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Diagnostic de cancer

Par Bruce A. Chabner, MD, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital Cancer Center ; Elizabeth Chabner Thompson, MD, MPH, New York Group for Plastic Surgery

Un cancer est suspecté à partir des symptômes d’une personne, des résultats de l’examen clinique et, parfois, des résultats des tests de dépistage. Dans certains cas, des radiographies pratiquées pour d’autres motifs, tels qu’une blessure, montrent des anomalies pouvant être cancéreuses. La confirmation du cancer exige d’autres examens (appelés examens complémentaires). Quand un cancer est diagnostiqué, on procède à sa classification par stade. La stadification permet d’évaluer son évolution en utilisant comme critères les dimensions tumorales ou la diffusion ou non aux ganglions lymphatiques ou à d’autres organes.

Le dépistage

Les tests de dépistage permettent de détecter l’éventuelle présence d’un cancer avant la survenue des symptômes. Ces tests ne donnent en général pas de résultats certains et doivent être confirmés ou infirmés par des examens complémentaires. Les examens complémentaires sont pratiqués lorsqu’un médecin suspecte un cancer chez un patient.

Bien que les tests de dépistage puissent contribuer à sauver des vies, ils peuvent être coûteux et ont parfois des répercussions psychologiques ou physiques. Ils peuvent donner des résultats faux-positifs, c’est-à-dire évoquer à tort l’existence d’un cancer. Les faux-positifs peuvent engendrer un stress psychologique inutile et conduire à d’autres examens coûteux ou dangereux. Les tests de dépistage peuvent également donner des résultats faux-négatifs, ne diagnostiquant pas la présence d’un cancer. Les résultats faux-négatifs peuvent entraîner chez les patients un sentiment de sécurité illusoire. Pour ces raisons, seuls quelques tests de dépistage sont jugés suffisamment fiables par les médecins pour qu’ils l’utilisent de façon systématique.

Les médecins déterminent si un patient a un facteur de risque de cancer particulièrement élevé du fait de son âge, de son sexe, de ses antécédents familiaux ou personnels ou de son mode de vie, avant de choisir les examens de dépistage à réaliser. L’American Cancer Society a émis des recommandations relatives au dépistage du cancer qui sont couramment utilisées. D’autres groupes ont également développé des recommandations relatives au dépistage. Les recommandations varient parfois entre les différents groupes, selon le poids qu’accordent les experts à la puissance relative et à l’importance des preuves scientifiques disponibles.

Certains tests de dépistage entrent dans le cadre d’examens cliniques de routine. Le médecin palpe la thyroïde ou les ganglions lymphatiques pour déceler d’éventuelles grosseurs. Le dentiste examine la bouche et la langue pour rechercher des signes de cancers buccaux.

Chez les femmes, deux des tests de dépistage les plus pratiqués sont le test de Papanicolaou (Pap test), qui permet de détecter le cancer du col de l’utérus, et la mammographie, pour dépister un cancer du sein. Ces deux tests ont permis de diminuer la mortalité de ces tumeurs dans certains groupes d’âge.

Chez les hommes, le dosage des taux d’antigène prostatique spécifique (PSA) dans le sang peut être utilisé pour dépister le cancer de la prostate. Les taux de PSA sont souvent élevés en cas de cancer de la prostate, mais aussi en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate. Ainsi, l’inconvénient majeur de ce test de dépistage est le nombre élevé de résultats faux-positifs, ce qui conduit en général à la réalisation d’examens plus invasifs tels qu’une biopsie de la prostate. Savoir si le test du PSA doit être utilisé de façon systématique pour dépister le cancer de la prostate fait l’objet de débats, les recommandations variant entre les différents groupes. Les hommes de plus de 50 ans doivent parler du test du PSA avec leur médecin.

