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Gangrène gazeuse

(myonécrose clostridienne)

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine

La gangrène gazeuse est une infection menaçant le pronostic vital du tissu musculaire, essentiellement provoquée par une bactérie anaérobie, Clostridium perfringens, et par plusieurs autres espèces de Clostridium.

  • La gangrène gazeuse peut apparaître suite à certains types de chirurgie ou de blessures.

  • Des vésicules contenant des bulles de gaz se forment près de la zone infectée et les fréquences cardiaque et respiratoire s’accélèrent.

  • Les symptômes permettent de faire le diagnostic et généralement, on réalise des tests par imagerie ou par mise en culture d’un prélèvement de tissu infecté.

  • Le traitement consiste en l’administration de doses élevées d’antibiotiques et l’ablation chirurgicale des tissus morts ou infectés.

La gangrène gazeuse est une infection à clostridies du tissu musculaire, à diffusion rapide, qui aboutit rapidement à la mort en l’absence de traitement. La bactérie produit du gaz, qui reste piégé dans les tissus infectés. Plusieurs milliers de cas sont recensés tous les ans aux États-Unis.

La gangrène gazeuse se développe généralement suite à une blessure ou une intervention chirurgicale. Les blessures à haut risque sont les plaies

  • Profondes et sévères

  • Au niveau musculaire

  • Contaminées par de la boue, des matières végétales en décomposition ou des matières fécales

  • Avec écrasement ou nécrose (mort) des tissus

Les interventions chirurgicales à haut risque comprennent

  • Les opérations du côlon ou de la vésicule biliaire

La gangrène gazeuse peut apparaître en dehors de blessures ou d’interventions chirurgicales (généralement chez des patients atteints d’un cancer du côlon). Il en va de même pour les patients qui souffrent de fractures ouvertes et d’engelures. Elle peut également se développer quand une aiguille souillée est utilisée au cours d’une injection intramusculaire de drogue illicite.

Symptômes

La gangrène gazeuse provoque d’importantes douleurs de la région infectée. Au début, la zone est enflée et pâle puis elle peut ensuite devenir rouge, puis bronze et finalement vert noirâtre. De volumineuses vésicules se forment fréquemment. On peut voir les bulles de gaz dans ces vésicules ou les sentir sous la peau, habituellement au cours de l’évolution de la maladie. Les liquides extraits de la plaie sentent mauvais (odeur putride).

Les patients se mettent rapidement à transpirer et sont très anxieux. Ils peuvent vomir. Souvent les fréquences cardiaque et respiratoire s’accélèrent. Il y a apparition d’une coloration jaune de la peau (jaunisse) chez certains patients. Ces effets sont dus aux toxines sécrétées par la bactérie.

Typiquement, les patients restent conscients très longtemps, puis la pression artérielle chute dangereusement (choc) et un coma s’installe. Puis apparaît une insuffisance rénale et rapidement, le patient décède.

Sans traitement, le patient meurt dans les 48 heures. Malgré le traitement, le décès survient chez 1 patient sur 8 environ, en cas d’infection touchant un membre, et chez 2 patients sur 3 environ en cas d’infection du tronc.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Examen et mise en culture du liquide provenant de la plaie

  • Parfois, chirurgie exploratoire ou biopsie pour obtenir un échantillon de tissu

Le diagnostic initial repose sur les symptômes et sur l’examen clinique.

Des radiographies permettent de mettre en évidence les bulles de gaz au niveau des tissus musculaires ; une tomodensitométrie (TDM) ou une IRM (imagerie par résonance magnétique) est réalisée pour mettre en évidence les zones de tissu musculaire mort. Ces découvertes étayent le diagnostic. Cependant, des bulles de gaz peuvent aussi apparaître au cours d’autres infections à anaérobies.

Les liquides s’écoulant des plaies sont examinés au microscope pour vérifier la présence de clostridies, et la confirmation est faite par mise en culture. Cependant, toutes les personnes infectées par un Clostridium n’ont pas de gangrène gazeuse. La confirmation du diagnostic peut nécessiter de réaliser une chirurgie exploratoire ou un examen microscopique du prélèvement d’un échantillon de tissu (biopsie) pour mettre en évidence les modifications caractéristiques au niveau musculaire.

Prévention

Pour prévenir l’apparition d’une gangrène gazeuse, les actes médicaux suivants doivent être réalisés :

  • Nettoyage minutieux des plaies

  • Élimination des corps étrangers et des tissus nécrosés au niveau des plaies

  • Traitement antibiotique avant, pendant et après une intervention chirurgicale abdominale pour prévenir l’infection

Il n’existe aucun vaccin préventif de l’infection à clostridies.

Traitement

  • Antibiotiques

  • Chirurgie pour éliminer les tissus morts et infectés

Dès qu’une gangrène gazeuse est suspectée, le traitement doit débuter immédiatement. De fortes doses d’antibiotique, en général de la pénicilline ou de la clindamycine, sont administrées, associées à l’ablation chirurgicale de tous les tissus morts et infectés. L’amputation du membre atteint est nécessaire dans un cinquième des cas environ.

Le traitement dans des caissons à haute pression en oxygène (oxygène hyperbare) peut aussi être efficace, toutefois, ces caissons ne sont pas toujours facilement accessibles.