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Tularémie

(maladie d’Ohara; fièvre de la mouche du cerf)

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine

La tularémie est une infection provoquée par la bactérie Francisella tularensis, transmise lorsqu'une personne a des contacts directs avec des animaux sauvages infectés, d'ordinaire des lapins, ou si une personne est piquée par une tique, une mouche de cerf, ou une puce.

  • La manipulation de carcasses, la morsure d’une tique, l’inhalation de particules infectées et l’absorption ou l’ingestion de matériel contaminé peuvent être responsables de l’infection.

  • Parmi les symptômes, il peut y avoir fièvre, ulcères et hypertrophie des ganglions.

  • La mise en culture d’échantillons tissulaires ou sanguins peut aider le médecin dans son diagnostic.

  • Les injections d’antibiotiques sont la plupart du temps toujours efficaces.

  • L’utilisation de mesures préventives contre les morsures de tiques, la manipulation des carcasses en prenant des précautions et la désinfection de l’eau peuvent réduire le risque de tularémie.

Francisella tularensis est normalement présente chez les animaux, en particulier les rongeurs, les lapins et les lièvres. Les personnes peuvent s’infecter de la façon suivante :

  • En manipulant des carcasses d’animaux infectés (par exemple lorsque les chasseurs dépouillent les lapins ou quand les bouchers, les fermiers, les fourreurs et le personnel de laboratoire manipulent des animaux ou des produits animaux)

  • Par piqûre par une tique infectée, une mouche du cerf ou par d’autres insectes, habituellement en été (surtout chez les enfants)

  • Par ingestion ou absorption d’aliments contaminés (tels que de la viande de lapin insuffisamment cuite) ou de l’eau

  • Par inhalation de particules aériennes contenant la bactérie (par exemple quand le gazon est tondu au-dessus d'un animal mort infecté ou quand les personnes étudient la bactérie dans un laboratoire)

Francisella tularensis est une arme biologique potentielle. Elle peut être répandue dans l’air et être inhalée. La taille des particules aériennes détermine l’endroit où elles vont se loger dans les voies respiratoires. Les petites particules se logent dans les alvéoles pulmonaires et sont responsables d’une pneumonie.

La tularémie n’est pas transmise d’homme à homme.

Dissémination par la circulation sanguine

L’infection peut se propager dans la circulation sanguine et infecter :

  • les poumons (provoquant une pneumonie)

  • les os

  • la membrane qui entoure le cœur (provoquant une péricardique)

  • la membrane qui tapisse l'abdomen (provoquant une péritonite)

  • les valves cardiaques

  • les tissus recouvrant le cerveau et la moelle épinière (causant une méningite)

Quelquefois, du pus s’amasse dans les poumons, formant un abcès.

Différentes formes de tularémie

Il existe plusieurs formes de tularémie.

Forme ulcéro-glandulaire

Il s’agit de la forme la plus fréquente. Une ulcération ouverte douloureuse se développe au niveau de la porte d’entrée cutanée de la bactérie : au niveau d’une écorchure, généralement sur les mains et les doigts, ou au niveau d’une morsure de tique, généralement au niveau de l’aine, des aisselles ou du tronc.

La bactérie se propage jusqu’aux ganglions voisins, qui gonflent et deviennent douloureux. Occasionnellement, la peau entourant les ganglions se rompt, et du pus peut être drainé.

Forme glandulaire :

Les ganglions augmentent de volume et sont douloureux mais il n’y a pas d’ulcération.

Forme oculoglandulaire :

L’œil est douloureux, gonflé et rouge et il est souvent rempli de pus. Les ganglions voisins augmentent de volume et deviennent douloureux.

Cette forme est probablement transmise par frottement des yeux par des doigts contaminés ou par la projection dans les yeux d’un liquide infecté.

Forme oropharyngée :

La gorge (le pharynx) est douloureuse et les ganglions du cou sont enflés. Certains patients ont des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et une diarrhée.

Cette forme est typiquement due à la consommation de viande contaminée insuffisamment cuite.

Forme typhoïde :

Frissons, forte fièvre et douleurs abdominales apparaissent mais il n’y a pas d’ulcérations et les ganglions ne sont pas hypertrophiés.

Cette forme se développe quand la circulation sanguine est infectée. Parfois, la source de l’infection est inconnue.

Forme pulmonaire

Les poumons sont infectés. Les patients peuvent être atteints d’une toux sèche, être essoufflés et avoir une douleur thoracique.

Cette forme est due à l’inhalation de la bactérie ou à la propagation de la bactérie au niveau des poumons par la circulation sanguine. Cette forme évolue chez 10 à 15 % de patients en tularémie ulcéro-glandulaire et chez 50 % en tularémie typhoïde.

