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Chimiothérapie

Par Bruce A. Chabner, MD, Director of Clinical Research;Professor of Medicine, Massachusetts General Hospital Cancer Center;Harvard Medical School ; Elizabeth Chabner Thompson, MD, MPH, Founder, BFFL Co

La chimiothérapie consiste à utiliser des médicaments qui détruisent les cellules cancéreuses. Bien qu’un médicament chimiothérapique idéal doive détruire les cellules cancéreuses sans léser les cellules saines, la plupart des médicaments ne sont pas aussi sélectifs. En revanche, les médicaments ont pour but d’induire plus de dommages aux cellules cancéreuses qu’aux cellules saines, ce qui est le cas des médicaments qui affectent la croissance d’une cellule. Une croissance incontrôlée et rapide est caractéristique des cellules cancéreuses. Cependant, comme les cellules saines ont également besoin de croître, et rapidement pour certaines (comme celles qui se trouvent dans la moelle osseuse et dans les muqueuses de la bouche et de l’intestin), tous les médicaments de chimiothérapie affectent les cellules saines et provoquent des effets secondaires.

Si une chimiothérapie individuelle peut être efficace contre certains types de cancer, les médecins administrent souvent plusieurs médicaments chimiothérapiques simultanément (chimiothérapie d’association —  Chimiothérapie d’association).

Une approche récente permettant de limiter les effets secondaires et d’augmenter l’efficacité utilise une variété de médicaments « ciblés sur le plan moléculaire ». Ces médicaments tuent les cellules cancéreuses en attaquant les voies et processus spécifiques indispensables à la survie et la croissance des cellules cancéreuses. Par exemple, les cellules cancéreuses ont besoin de vaisseaux sanguins pour recevoir des nutriments et de l’oxygène. Certains médicaments peuvent bloquer la formation de vaisseaux sanguins vers les cellules cancéreuses ou les principales voies de signalisation qui contrôlent la croissance cellulaire. L’imatinib, le premier de ces médicaments, se révèle d’une grande efficacité dans la leucémie myéloïde chronique et dans certains cancers du tube digestif. L’erlotinib et le géfitinib ciblent les récepteurs situés à la surface des cellules dans le cancer du poumon non à petites cellules. Les médicaments ciblés sur le plan moléculaire se sont révélés utiles dans le traitement de nombreux autres cancers, notamment les cancers du sein et du rein.

Tous les cancers ne répondent pas à la chimiothérapie. Le médicament à utiliser, son éventuelle association avec d’autres médicaments et sa posologie dépendent du type de cancer à traiter. La chimiothérapie peut également être utilisée comme traitement unique ou en association avec la radiothérapie et/ou la chirurgie.

Chimiothérapie à forte dose

Dans une tentative de majorer les effets destructeurs sur la tumeur des médicaments anticancéreux, la dose peut être augmentée et l’intervalle entre les cycles peut être réduit (chimiothérapie dose-densifiée). La chimiothérapie dose-densifiée, qui comprend des périodes de pause plus courtes, est régulièrement utilisée dans le traitement du cancer du sein. La chimiothérapie à forte dose est souvent utilisée dans le traitement des cancers récidivants après une chimiothérapie à dose standard, en particulier le myélome, le lymphome et la leucémie. Cependant, la chimiothérapie à forte dose peut provoquer une atteinte de la moelle osseuse potentiellement mortelle (aplasie médullaire). Elle est en conséquence associée à des stratégies de sauvetage de la moelle osseuse, dans lesquelles on prélève des cellules de la moelle osseuse avant toute chimiothérapie pour les ré-administrer au patient à la fin du traitement. Dans certains cas, les cellules souches peuvent être isolées dans la circulation sanguine plutôt que dans la moelle osseuse et reperfusées au patient après la chimiothérapie pour rétablir la fonction de la moelle osseuse (autogreffe).

Effets secondaires

La chimiothérapie provoque en général des nausées, des vomissements, une perte d’appétit, une perte de poids, une asthénie et une réduction du nombre de cellules sanguines avec une anémie et un risque d’infection. Elle provoque souvent la chute des cheveux, mais cet effet secondaire est variable selon les médicaments.

