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Vue d’ensemble du financement des soins de santé

Par Amal Trivedi, MD, MPH, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

  • Les coûts des soins de santé sont plus élevés aux États-Unis que dans d’autres pays et pèsent considérablement sur l’économie globale.

  • Ces coûts plus élevés ne se traduisent pas nécessairement par un meilleur système de santé.

  • Les soins de santé sont financés par des programmes gouvernementaux (tels que Medicare et Medicaid), des régimes d’assurance maladie privés (généralement par le biais des employeurs) et les fonds propres de la personne (dépenses à la charge de la personne).

Aux États-Unis, les soins de santé sont technologiquement avancés mais coûteux. Le coût des soins de santé était d’environ 2,6 trillions USD en 2010. Pendant des décennies, la somme dépensée pour les soins de santé a augmenté plus vite que la croissance de l’économie globale. Par exemple, les dépenses de santé ne représentaient qu’environ 6 % du produit intérieur brut (PIB) dans les années 1960, mais en 2010, elles se montaient à 17,6 %. (Le PIB est la valeur totale du marché des biens et des services produits à l’intérieur des frontières d’un pays. Il est l’indicateur principal utilisé par les ministères pour surveiller l’économie à court terme). Aux États-Unis, le pourcentage du PIB consacré aux soins de santé est sensiblement plus élevé que dans tous les autres pays du monde. Ce pourcentage est de

  • 12 % aux Pays-Bas (deuxième rang)

  • 11,6 % en France

  • 11,6 % en Allemagne

  • 11,4 % en Suisse

  • 11,4 % au Canada

  • 9,5 % au Japon

En outre, la somme dépensée par personne pour les soins de santé rapportée au PIB par habitant (PIB brut divisé par le nombre d’habitants dans un pays) est également plus élevée que dans les autres pays ( Dépenses de santé par personne rapportées au produit intérieur brut (PIB) par habitant pour l’année 2009.).

Les États-Unis dépensent 8 233 USD par personne pour les soins de santé. Cette somme est deux fois supérieure à celle de la France, et les services de santé français sont généralement considérés comme de très bonne qualité.

Dépenses de santé par personne rapportées au produit intérieur brut (PIB) par habitant pour l’année 2009.

Les valeurs en dollars sont exprimées en parité de pouvoir d’achat en dollars (PPA USD). La PPP USD ajuste les différences de pouvoir d’achat des devises nationales. Chaque point du graphique représente un pays développé différent. Les dépenses de soins de santé par habitant varient considérablement dans ces pays. Pourtant, à l’exception des États-Unis, le produit intérieur brut (PIB) par habitant est en corrélation avec les dépenses de santé par personne. (Le PIB par habitant est la valeur totale du marché des biens et des services produits à l’intérieur d’un pays divisée par le nombre d’habitants de ce pays).

Les États-Unis dépensent plus, notamment pour les raisons suivantes :

  • Des équipements et des procédures coûteux sont utilisés plus souvent.

  • Les coûts pour les mêmes biens et services sont plus élevés.

  • Les coûts administratifs sont plus élevés.

D’après Reinhardt UE : Why does US health care cost so much? (part I). Economix 14 novembre 2008. Disponible (en anglais) sur http://economix.blogs.nytimes.com/2008/11/14/why-does-us-health-care-cost-so-much-part-i/. Consulté le 20 janvier 2010 ; utilisé avec autorisation.

De nombreux experts pensent que les États-Unis ne pourront pas continuer à dépenser autant pour les soins de santé, en particulier compte tenu de la rapidité avec laquelle les coûts augmentent. Par conséquent, le gouvernement a amorcé une réforme du système de santé et examine les moyens d’établir un système de soins de santé universel et de réduire les coûts.

Le coût élevé des soins de santé peut avoir des effets négatifs, y compris :

  • Lorsque le gouvernement dépense plus pour la santé, la dette nationale augmente et/ou les fonds disponibles pour d’autres programmes diminuent.

  • Quand les gens dépensent plus pour les soins de santé, ils ont moins d’argent à dépenser pour d’autres choses, et quand l’assurance maladie est payée par leur employeur, ils sont moins payés.

  • Lorsque les employeurs dépensent plus pour la santé, les coûts de leurs produits et services augmentent, et les emplois peuvent être délocalisés vers des pays où le coût des soins de santé est moindre.

  • Le nombre de personnes qui n’ont pas les moyens de se payer une assurance maladie est plus important. Quand des personnes sans assurance maladie reçoivent des soins de santé, elles ne peuvent généralement pas les payer. En conséquence, ces soins sont pris en charge par d’autres personnes qui cotisent au système de santé. Ou bien les personnes sans assurance maladie ne consultent pas de médecin lorsqu’elles en ont besoin et développent alors une maladie grave qui aurait pu être évitée.

Même si les États-Unis dépensent plus pour les soins de santé par personne que tout autre pays, environ 48 millions de personnes aux États-Unis ne sont pas couvertes par une assurance maladie. En revanche, d’autres pays développés offrent un accès universel aux soins de santé, tout en dépensant moins. En outre, les dépenses considérables peuvent ne pas se traduire par une meilleure santé. Par exemple, les États-Unis sont relativement mal classés sur de nombreux indices de mesures de l’efficacité du système de santé, comme :

  • Mortalité infantile : 30e (c’est-à-dire que 29 pays ont un pourcentage plus faible)

  • Espérance de vie à la naissance : 23e pour les hommes et 25e pour les femmes

  • Probabilité de mener une vie saine : 24e

Financement

Aux États-Unis, les prestataires de soins de santé (comme les médecins et les hôpitaux) sont payés par :

  • Assurances privées

  • Programmes d’assurance du gouvernement

  • Les personnes concernées (dépenses à la charge des personnes)

En outre, le gouvernement fournit directement une partie des soins de santé dans les hôpitaux et les cliniques du gouvernement où travaillent des employés du gouvernement, par exemple la Veteran’s Health Administration (Administration sanitaire des anciens combattants) et l’Indian Health Service (Service de santé indien).