Forme septicémique

Cette forme rare est la plus grave. Cette infection généralisée se développe lorsque la bactérie se propage dans la circulation sanguine et provoque le dysfonctionnement de nombreux organes.

La tension artérielle est basse, les poumons sont remplis de liquide, et les facteurs de coagulation du sang sont épuisés, entraînant une hémorragie (coagulation intravasculaire disséminée).

Symptômes de la tularémie

Les différentes formes de tularémie touchent différentes parties du corps (par exemple, les yeux, la gorge, ou les poumons) et sont donc responsables de symptômes différents. Les symptômes apparaissent généralement 2 à 4 jours après l’exposition, mais peuvent apparaître jusqu’à 10 jours après.

Les ulcères peuvent se développer près de l’égratignure ou de la piqûre, qui est la porte d’entrée de l’infection. Les ganglions voisins de la zone infectée peuvent augmenter de volume et devenir douloureux. Brusquement, une fièvre pouvant aller jusqu’à 40° C peut apparaître, accompagnée de céphalées, de frissons, d'importantes sueurs et de douleurs musculaires. Les patients peuvent ressentir un malaise généralisé et se sentir nauséeux. Ils peuvent vomir et perdre du poids. Une éruption cutanée peut apparaître à tout moment.

Pronostic

Avec un traitement adapté, presque toutes les personnes atteintes guérissent. Sans traitement, la mortalité varie de 6 % chez les personnes atteintes de tularémie ulcéro-glandulaire jusqu'à 33 % chez les personnes atteintes des formes typhoïde, pulmonaire, ou septicémique. La mort est en général liée à une infection disséminée, à une pneumonie, à une méningite ou à une péritonite.

Les rechutes sont rares, mais peuvent être observées en cas de traitement inadapté. Les patients qui ont été atteints d’une tularémie sont immunisés contre une réinfection.

Diagnostic de la tularémie

  • Culture et analyse d'échantillons de sang et/ou d'autres liquides infectés

Le diagnostic de tularémie est suspecté en présence d’une fièvre brutale, d’une augmentation de volume des ganglions et d’ulcérations caractéristiques, chez une personne précédemment exposée aux tiques ou aux mouches de cerf, ou qui ont été en contact étroit avec un animal sauvage (en particulier un lapin).

Des échantillons de matériel infecté, comme le sang, le liquide d’un ganglion, le pus au niveau des ulcérations ou les crachats, sont prélevés. Ils sont envoyés au laboratoire où ils sont mis en culture (croissance de la bactérie). On peut également rechercher dans le sang les anticorps dirigés contre la bactérie.

Prévention de la tularémie

Si des personnes voyagent dans des régions où la tularémie est fréquente, elles doivent prendre les mesures suivantes :

  • Appliquer des répulsifs anti-insectes contenant 25 à 30 % de diéthyltoluamide (DEET) sur la peau exposée

  • Porter des vêtements traités par un répulsif contenant de la perméthrine

  • Rester sur les chemins et les sentiers quand on marche dans des zones boisées

  • Marcher au milieu des chemins pour éviter de se frotter aux broussailles et aux mauvaises herbes

  • Porter des pantalons longs et les rentrer dans les chaussettes et les bottes

  • Rechercher les tiques méticuleusement dans les vêtements, sur soi-même, sur les membres de la famille et sur les animaux de compagnie

  • Ne pas boire ou se baigner, nager ou travailler dans une eau non traitée, qui peut être contaminée

Rechercher très rapidement les tiques peut contribuer à éviter l’infection car la transmission de l’infection requiert généralement que les tiques restent attachées pendant 4 heures ou plus. Si on trouve une tique, il faut l’enlever immédiatement ( Prévention des morsures de tique).

Pour manipuler des lapins ou des rongeurs, il faut porter des vêtements protecteurs (tels que des gants et un masque) car la bactérie peut être présente. Les oiseaux sauvages et le gibier doivent être soigneusement cuits avant d’être consommés.

Aucun vaccin n’est disponible actuellement, mais il y en a en cours d’étude. Après exposition à la bactérie (par exemple, après un accident de laboratoire), on traite préventivement les personnes par des antibiotiques, comme la doxycycline ou la ciprofloxacine pour éviter l’apparition de l’infection.

Traitement de la tularémie

  • Antibiotiques

Il n’est pas nécessaire d’isoler les patients atteints de tularémie. Le traitement habituel repose sur des injections intramusculaires de streptomycine pendant 10 jours. Les autres antibiotiques possibles sont la gentamicine, le chloramphénicol, la ciprofloxacine, et la doxycycline.

Rarement, les abcès très importants doivent être drainés chirurgicalement.

L’application de compresses chaudes sur un œil infecté, le port de lunettes noires, et l’utilisation de collyres peuvent être utiles.

Les maux de tête importants sont habituellement traités par des opiacées, comme l’oxycodine.

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