 meses antes de la necesidad de la diálisis. En el procedimiento quirúrgico, se genera una anastomosis entre la arteria radial, braquial o femoral y una vena adyacente, con una técnica terminolateral. Cuando la vena adyacente no es adecuada para la creación del acceso, se usa un segmento protésico injertado. Para los pacientes con venas de mala calidad, una opción es un injerto autólogo de la vena safena.

Complicaciones del acceso vascular

Las complicaciones como la infección, la estenosis, la trombosis (a menudo en un conducto estenótico) y el seudoaneurisma limitan de manera significativa la calidad de la hemodiálisis, aumentan la morbilidad y la mortalidad a largo plazo y son lo suficientemente frecuentes como para que pacientes y médicos se mantengan vigilantes ante los signos de alarma. Los cambios que indican alarma son el dolor, el edema, el eritema, las lesiones de la piel sobre el sitio del acceso, la ausencia de soplos y pulso en el acceso, los hematomas alrededor de éste y el sangrado prolongado del sitio de punción de la cánula de diálisis. La infección se trata con antibióticos, cirugía o ambos.

La fístula debe controlarse para detectar los síntomas de posible falla mediante ecografías Doppler seriadas, técnicas de dilución térmica o de la urea o por medición de las presiones de las cámaras venosas estáticas. Se recomienda realizar una de estas pruebas al menos mensualmente. El tratamiento de la estenosis, la trombosis, el seudoaneurisma o el aneurisma puede requerir angioplastia, colocación de endoprótesis o cirugía.

Complicaciones de la diálisis

Las complicaciones se enumeran en el Complicaciones de la terapia de sustitución renal.

La hipotensión es la complicación más común y tiene múltiples causas, entre ellas, la remoción demasiado rápida de agua, el desplazamiento de los líquidos osmóticos a lo largo de las membranas celulares, el acetato en el dializado, la vasodilatación relacionada con el calor, las reacciones alérgicas, la sepsis y las enfermedades subyacentes (p. ej., neuropatía autonómica, la miocardiopatía con baja fracción de eyección, isquemia de miocardio, arritmias).

Muchos pacientes también tienen síndrome de piernas inquietas, calambres, prurito, náuseas y vómitos, cefalea y dolor torácico y lumbar. En muchos casos, estas complicaciones se producen por causas desconocidas, pero algunas pueden ser parte del síndrome del primer uso (cuando la sangre del paciente se expone a las membranas de cuprofano o celulosa del dializador) o a un síndrome de desequilibrio por diálisis, que se cree está causado por la eliminación demasiado rápida de la urea y de otros osmolitos del suero, lo que causa el movimiento osmóstico de líquidos dentro del cerebro. Los casos más graves de desequilibrio por diálisis se manifiestan como desorientación, inquietud, visión borrosa, confusión, convulsiones e incluso la muerte.

La amiloidosis relacionada con la diálisis afecta a los pacientes que han sido tratados con hemodiálisis durante años, y se manifiesta como un síndrome del túnel carpiano, quistes óseos, artritis y espondiloartropatía cervical. Se cree que la amiloidosis relacionada con la diálisis que es menos común con los dializadores de alto flujo en amplio uso hoy en día, porque la ß2-microglobulina (la proteína que causa la amiloidosis) se elimina más eficazmente con estos dializadores.

Complicaciones de la terapia de sustitución renal

Tipo

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Cardiovasculares

Embolia gaseosa

Angina

Arritmia

Paro cardíaco (raro)

Taponamiento cardíaco

Hipotensión*

Arritmia

Hipotensión*

Edema pulmonar

Infecciosas

Bacteriemia

Colonización de catéteres venosos centrales temporarios

Infección del sitio de salida en catéteres venosos centrales, tanto implantados como temporarios

Endocarditis

Meningitis

Osteomielitis

Sepsis

Celulitis o abscesos de los accesos vasculares

Infección del sitio de salida del catéter *

Peritonitis*

Mecánicas

Obstrucción de la fístula arteriovenosa debido a trombosis o infección

Estenosis o trombosis de la vena subclavia o vena cava superior debido al uso recurrente de catéteres venosos de la subclavia y la yugular interna

Obstrucción del catéter por coágulos, fibrina, epiplón o atrapamiento fibroso

Fuga del dializado alrededor del catéter

Disección de líquido dentro de la pared abdominal

Hematoma del tracto pericatéter

Perforación de una víscera por el catéter

Metabólicas

Hipoglucemia en diabéticos que usan insulina

Hipopotasemia

Hiponatremia o hipernatremia

Pérdida de hierro

Hipoalbuminemia

Hiperglucemia

Hiperlipidemia

Obesidad

Pulmonares

Disnea debido a reacción anafiláctica a la membrana de hemodiálisis

Hipoxia cuando se usa dializado de acetato tamponado

Atelectasia

Efusión pleural

Neumonía

Otras

Depósitos amiloideos

Hemorragia relacionada con el catéter

Fiebre debido a bacteriemia, pirógenos o dializado muy caliente

Hemorragias (gastrointestinal, intracraneal, retroperitoneal, intraocular)

Insomnio

Calambres musculares*

Prurito

Inquietud

Convulsiones

Hernias abdominales e inguinales

Sangrado intraabdominal relacionado con el catéter

Hipotermia

Esclerosis peritoneal

Convulsiones

*Complicaciones más comunes.

Pronóstico

La mortalidad anual ajustada en pacientes dependientes de hemodiálisis tiende a ser de un 20%. La tasa de sobrevida a 5 años es menor para los pacientes con diabetes que para aquellos con glomerulonefritis. En general, la muerte es atribuible a causas cardiovasculares, seguidas por las infecciones y la interrupción de la hemodiálisis. Las personas de raza negra suelen tener una mayor tasa de sobrevida en todos los grupos de edades. Los factores que contribuyen a la mortalidad no relacionados con la hemodiálisis son las patologías concurrentes (como hiperparatiroidismo, diabetes, desnutrición, otras enfermedades crónicas), la edad avanzada y la derivación tardía a la diálisis.

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