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Septicémie, septicémie sévère, et choc septique

Par Paul M. Maggio, MD, MBA, Assistant Professor of Surgery and Co-Director of Critical Care Medicine, Stanford University Hospital ; Carla Carvalho, MD, MPH, Surgical Critical Care Fellow, Stanford University Hospital

Une septicémie est une réponse généralisée grave de l’organisme à une bactériémie ou à une autre infection. Une septicémie sévère est une septicémie accompagnée de la défaillance d’un système essentiel à l’organisme ou d’un apport inadéquat de sang aux différentes composantes de l’organisme en raison d’une infection. Un choc septique est une diminution très importante de la pression sanguine (choc) menaçant le pronostic vital due à une septicémie.

  • Habituellement, une septicémie est la conséquence de certaines infections bactériennes, souvent contractées à l’hôpital.

  • Certaines situations telles qu’un déficit du système immunitaire, certaines pathologies chroniques, le port d’une prothèse articulaire ou de valve cardiaque, et certaines anomalies des valves cardiaques augmentent le risque.

  • Tout d’abord, apparaît chez le patient une température très élevée (ou parfois basse), accompagnée de frissons et d’une faiblesse.

  • Lors de l’aggravation de la septicémie, les battements du cœur s’accélèrent, la respiration devient plus rapide, une confusion mentale s’installe et la pression sanguine chute.

  • Au regard des symptômes, les médecins suspectent le diagnostic et le confirment par une recherche des bactéries dans des échantillons sanguins, urinaires ou dans tout autre matériel.

  • Un traitement par des antibiotiques est immédiatement mis en place et les patients atteints de choc septique sont placés sous oxygène et mis sous perfusion de solutés contenant parfois des médicaments afin d’augmenter la tension artérielle.

Généralement, la réponse de l’organisme à une infection se limite à la zone infectée. Mais dans la septicémie, la réponse à l’infection est une réponse généralisée de tout l’organisme – appelée réponse systémique.

Cette réponse comprend une élévation anormale de la température (fièvre) ou une diminution de la température (hypothermie) accompagnée d’un ou plusieurs des signes suivants :

Une septicémie sévère est une septicémie qui provoque le dysfonctionnement des organes et la réduction de l’apport sanguin aux différentes parties de l’organisme.

Le diagnostic d’un choc septique est fait lorsque la tension artérielle reste faible malgré la mise en place d’un traitement intensif comprenant l’administration de liquides par voie intraveineuse.

Causes

Une septicémie apparaît lorsque des toxines produites par certaines bactéries sont responsables de la libération par les cellules de l’organisme de substances déclenchant une inflammation (les cytokines). Bien que les cytokines soient des substances qui aident le système immunitaire à combattre les infections, elles peuvent avoir des effets nocifs :

  • Elles peuvent entraîner une augmentation de la taille des vaisseaux sanguins (dilatation), ce qui diminue la pression sanguine.

  • Elles peuvent être responsables de la formation d’un caillot au niveau des minuscules vaisseaux sanguins situés à l’intérieur des organes.

Le plus souvent, une septicémie est la conséquence d’une infection par certains types de bactéries, généralement contractées à l’hôpital. Rarement, des champignons, comme les Candida, sont responsables d’une septicémie. Les infections susceptibles de provoquer une septicémie débutent la plupart du temps au niveau des poumons, de l’abdomen ou des voies urinaires. Chez la plupart des patients, ces infections n’aboutissent pas à une septicémie. Cependant, certaines bactéries essaiment dans la circulation sanguine (une situation appelée bactériémie). Une septicémie peut alors se développer. S’il y a formation d’un abcès au cours de l’infection initiale, il y augmentation du risque de bactériémie et de septicémie. Parfois, par exemple en cas de syndrome de choc toxique, la septicémie est provoquée par des toxines sécrétées par des bactéries qui ne se sont pas propagées dans la circulation sanguine.

Complications

La diminution de la tension artérielle et la formation de petits caillots entraînent une série de complications néfastes :

  • Le flux sanguin diminue au niveau des organes vitaux (comme les reins, les poumons, le cœur et le cerveau).

  • Le cœur essaie de compenser en augmentant son travail, c’est-à-dire en accélérant le rythme cardiaque et en augmentant la quantité de sang pompée. Finalement, le cœur s’affaiblit à cause des toxines bactériennes et de son augmentation de travail de pompage. Il en résulte une diminution de la quantité de sang pompée et donc une diminution de la quantité de sang arrivant aux organes.

  • Lorsque les organes ne reçoivent pas assez de sang, ils libèrent un excédent d’acide lactique (un déchet de l’organisme) dans la circulation sanguine, ce qui acidifie le sang.

À cause de tous ces effets s’installe un cercle vicieux d’aggravation des défaillances des organes :

  • Les reins n’excrètent plus d’urines ou très peu et les déchets métaboliques (tels que l’urée) s’accumulent dans le sang.

  • Les parois des vaisseaux peuvent être lésées, permettant au liquide de sortir de la circulation et de pénétrer dans les tissus, ce qui provoque un œdème.