Un test de dépistage couramment pratiqué est la recherche de sang dans les selles, qui ne peut pas être observé à l’œil nu (sang occulte). La découverte de sang occulte dans les selles est l’indication d’un problème dans le tube digestif. Il peut s’agir d’un cancer, même si bien d’autres maladies, notamment les ulcères, les hémorroïdes, la diverticulose (petites poches dans la paroi colique) et les vaisseaux sanguins anormaux sur les parois intestinales, peuvent aussi entraîner la présence de petites quantités de sang dans les selles. De plus, la prise d’aspirine ou autres médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), voire la prise d’un repas à base de viande rouge, peuvent temporairement induire un résultat positif de l’examen. Les résultats positifs peuvent parfois être provoqués par la consommation de certains fruits ou légumes crus (navet, chou-fleur, radis, brocolis, melon vert, raifort et panais). Certaines personnes ayant du sang dans les selles peuvent présenter des résultats négatifs après avoir consommé de la vitamine C. Les derniers tests de recherche de sang occulte qui utilisent une technique différente sont beaucoup moins sensibles à ces erreurs mais relativement plus onéreux. Des procédures ambulatoires, telles que la sigmoïdoscopie, la coloscopie et un type spécial de tomodensitométrie (TDM) du côlon (colonographie par TDM), sont aussi souvent employées dans le dépistage du cancer du côlon.

Certains tests de dépistage peuvent être effectués chez soi. Par exemple, l’autoexamen mensuel des seins est utile dans la détection d’un cancer chez la femme. L’examen périodique des testicules peut permettre de détecter un cancer du testicule chez l’homme, l’une des formes de cancer les plus facilement guérissables, en particulier si le diagnostic est précoce. Le contrôle de la bouche pour y rechercher des ulcérations peut permettre de détecter les cancers de la bouche à un stade précoce.

Les marqueurs tumoraux sont des substances sécrétées dans la circulation sanguine par certaines tumeurs. Au départ, on pensait que le dosage de ces marqueurs serait un excellent moyen de rechercher un cancer chez les patients asymptomatiques. Cependant, ils sont souvent présents dans le sang de personnes non atteintes de cancer, et leur détection ne signifie donc pas obligatoirement l’existence d’un cancer. De plus, les marqueurs tumoraux ont un rôle très limité dans le dépistage du cancer.

Recommandations pour le dépistage du cancer*

Procédure

Fréquence

Cancer de la peau

Examen clinique

Il doit faire partie de toute consultation

Aucun examen ni test de dépistage particulier (comme des photographies du corps) n’est recommandé

Cancer du poumon

TDM à balayage spiralé avec faibles doses de radiations

N’est pas recommandé de manière systématique

Les gros fumeurs âgés de 55 à 74 ans doivent discuter des risques et des bénéfices du dépistage avec leur médecin.

Cancer du rectum et du côlon

Examen des selles à la recherche de sang occulte

Chaque année après 50 ans

Sigmoïdoscopie ou coloscopie

Tous les 5 ans à partir de 50 ans (sigmoïdoscopie)

Tous les 10 ans à partir de 50 ans (coloscopie)

Colonographie par TDM

Tous les 5 ans à partir de 50 ans

Cancer de la prostate

Toucher rectal pour rechercher une prostate hypertrophiée ou irrégulière, et examen sanguin de dosage de l’antigène prostatique spécifique

Le bénéfice du dépistage est incertain, c’est pourquoi les hommes de plus de 50 ans doivent discuter avec leur médecin des éventuels risques et bénéfices du dépistage

Cancer du col de l’utérus

Test de Papanicolaou (Pap test) et analyse ADN du papillomavirus humain (VPH)

Pap test tous les 3 ans entre 21 et 29 ans

Pap test et ADN VPH tous les 5 ans entre 30 et 65 ans ou Pap test tous les 3 ans

Aucun test après 65 ans si les résultats antérieurs étaient normaux et si le dernier test remonte à moins de 5 ans

Cancer du sein

Autoexamen des seins

Envisager des autoexamens mensuels après 20 ans

Examen des seins pratiqué par un médecin

Tous les 3 ans entre 20 et 39 ans, puis chaque année

Mammographie

Chaque année à partir de 40 ans

Imagerie par résonance magnétique

Chaque année (en plus de la mammographie), à partir de 30 ans chez certaines femmes présentant un risque élevé de cancer du sein

* Les recommandations pour le dépistage sont influencées par de nombreux facteurs. Ces recommandations, qui se basent essentiellement sur celles de l’American Cancer Society, s’adressent aux personnes asymptomatiques qui présentent un risque de cancer moyen. Chez les personnes à haut risque, telles que celles ayant d’importants antécédents familiaux de certains cancers ou celles ayant déjà développé un cancer, le dépistage peut être recommandé plus souvent ou à partir d’un âge plus jeune. D’autres tests de dépistage que les tests cités ici peuvent également être recommandés. En outre, d’autres organisations, telles que l’U.S. Preventive Services Task Force, peuvent disposer de recommandations légèrement différentes. Le médecin d’un patient peut l’aider à déterminer quand commencer le dépistage et quels tests réaliser.