Nausées et vomissements

Ces symptômes peuvent être évités ou soulagés par des médicaments (antiémétiques). La nausée peut être atténuée par la prise de repas légers et en évitant les aliments riches en fibres, qui produisent des gaz, ou qui sont très chauds ou très froids. Dans certains pays, de la marijuana peut être prescrite pour soulager les nausées et les vomissements induits par la chimiothérapie.

Diminution de la numération globulaire

Une cytopénie, un déficit d’un ou plusieurs types de cellules sanguines, peut se produire du fait des effets toxiques des médicaments sur la moelle osseuse (où sont fabriquées les cellules sanguines). Par exemple, on peut observer une numération anormalement faible des globules rouges (anémie), des globules blancs (neutropénie ou leucopénie) ou des plaquettes (thrombopénie).

Une personne anémiée peut être pâle ou être fatiguée ou faible. Les personnes présentant une anémie plus sévère peuvent développer des étourdissements, une soif, une hypersudation ou même un essoufflement et des douleurs thoraciques. En cas d’anémie grave, on peut transfuser des culots de globules rouges (concentrés de globules rouges). Un facteur de croissance des globules rouges, l’érythropoïétine, peut également être administré, mais la transfusion est privilégiée car elle entraîne moins d’effets secondaires.

La neutropénie augmente le risque de développer une infection. Une fièvre supérieure à 38 °C en cas de neutropénie doit être traitée en urgence. Une infection doit être recherchée et un traitement antibiotique peut être nécessaire, voire une hospitalisation. Les globules blancs sont rarement transfusés, car ils ne survivent que quelques heures et induisent de nombreux effets secondaires. On administre plutôt certaines substances (telles que les facteurs qui stimulent les colonies granulocytiques) pour stimuler la production des globules blancs.

Une personne présentant une thrombopénie est sujette aux ecchymoses et aux saignements. En cas de thrombopénie grave, on peut transfuser des plaquettes afin de réduire le risque d’hémorragie.

Autres effets secondaires fréquents

De nombreux patients développent une inflammation ou des ulcérations des muqueuses, comme celles de la bouche. Les ulcères de la bouche sont douloureux et peuvent rendre difficile l’alimentation. Différentes solutions orales (contenant en général un antiacide, un antihistaminique et un anesthésique local) peuvent soulager cette gêne. Rarement, un soutien nutritionnel doit être assuré au moyen d’une sonde d’alimentation placée directement dans l’estomac ou dans l’intestin grêle, ou également par voie intraveineuse.

La chimiothérapie peut induire une perte d’appétit. Les corticostéroïdes peuvent augmenter l’appétit et favoriser la prise de poids. Une diarrhée peut survenir avec certains agents chimiothérapiques. Des médicaments antidiarrhéiques peuvent être utilisés si nécessaire.

Lésion d’organes et autres cancers

Parfois, les médicaments de chimiothérapie peuvent endommager d’autres organes, tels que les poumons, le cœur ou le foie. Par exemple, les anthracyclines (comme la doxorubicine), un type d’inhibiteur de la topo-isomérase, peuvent provoquer des lésions cardiaques à des doses totales élevées.

Les personnes sous chimiothérapie, en particulier sous agents alkylants, peuvent présenter un risque accru de leucémie plusieurs années après le traitement. Certains médicaments, en particulier les agents alkylants, provoquent une stérilité chez certaines femmes et chez la plupart des hommes qui reçoivent ces traitements.

Médicaments chimiothérapiques

Exemples

Mode d’action

Quelques effets secondaires

Agents alkylants

Chlorambucil

Cyclophosphamide

Melphalan

Établit une liaison chimique avec l’ADN, ce qui provoque une rupture et des erreurs de réplication de l’ADN

Supprime la moelle osseuse

Lèse la muqueuse de l’estomac

Provoque la chute des cheveux

Peut diminuer la fertilité

Supprime le système immunitaire

Peut induire une leucémie

Antimétabolites

Cytarabine

Fludarabine

5-fluorouracile

Méthotrexate

6-mercaptopurine

Blocage de la synthèse de l’ADN

Comme pour les agents alkylants

Ne majorent pas le risque de leucémie

Antimitotiques

Abraxane

Cabazitaxel

Docétaxel

Paclitaxel

Vincristine

Vinorelbine

Blocage de la division des cellules tumorales

Comme pour les agents alkylants

Peuvent aussi provoquer des lésions des fibres nerveuses

N’induisent pas de leucémie

Inhibiteurs de la topo-isomérase

Daunorubicine

Doxorubicine

Étoposide

Idarubicine

Irinotécan

Topotécan

Blocage de la synthèse et de la réparation de l’ADN par inhibition d’une enzyme appelée topo-isomérase

