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Leishmaniose

Par Richard D. Pearson, MD, University of Virginia School of Medicine

La leishmaniose est due à différentes espèces d’un protozoaire du genre Leishmania. La leishmaniose englobe des troubles qui touchent certains organes internes, des troubles affectant la peau provoquant l’apparition de nodules ou d’ulcérations indolores, et des troubles affectant les muqueuses du nez et de la bouche.

  • Les protozoaires sont généralement transmis par la piqûre d’un phlébotome infecté.

  • La personne atteinte peut présenter de légers symptômes ou aucun, ou avoir des accès de fièvre, une perte de poids, de la fatigue, des ulcérations cutanées qui peuvent produire des cicatrices ou une grave défiguration, ou des ulcérations dans le nez, la bouche, ou la gorge.

  • Le diagnostic repose sur l’examen d’échantillons de tissus infectés ou sur des tests sanguins.

  • L’utilisation de répulsifs, de moustiquaires et le traitement des vêtements par des insecticides sont des mesures utilisées pour se préserver de la piqûre des phlébotomes.

  • Les médicaments utilisés dans le traitement de l’infection diffèrent en fonction de l’espèce de protozoaire en cause et de la localisation géographique.

Formes de leishmanioses

Il existe trois formes. Chacune affecte une partie différente de l’organisme.

  • La leishmaniose viscérale (kala-azar) affecte les organes internes, en particulier la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, et la rate. Elle sévit en Inde, en Afrique (en particulier au Soudan), en Asie centrale, sur le pourtour du bassin méditerranéen, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, et plus rarement en Chine. Les parasites migrent de la peau vers les ganglions, la rate, le foie et la moelle osseuse.

  • La leishmaniose cutanée affecte la peau. Elle sévit en Europe du Sud, en Asie, en Afrique, au Mexique, en Amérique centrale et du Sud. Des épidémies de leishmaniose sont apparues parmi les militaires américains s’entraînant au Panama ou basés en Irak ou en Afghanistan. Parfois, les personnes voyageant dans les régions où sévit la maladie peuvent être contaminées.

  • La leishmaniose muqueuse affecte les muqueuses du nez et de la bouche. Cette forme commence par une ulcération cutanée. On pense que les parasites se propagent de l’ulcération jusqu’aux muqueuses en passant par les vaisseaux lymphatiques et sanguins. Seules certaines espèces de protozoaires du genre Leishmania sont responsables de cette forme.

Mode de transmission de la leishmaniose

Des insectes minuscules, les phlébotomes, transmettent le protozoaire lorsqu’ils piquent l’homme ou des animaux comme les chiens ou les rongeurs. Rarement, l’infection peut être transmise par une transfusion sanguine, par l’intermédiaire d’injections réalisées avec une aiguille précédemment utilisée chez une personne infectée, de la mère à l’enfant avant ou à la naissance, ou, très rarement par contact sexuel.

Les patients immunodéprimés (déficit du système immunitaire), comme ceux atteints du SIDA, sont plus sensibles à la leishmaniose.

Symptômes de la leishmaniose

Les symptômes de la leishmaniose viscérale sont bénins et peuvent passer inaperçus. La pathologie peut survenir brusquement, mais d’ordinaire elle évolue progressivement après l’infection pendant des semaines à des mois. Les patients peuvent être atteints d’accès de fièvre. Ils peuvent perdre du poids, avoir une diarrhée et sont généralement très fatigués. Une augmentation de volume du foie, de la rate et parfois des ganglions peut être observée. Il y diminution du nombre des cellules sanguines, ce qui provoque une anémie et augmente la sensibilité des patients aux infections. Si la leishmaniose viscérale évolue, elle est généralement mortelle sans traitement.

Les personnes qui répondent au traitement et celles qui sont infectées mais sont asymptomatiques sont peu susceptibles de présenter des symptômes ultérieurement, à moins que leur système immunitaire soit affaibli (par exemple, par un SIDA ou par des médicaments utilisés pour inhiber le système immunitaire, comme ceux utilisés pour prévenir le rejet d’une greffe).

Après le traitement de la leishmaniose viscérale, des ulcérations se développent chez des personnes qui ont contracté l’infection dans certaines régions du monde. Les ulcérations durent généralement quelques mois chez les personnes infectées en Afrique de l’Est, mais plusieurs années chez les personnes infectées en Inde. Ces ulcérations peuvent contribuer à la propagation de l’infection.

Au cours de la leishmaniose cutanée, le premier symptôme est souvent l’apparition d’un nodule au niveau de la piqûre du phlébotome. Il apparaît généralement après quelques semaines ou quelques mois et renferme des parasites. Au cours de l’évolution de la maladie, un grand nombre de nodules peuvent apparaître. Le nodule initial augmente lentement de volume et se transforme souvent en une plaie ouverte qui peut suinter ou aboutir à la formation d’une cicatrice. Ces plaies sont d’ordinaire indolores et ne provoquent aucun autre symptôme sauf si une infection bactérienne s’y développe. La cicatrisation naturelle de ces plaies se fait en quelques mois mais elles peuvent persister pendant des années. Les cicatrices permanentes ressemblent à celles des brûlures. Occasionnellement, des ulcérations apparaissent sur la peau, sur tout le corps.