  • La fonction pulmonaire s’aggrave car les vaisseaux sanguins laissent échapper le liquide dans les poumons où il s’accumule, provoquant des difficultés respiratoires.

Des caillots sanguins continuent à se former, consommant des protéines présentes dans le sang responsables de la coagulation (facteurs de coagulation). Alors, un saignement excessif peut apparaître ( Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)).

Facteurs de risque

Le risque de septicémie est augmenté au cours de certaines situations qui réduisent les capacités de lutte contre les infections graves. Ces personnes concernées sont les suivantes :

  • les nouveau-nés ( Septicémie du nouveau-né)

  • les personnes âgées

  • les femmes enceintes

  • les patients atteints d’une maladie chronique comme diabète ou cirrhose

  • les patients atteints d’une déficience du système immunitaire suite à un traitement par des médicaments qui affaiblissent le système immunitaire (comme une chimiothérapie ou des corticostéroïdes) ou due à certains troubles (comme cancer, SIDA et troubles du système immunitaire).

Le risque est également élevé chez les patients plus susceptibles d’avoir des bactéries dans le sang. Ces patients sont les porteurs de matériel médical (tel que cathéter intraveineux ou sonde urinaire, drain (tube de drainage) ou sonde d’intubation pulmonaire). Lors de la pose de ces matériels médicaux, il peut y avoir pénétration de bactéries dans l’organisme. Les bactéries peuvent également s’amasser à la surface de ces matériels, ce qui favorise l’apparition d’infections et de septicémies. Plus le matériel est laissé en place longtemps, plus le risque est grand.

Les autres situations augmentant le risque de septicémie sont :

  • l’injection de drogues illicites : les drogues et les aiguilles utilisées sont rarement stériles. Chaque injection peut être responsable d’une bactériémie plus ou moins importante. Les personnes utilisant ces drogues ont également un risque de pathologies qui peuvent affaiblir le système immunitaire (telles que le SIDA).

  • le port d’une prothèse articulaire (articulation artificielle) ou d’une prothèse valvulaire ou certaines anomalies des valves cardiaques : les bactéries ont tendance à se loger et à s’accumuler au niveau de ces structures. Les bactéries peuvent être libérées en continu ou de façon périodique dans la circulation sanguine.

  • la présence d’une infection persistante en dépit d’un traitement antibiotique : certaines bactéries responsables d’infection et de septicémie sont résistantes aux antibiotiques. Les antibiotiques ne peuvent pas éradiquer les bactéries résistantes. Par conséquent, si une infection persiste chez des patients traités par des antibiotiques, celle-ci est due fort probablement à une bactérie résistante aux antibiotiques et qui est peut-être responsable d’une septicémie.

Symptômes

La plupart des patients ont de la fièvre mais chez certains, il peut y avoir une diminution de la température corporelle. Ces patients peuvent avoir des frissons et se sentir faibles. Selon le type et la localisation de l’infection initiale, d’autres symptômes peuvent aussi se manifester. Il peut y avoir une accélération de la respiration, du rythme cardiaque ou les deux.

Lors de l’aggravation d’une septicémie s’installent une confusion mentale et une baisse de la vigilance. La peau devient chaude et rouge. Les battements du pouls sont rapides et violents et la respiration est rapide. Les urines sont peu fréquentes et peu abondantes et la pression sanguine diminue. Plus tard, il y a souvent une chute de la température en dessous de la valeur normale, et la respiration devient très difficile. La peau peut se refroidir et prendre un aspect pâle et marbré ou une coloration bleue, suite à la diminution du flux sanguin. Cette diminution du flux sanguin peut provoquer la mort des tissus, y compris des tissus des organes vitaux (comme les intestins), ce qui aboutit à une gangrène.

Lors de l’apparition d’un choc septique, la pression sanguine est faible malgré le traitement. Certaines personnes meurent.

Diagnostic

  • Mise en culture d’un échantillon de sang

  • Analyses visant à déterminer la source de l’infection (les analyses comprennent généralement des radiographies du thorax et d’autres examens d’imagerie et la mise en culture d’échantillons de liquides ou de tissus)

Généralement, les médecins suspectent une septicémie lors de l’apparition soudaine d’une très haute ou très basse température, d’une accélération du rythme cardiaque ou de la fréquence respiratoire ou d’une diminution de la tension artérielle, chez une personne atteinte d’une infection.

Pour confirmer le diagnostic, les médecins recherchent dans la circulation sanguine la présence de bactéries (bactériémie), d’une autre infection qui pourrait être responsable d’une septicémie et d’un nombre anormal de globules blancs.

Les échantillons sanguins sont prélevés pour la mise en culture des bactéries au laboratoire (cette technique demande 1 à 3 jours). Cependant, si les patients ont été traités par des antibiotiques pour l’infection initiale, les bactéries peuvent être présentes, mais ne pas proliférer lors d’une mise en culture. Quelquefois, on retire les cathéters, puis on coupe leurs extrémités pour les mettre en culture. La découverte de bactéries sur un cathéter qui est en contact avec la circulation sanguine indique la présence probable d’une bactérie dans le sang.