Comme pour les agents alkylants

La doxorubicine peut entraîner des troubles cardiaques

Dérivés du platine

Carboplatine

Cisplatine

Oxaliplatine

Établit des liaisons avec l’ADN et en provoque la rupture

Comme pour les agents alkylants

Peuvent aussi provoquer des lésions des nerfs et des reins, et des troubles de l’audition

Traitement hormonal

Tamoxifène

Inhibe l’activité œstrogénique (dans le cancer du sein)

Peut provoquer un cancer de l’endomètre, des thromboses et des bouffées de chaleur

Inhibiteurs de l’aromatase

Bicalutamide

Flutamide

Leuprolide

Inhibent l’activité androgénique (dans le cancer de la prostate)

Peuvent induire un dysfonctionnement érectile (impuissance) et des diarrhées

Anastrozole

Exémestane

Létrozole

Bloquent la formation d’œstrogènes

Peuvent provoquer une perte osseuse (ostéoporose) et des symptômes ménopausiques

Inhibiteurs de la signalisation

Bosutinib

Dasatinib

Imatinib

Nilotinib

Ponatinib

Bloquent le signal de division cellulaire dans la leucémie myéloïde chronique

Peuvent provoquer des perturbations des tests fonctionnels hépatiques et une rétention hydrique

Géfitinib

Erlotinib

Bloquent les récepteurs du facteur de croissance épidermique

Peuvent provoquer une éruption cutanée et des diarrhées

Anticorps monoclonaux

Gemtuzumab ozogamicine

Contient un anticorps spécifique qui se lie à un récepteur des cellules leucémiques puis libère une dose toxique de son composant chimiothérapique aux cellules leucémiques

Peut entraîner une suppression plaquettaire prolongée, ce qui augmente le risque de saignement

Rituximab

Provoque la mort de la cellule en se liant aux récepteurs de surface des tumeurs d’origine lymphocytaire

Peut provoquer une réaction allergique

Trastuzumab

Bloque les récepteurs du facteur de croissance sur les cellules du cancer du sein

Peut provoquer une insuffisance cardiaque

Modulateur de la réponse biologique (médicament qui active le système immunitaire pour combattre le cancer)

Interféron-alpha

Inconnue

Peut provoquer une fièvre, des frissons, une suppression de la moelle osseuse, un déficit thyroïdien et une hépatite

Agents différenciants (médicaments qui entraînent la maturation des cellules cancéreuses et mettent fin à leur croissance)

Trétinoïne

Entraîne la différenciation et la mort des cellules leucémiques

Peut provoquer de graves troubles respiratoires (insuffisance respiratoire)

Trioxyde de diarsenic

Entraîne la différenciation et la mort des cellules leucémiques

Provoque des troubles du rythme cardiaque et des éruptions cutanées

Médicaments anti-angiogéniques (médicaments qui bloquent la formation des vaisseaux sanguins)

Bévacizumab

Bloque le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF, de l’anglais Vascular endothelial growth factor)

Peut induire une hypertension artérielle, une perte de protéines dans les urines, des saignements, une coagulation et une perforation de l’intestin

Pazopanib

Sorafénib

Sunitinib

Vandétanib

Vémurafénib

Bloquent les récepteurs du VEGF

Peuvent induire une hypertension artérielle et une perte de protéines dans les urines

Syndrome de lyse tumorale

Un syndrome de lyse tumorale peut survenir après la chimiothérapie, car lorsque les cellules cancéreuses sont tuées, elles peuvent libérer des substances dans la circulation sanguine. Ce syndrome survient principalement dans les leucémies aiguës et les lymphomes non hodgkiniens, mais il peut également apparaître après le traitement d’autres types de cancer. Les substances circulantes peuvent endommager les reins et le cœur. Parfois, les médecins peuvent empêcher le syndrome de lyse tumorale en administrant de l’allopurinol avant et pendant la chimiothérapie. Ils peuvent également administrer des liquides par voie intraveineuse pour que les reins excrètent les substances rapidement.

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