Au cours d’une leishmaniose muqueuse, les symptômes commencent par une ulcération cutanée qui guérit sans traitement. Des ulcérations peuvent apparaître sur les muqueuses à l’intérieur du nez, de la bouche, ou de la gorge tandis que l’ulcération cutanée est présente, ou des mois à des années après la guérison. Le premier signe peut être le nez bouché, un écoulement nasal, ou des saignements de nez. Avec le temps, ces ulcérations peuvent entraîner de graves défigurations.

Chez les personnes atteintes de SIDA, la leishmaniose viscérale survient souvent, et la leishmaniose cutanée produit souvent des ulcérations sur l’ensemble du corps.

Diagnostic de la leishmaniose

  • Analyses d’un échantillon de tissu infecté

  • Parfois, analyses de sang

Le diagnostic de leishmaniose est fait grâce à des prélèvements de tissus infectés. Il est possible de procéder à un examen microscopique, à une mise en culture, ou à des tests moléculaires pour détecter le matériel génétique (ADN) de Leishmania afin de déterminer si les échantillons contiennent Leishmania.

La pose du diagnostic de leishmaniose viscérale peut parfois être facilitée par des analyses de sang visant à détecter les anticorps contre Leishmania. (Les anticorps sont des protéines produites par le système immunitaire qui participent à la défense de l’organisme contre les attaques, y compris celle des parasites.) Cependant, les résultats des tests de détection d’anticorps peuvent être négatifs, en particulier chez les personnes atteintes d’un SIDA. Les tests sanguins de détection d’anticorps ne sont pas utiles pour diagnostiquer un cas de leishmaniose cutanée.

Prévention de la leishmaniose

La prévention de la leishmaniose commence par des mesures de protection contre les piqûres de phlébotome.

Pour les personnes qui voyagent ou résident dans les régions où l’infection est endémique, les mesures suivantes peuvent être utiles :

  • Utilisation de répulsifs pour les insectes contenant du DEET (diéthyltoluamide).

  • Utilisation de moustiquaires aux fenêtres, au-dessus des lits, et port de vêtements traités avec des insecticides comme la perméthrine ou le pyrèthre

  • Port de chemises à longues manches, de pantalons longs, et de chaussettes, la chemise rentrée dans le pantalon

  • Éviter les activités extérieures du crépuscule à l’aube, lorsque les phlébotomes sont le plus actif

Traitement de la leishmaniose

  • Divers médicaments, en fonction de plusieurs facteurs

  • Si la leishmaniose muqueuse est responsable d’une défiguration, chirurgie reconstructive

Les médicaments utilisés pour traiter la leishmaniose dépendent de ce qui suit :

  • La forme de la maladie

  • L’espèce de Leishmania impliquée

  • La région du monde où la personne a contracté l’infection

Leishmaniose viscérale

Le médicament de choix aux États-Unis et dans d’autres pays industrialisés est

  • l’amphotéricine B liposomale (un antifongique) administrée par voie intraveineuse

D’autres formes d’amphotéricine B peuvent aussi être efficaces, mais elles n’ont pas été aussi bien étudiées.

En Amérique latine et en Afrique, les médicaments injectables à base d’antimoine (comme le stibogluconate de sodium ou l’antimonate de méglumine) sont souvent utilisés. Ces médicaments sont responsables de nausées, de vomissements, de fatigue et des troubles cardiaques (qui nécessitent l’arrêt du traitement). Si les protozoaires sont résistants aux médicaments qui contiennent l’antimoine (fréquent en Inde), la miltéfosine peut être utilisée pour traiter les personnes infectées en Inde ou dans les régions voisines d’Asie ou en Afrique.

Il peut être nécessaire de faire des transfusions sanguines ou de prescrire des antibiotiques pour traiter les surinfections. La nutrition est également un facteur important, car les personnes atteintes de leishmaniose viscérale sont souvent dénutries.

Leishmaniose cutanée

Le traitement de la leishmaniose cutanée dépend de l’étendue de la maladie et de l’espèce responsable de l’infection.

Pour les petites ulcérations, sans complication, dues à une espèce de Leishmania qui ne produit pas de leishmaniose muqueuse, les traitements comprennent

  • Traitement par le chaud et le froid appliqué aux ulcérations

  • Pommade de paromomycine (un amoebicide) appliquée localement aux ulcérations

  • Hors des États-Unis, du stibogluconate de sodium injecté dans l’ulcération

Pour plusieurs ulcérations de grandes tailles ou défigurantes, pour les personnes avec un système immunitaire affaibli, ou pour des ulcérations dues à des espèces de Leishmania qui peuvent produire une leishmaniose muqueuse, le traitement comprend généralement des médicaments administrés par voie orale ou par injection (systémiques), comme :

  • Amphotéricine B liposomale

  • Miltéfosine

  • Stibogluconate de sodium

  • Fluconazole (médicament antifongique)

Leishmaniose muqueuse

On ne sait pas clairement quel est le meilleur traitement de la leishmaniose muqueuse. Au nombre des options figurent :

  • Amphotéricine B liposomale

  • Amphotéricine désoxycholate

  • Miltéfosine

  • Stibogluconate de sodium

Une chirurgie reconstructrice peut être nécessaire si le nez ou le visage est défiguré, mais il faudra attendre entre 12 mois après le traitement, délai nécessaire pour que le risque de récidive soit très faible.

Pour les personnes atteintes du SIDA

Le traitement par des médicaments antirétroviraux peut améliorer la réponse immunitaire contre Leishmania et réduire le risque de récidive.

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