Assurances privées

Les assurances maladie privées peuvent être achetées auprès de compagnies d’assurance à but lucratif ou non lucratif. Bien qu’il existe de nombreuses sociétés d’assurance maladie aux États-Unis, un État donné en a généralement un nombre limité.

La plupart des assurances privées sont contractées par des sociétés comme avantage pour les employés. Les coûts sont généralement partagés entre les employeurs et les employés. La somme que les employeurs consacrent à l’assurance maladie d’un employé n’est pas considérée comme un revenu imposable pour l’employé. De fait, le gouvernement subventionne cette assurance dans une certaine mesure. Comme le gouvernement permet aux employés de dépenser moins pour les soins de santé, ils sont plus à même d’utiliser les services de soins de santé. Certains experts pensent que cet arrangement augmente les coûts des soins de santé.

Il est également possible d’acheter une assurance maladie privée à titre individuel. Actuellement, contrairement aux polices d’assurance fournies par les employeurs, les assurances maladies achetées de manière individuelle impliquent généralement une évaluation approfondie des candidats. Les compagnies d’assurance peuvent alors identifier et rejeter des candidats qui pourraient nécessiter des soins coûteux, y compris les personnes atteintes de certaines maladies préexistantes ou susceptibles de développer certaines maladies. De nombreux candidats se voient refuser la souscription d’un contrat d’assurance. Certaines personnes ne peuvent pas se permettre de souscrire une assurance privée à n’importe quel prix. Les candidats éligibles peuvent avoir à payer beaucoup plus pour un contrat d’assurance donné que s’il était acheté par l’intermédiaire d’une entreprise ou d’un autre grand groupe. Cela s’explique en partie par les coûts administratifs élevés, qui représentent souvent plus de 30 % du coût total des soins de santé.

L’Affordable Care Act empêchera les régimes d’assurance maladie individuels et collectifs de refuser la couverture à une personne sous le prétexte d’affections préexistantes et de supprimer la couverture des personnes qui ont besoin de soins coûteux (résiliation). La loi obligera les compagnies d’assurance à dépenser au moins 80 % de l’argent des primes pour les soins médicaux (et non pour les frais généraux). Elle imposera aux personnes qui n’ont pas d’assurance maladie et qui ne sont pas éligibles pour l’assurance du gouvernement de souscrire une assurance privée.

Programmes d’assurance du gouvernement

Les plus importants programmes d’assurance gouvernementaux comprennent :

  • Medicare ( Medicare), qui finance les soins de santé pour les personnes âgées, les handicapés et les personnes recevant un traitement à long terme avec dialyse

  • Medicaid ( Medicaid), qui finance les soins de santé pour certaines personnes qui vivent en dessous du seuil de pauvreté et/ou qui souffrent d’un handicap

Il existe d’autres programmes gouvernementaux, par exemple :

  • State Children’s Health Insurance : ce programme a été conçu pour aider à fournir une couverture pour les enfants non assurés lorsque le revenu de leur famille est inférieur à la moyenne, mais trop élevé pour avoir droit à Medicaid. Le gouvernement fédéral fournit des fonds de contrepartie aux États pour l’assurance maladie de ces familles.

  • Tricare : ce programme couvre environ 9 millions de militaires en service actif ou à la retraite et leurs familles. Certains assurés de Tricare utilisent les soins fournis par les établissements publics.

  • Veterans Health Administration (VHA) : ce système de soins de santé géré par le gouvernement fournit des services de santé complets aux anciens combattants éligibles. Environ 8 millions d’anciens combattants sont inscrits.

  • Indian Health Service : ce système d’hôpitaux et de cliniques publics fournit des services de santé à environ 2 millions d’Amérindiens et autochtones d’Alaska vivant dans ou à proximité d’une réserve.

Dans l’ensemble, environ 30 % de la population sont couverts par un programme d’assurance du gouvernement ou reçoivent des soins fournis par des établissements publics.

Coût supporté par le patient

Lorsque les soins ne sont pas couverts par d’autres sources, les personnes paient de leurs poches. Elles doivent souvent utiliser leurs économies pour payer de petites factures et doivent emprunter (y compris en utilisant des cartes de crédit) pour payer des factures plus importantes.

Des comptes gestion-santé sont offerts par certains employeurs. Grâce à ces comptes, les employés peuvent choisir d’avoir une quantité limitée d’argent déduite de leur salaire pour payer les dépenses de soins de santé à leur charge. L’argent prélevé n’est pas assujetti à l’impôt sur le revenu fédéral. Toutefois, le compte ne rapporte pas d’intérêts, et si l’argent est inutilisé à la fin de l’année, il est perdu.

Les comptes d’épargne santé peuvent également être utilisés pour payer les dépenses de santé non remboursées. Ces comptes rapportent des intérêts, et l’argent inutilisé n’est pas perdu. Toutefois, pour pouvoir bénéficier d’un compte d’épargne santé, la personne doit avoir une assurance maladie avec des primes moins élevées (la somme à payer pour être couvert par l’assurance) et des franchises plus élevées (la somme à verser chaque fois qu’un service de santé est utilisé) qu’une assurance classique. Ces régimes s’appellent assurance maladie à franchise élevée.

Aux États-Unis, environ 17 % du coût des soins de santé sont payés de la poche des personnes concernées. Ces dépenses personnelles de soins de santé contribuent de manière significative à de nombreuses faillites aux États-Unis.

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