La combinaison d’un examen annuel des selles pour rechercher du sang occulte et d’une sigmoïdoscopie tous les 5 ans est privilégiée à l’une ou l’autre des options isolément.

Diagnostic

Habituellement, lorsqu’un médecin suspecte un cancer, certains examens d’imagerie, tels qu’une radiographie (Radiographies simples), une échographie (Échographie) ou une tomodensitométrie (TDM, [scanner] — Tomodensitométrie (TDM)), sont réalisés. Par exemple, une personne qui présente une toux chronique et une perte de poids peut faire une radiographie du thorax. Une personne qui souffre de céphalées et de troubles de la vision peut faire une TDM ou une imagerie par résonance magnétique (IRM — Imagerie par résonance magnétique (IRM)) du cerveau. Même si ces tests peuvent montrer la présence, l’emplacement et la taille d’une masse anormale, ils ne peuvent pas confirmer que le cancer en est la cause. Le cancer est confirmé en prélevant un morceau de tumeur à l’aide d’une biopsie à l’aiguille ou d’une intervention chirurgicale et en cherchant des cellules cancéreuses lors de l’examen microscopique des échantillons prélevés dans la zone suspecte. En général, l’échantillon doit être un morceau de tissu, bien que parfois, l’examen du sang s’avère adéquat (comme dans la leucémie). Le prélèvement d’un échantillon de tissu est appelé biopsie. Les biopsies peuvent être réalisées en découpant un petit morceau de tissu au scalpel, mais l’échantillon est le plus souvent prélevé à l’aide d’une aiguille creuse. Ces examens sont couramment pratiqués en ambulatoire (sans hospitalisation). Les médecins utilisent souvent l’échographie ou la TDM pour guider l’aiguille au bon endroit. Les biopsies pouvant être douloureuses, on administre généralement un anesthésique local au patient pour engourdir la zone.

Lorsque les résultats des analyses ou des examens d’imagerie suggèrent un cancer, un dosage des marqueurs tumoraux dans le sang peut apporter une preuve supplémentaire pour confirmer ou infirmer le diagnostic de cancer. Chez les personnes atteintes de certains types de cancer, les marqueurs tumoraux peuvent permettre de contrôler l’efficacité du traitement et de détecter une possible récidive. Dans certains cancers, le taux d’un marqueur tumoral baisse après le traitement et augmente si le cancer récidive.

Marqueurs tumoraux*

Marqueur tumoral

Description

Commentaires sur le test

Alpha-fœtoprotéine (AFP)

Des taux élevés d’AFP sont souvent observés dans le sang des patients qui souffrent de cancer du foie (carcinome hépatocellulaire). En outre, des taux élevés d’AFP sont souvent observés chez des personnes atteintes de certains cancers de l’ovaire ou du testicule.

Ce test peut être utile pour surveiller le traitement et peut-être pour diagnostiquer un cancer chez une personne atteinte de cirrhose (lésions hépatiques dues à l’alcool ou à une hépatite virale).

Bêta gonadotrophine chorionique humaine (β-HCG)

Cette hormone est produite chez la femme enceinte, mais est également présente chez les femmes en cas de cancer du placenta ou chez les hommes souffrant de cancer du testicule.

Ce test peut être utile au diagnostic de ces types de cancer et pour surveiller le traitement.

Bêta22)-microglobuline

Les taux sont augmentés en cas de myélome multiple et dans certains lymphomes.

Cet examen n’est pas recommandé pour le dépistage du cancer.

Calcitonine

La calcitonine est produite par certaines cellules dans la thyroïde (cellules C). Les taux sanguins sont élevés dans le cancer médullaire de la thyroïde.

Ce test peut être utilisé pour détecter la présence d’un cancer et surveiller la réponse au traitement dans le cancer médullaire de la thyroïde.

Antigène carbohydrate 125 (CA-125)

Les taux sont augmentés chez les femmes dans plusieurs maladies gynécologiques, dont le cancer de l’ovaire.

Cet examen n’est pas recommandé pour le dépistage du cancer.