Pour vérifier la présence d’autres infections pouvant être à l’origine d’une septicémie, les médecins font des prélèvements de liquides biologiques ou de tissus tels qu’urine, liquide céphalorachidien, tissu au niveau de plaies ou expectorations expulsées par les poumons (crachats). Ces échantillons sont mis en culture pour y rechercher la présence de bactéries.

Des radiographies du thorax et d’autres examens d’imagerie, comme l’échographie, la tomodensitométrie (TDM), et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), peuvent aussi être effectués.

D’autres tests sont pratiqués pour mettre en évidence une insuffisance organique et d’autres complications de la septicémie. À savoir :

  • Dosages sanguins du taux d’acide lactique et d’autres déchets métaboliques, qui peuvent être élevés, numération des plaquettes (cellules contribuant à la coagulation sanguine) qui peut être basse.

  • Tests sanguins ou pose d’un capteur au niveau d’un doigt (oxymétrie de pouls) afin de mesurer les taux d’oxygène dans le sang et donc d’évaluer le fonctionnement des poumons et des vaisseaux sanguins.

  • Un électrocardiogramme (ECG) pour rechercher des anomalies du rythme cardiaque et donc pour vérifier si l’apport sanguin au niveau du cœur est adéquat

  • Autres tests pour déterminer l’origine du choc septique : septicémie ou autre problème

Pronostic

Sans traitement, la plupart des personnes qui souffrent de choc septique meurent. Même avec un traitement, le risque de décès est significatif. En moyenne, environ 30 à 40 % des personnes atteintes de choc septique meurent. Cependant, le risque de décès varie considérablement en fonction de plusieurs facteurs, notamment la promptitude du traitement, le type de bactéries impliqué (en particulier si les bactéries sont résistantes aux antibiotiques) et l’état de santé sous-jacent du patient.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Liquides intraveineux

  • Oxygène

  • Élimination de la source d’infection

Le médecin traite sans délai la septicémie, la septicémie sévère, et le choc septique en administrant des antibiotiques. Il n’attend pas que les résultats des analyses confirment le diagnostic, car les chances de survie sont considérablement diminuées par tout retard du traitement antibiotique. Le traitement a lieu dans un hôpital.

Les personnes présentant des symptômes de septicémie sévère ou de choc septique sont immédiatement admises en unité de soins intensifs afin d’y être traitées.

Antibiotiques

Le médecin choisit initialement le type d’antibiotique en fonction de l’espèce bactérienne la plus probable, qui dépend du siège initial de l’infection. Deux ou trois antibiotiques sont souvent administrés conjointement pour augmenter la probabilité d’éliminer les bactéries, en particulier lorsque leur origine est inconnue. Ensuite, lorsque les résultats des tests sont disponibles, le médecin peut adapter le traitement en utilisant l’antibiotique le plus efficace contre les bactéries spécifiques à l’origine de l’infection.

Liquides intraveineux

Les personnes atteintes d’un choc septique sont placées sous perfusion intraveineuse (dans une veine) de solutés afin d’augmenter le volume de liquide dans la circulation sanguine et donc la tension artérielle. L’administration d’un volume trop faible de solutés est inefficace, mais un volume trop important peut entraîner une congestion pulmonaire sévère.

Oxygène

L’apport en oxygène se fait par un masque, des sondes nasales ou, si un tube a été inséré dans la trachée pour faciliter la respiration, par l’intermédiaire de ce tube (endotrachéal). Le cas échéant, une ventilation mécanique (une machine qui aide l’air à entrer dans les poumons et en sortir) est utilisée pour faciliter la respiration.

Élimination de la source d’infection

Les abcès, s’ils sont présents, doivent être drainés. Les cathéters, les tubulures, et autres dispositifs médicaux susceptibles d’être à l’origine de l’infection sont retirés ou changés. Les tissus morts ou infectés peuvent être éliminés par un acte chirurgical.

Autres traitements :

Si les solutés intraveineux n’augmentent pas la tension artérielle, le médecin peut administrer des médicaments, comme la vasopressine ou la norépinéphrine (qui provoquent le rétrécissement des vaisseaux sanguins), pour augmenter le flux sanguin vers le cerveau, le cœur, et les autres organes. Cependant, comme ces médicaments sont susceptibles de rétrécir les vaisseaux sanguins des organes, ils diminuent parfois le flux sanguin qui traverse les organes.

Il arrive que les personnes qui souffrent de choc septique développent une hyperglycémie (taux de sucre dans le sang). Comme l’hyperglycémie compromet la réponse du système immunitaire à une infection, le médecin administre de l’insuline par voie intraveineuse pour réduire la glycémie.

Des corticostéroïdes (comme l’hydrocortisone) peuvent être administrés par voie intraveineuse aux personnes dont la tension artérielle reste basse en dépit de l’administration de solutés, de médicaments pour augmenter la tension, et de l’élimination de la source de l’infection.