Antigène carbohydrate 19-9 (CA-19-9)

Les taux peuvent être augmentés dans les cancers du tube digestif, notamment les cancers du pancréas.

Cet examen est utilisé pour surveiller la réponse au traitement et diagnostiquer des tumeurs d’origine inconnue.

Antigène carbohydrate 27.29 (CA27.29)

Ses niveaux peuvent être augmentés dans le cancer du sein.

Cet examen peut être utile pour surveiller le traitement.

Antigène carcinoembryonnaire

Ses niveaux peuvent être augmentés dans le sang des patients atteints d’un cancer du côlon. Les taux sanguins peuvent également être élevés chez les patients atteints d’autres cancers et maladies inflammatoires non cancéreuses.

Après une intervention chirurgicale pour un cancer du côlon, ce test peut être utile pour surveiller le traitement et identifier une récidive.

Antigène prostatique spécifique (PSA)

Les taux augmentent en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate et sont nettement plus élevés en cas de cancer de la prostate. Des hommes ayant des taux de PSA élevés doivent faire l’objet d’autres examens médicaux.

Ce test peut être utile au dépistage du cancer et pour détecter une récidive après le traitement.

Thyroglobuline

Ses niveaux peuvent être augmentés dans le cancer de la thyroïde ou les maladies bénignes de la thyroïde.

Ce test n’est pas recommandé dans le dépistage systématique mais peut être utile pour surveiller la réponse au traitement d’un cancer de la thyroïde.

* Les marqueurs tumoraux pouvant également être produits par du tissu non cancéreux, les médecins ne les utilisent généralement pas pour dépister des personnes en bonne santé. Les exceptions peuvent inclure le dosage du PSA pour le cancer de la prostate et l’AFP chez les personnes à risque d’hépatome. Dans les familles où il existe un cancer médullaire de la thyroïde héréditaire, une maladie rare, les taux de calcitonine dans le sang peuvent constituer un test de dépistage utile.

Stadification

Lorsqu’un cancer est diagnostiqué, la classification par stade sert à évaluer le développement du cancer par sa localisation, sa taille, sa croissance dans les structures voisines et sa dissémination à d’autres parties de l’organisme. Une personne atteinte de cancer peut parfois être impatiente ou anxieuse, lors des examens de classification par stade, et souhaiter un démarrage rapide du traitement. Cependant, la classification par stade permet aux médecins de choisir le traitement le plus efficace et d’établir le pronostic.

La classification par stade peut faire appel à la scintigraphie ou d’autres examens, comme la radiographie, la TDM, l’IRM, la scintigraphie osseuse avec matériel radioactif ou la PET. Le choix du ou des examens de classification dépend du type de cancer. La TDM est utilisée pour mettre en évidence les cancers dans de nombreuses régions de l’organisme, comme le cerveau, les poumons et les organes abdominaux, notamment les glandes surrénales, les ganglions, le foie et la rate. L’IRM est particulièrement utile pour détecter des tumeurs du cerveau, des os et de la moelle épinière.

Des biopsies sont souvent nécessaires pour confirmer la présence d’une tumeur à des fins de classification et peuvent parfois être pratiquées en même temps que le traitement chirurgical initial d’un cancer. Par exemple, pendant une laparotomie (intervention chirurgicale abdominale) pour l’exérèse d’un cancer du côlon, le chirurgien prélève des ganglions lymphatiques voisins pour contrôler la propagation du cancer. Au cours d’une intervention chirurgicale pour un cancer du sein, le chirurgien pratique une biopsie ou une exérèse des ganglions lymphatiques axillaires (les premiers ganglions où le cancer est susceptible de se propager, également appelés ganglions sentinelles) pour évaluer l’éventuelle propagation du cancer du sein. Ces données, ainsi que d’autres caractéristiques de la tumeur primitive, permettent de déterminer si un autre traitement est nécessaire. Lorsque la classification se base uniquement sur les résultats de la biopsie initiale, l’examen clinique et l’imagerie, le stade est dit clinique. Lorsque le médecin utilise les résultats d’une intervention chirurgicale ou des biopsies complémentaires, le stade est dit pathologique. Les stades clinique et pathologique peuvent différer.

Outre les examens d’imagerie, les médecins réalisent souvent des analyses de sang pour déterminer si le cancer a commencé à toucher le foie, les os ou les reins.

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