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Paludisme

Par Richard D. Pearson, MD, University of Virginia School of Medicine

Le paludisme est une infection des globules rouges par l’une des cinq espèces de Plasmodium, un protozoaire. Le paludisme est responsable d’une fièvre, de frissons, de sueurs, d’une hypertrophie de la rate (augmentation de volume) et d’une anémie (due à la rupture des globules rouges infectés).

  • Le paludisme est transmis généralement par la piqûre d’un moustique femelle infecté.

  • Les patients sont atteints de tremblements, suivis par l’apparition d’une fièvre, accompagnée ou non de maux de tête, de douleurs diffuses, de nausées et d’un affaiblissement général.

  • Un seul type de Plasmodium est responsable de très graves symptômes tels que délirium, convulsions, coma, très graves problèmes respiratoires, insuffisance rénale et parfois la mort.

  • Le diagnostic repose sur l’identification du protozoaire dans un échantillon sanguin.

  • Élimination des gîtes de reproduction des moustiques, destruction des larves dans les eaux stagnantes, prévention de la piqûre des moustiques et prise préventive de médicaments par les personnes voyageant dans les régions infestées peuvent aider à lutter contre cette maladie.

  • Divers médicaments antipaludéens sont utilisés pour traiter et prévenir l’infection (le choix du médicament dépend de l’espèce de Plasmodium responsable de l’infection, de la probabilité de pharmacorésistance dans la région de contraction de l’infection, des effets secondaires du médicament ainsi que de son coût).

Le paludisme est une infection due à un protozoaire qui est transmise généralement par la piqûre d’une femelle moustique infectée. Très rarement, la maladie est transmise de la mère infectée au fœtus, au cours d’une transfusion de sang contaminé, d’une greffe d’un organe contaminé, ou d’une injection réalisée avec une aiguille précédemment utilisée par une personne atteinte du paludisme.

Bien que les médicaments et les insecticides aient pratiquement éradiqué le paludisme aux États-Unis et dans la plupart des pays industrialisés, cette maladie reste fréquente et mortelle dans d’autres régions. Environ, 300 à 500 millions de personnes sont infectées par le paludisme dans le monde et, chaque année, 655 000 décès surviennent. La plupart des décès surviennent chez les enfants âgés de moins de 5 ans, vivant en Afrique. Aux États-Unis et dans les autres pays industrialisés, le paludisme sévit dans la population d’immigrés, chez les habitants des régions tropicales venant en visite ou les personnes revenant d’un voyage dans ces régions.

Le cycle de l’infection malarique débute lorsqu’une femelle de moustique pique une personne porteuse de paludisme. Le moustique ingère du sang qui contient les formes reproductrices du parasite. Une fois dans l’organisme du moustique, les parasites se multiplient, se développent et migrent vers ses glandes salivaires. Lorsque l’insecte pique une autre personne, les parasites sont alors injectés en même temps que sa salive. Dans l’organisme de l’homme nouvellement infecté, les parasites gagnent le foie où ils se multiplient de nouveau. Ils parviennent généralement à maturité en 1 à 3 semaines, quittent alors le foie et envahissent les globules rouges de la personne infectée. Les parasites se multiplient encore à l’intérieur des globules rouges et provoquent finalement leur lyse (rupture), libérant ainsi des parasites qui vont envahir d’autres globules rouges.

Le saviez-vous ?

  • Chaque année, environ 300 à 500 millions de personnes sont infectées par le paludisme à travers le monde et, 655 000 personnes en meurent.

  • Les symptômes du paludisme apparaissent parfois seulement des années après l’infection initiale.

Types de paludisme

Cinq espèces de Plasmodium infectent l’homme :

  • Plasmodium falciparum

  • Plasmodium vivax

  • Plasmodium ovale

  • Plasmodium malariae

  • Plasmodium knowlesi

Plasmodium vivax et Plasmodium ovale peuvent persister dans le foie sous une forme quiescente (dormante) qui libère périodiquement des parasites matures dans la circulation, responsables de la récidive des symptômes . Les formes quiescentes ne sont pas détruites par tous les médicaments.

Plasmodium falciparum et Plasmodium malariae ne persistent pas dans le foie. Cependant, des formes matures de Plasmodium malariae peuvent subsister dans le sang pendant des mois ou même des années avant de déclencher les symptômes.

Symptômes et complications du paludisme

Quand une infection s’installe, les symptômes du paludisme apparaissent généralement dans les semaines ou les mois suivants, mais ne peuvent pas apparaître des années plus tard.

Les symptômes initiaux de toutes les formes de paludisme sont identiques. La lyse des globules rouges infectés et la libération des parasites s’accompagnent subitement de tremblements suivis d’une fièvre qui peut excéder 40 °C. Fatigue, malaise, maux de tête, douleurs diffuses et nausées sont fréquents. La fièvre diminue généralement au bout de quelques heures, remplacée par une transpiration intense et une fatigue extrême. La fièvre apparaît la première fois, de façon imprévisible, puis au cours du temps, elle devient périodique. La fièvre peut survenir à intervalles de 48 heures dans le cas de Plasmodium vivax et Plasmodium ovale ou toutes les 72 heures dans le cas de Plasmodium malariae. Les fièvres provoquées par Plasmodium falciparum sont souvent irrégulières, mais se manifestent parfois à 48 heures d’intervalle.

Au cours de l’évolution de la maladie, le volume de la rate augmente (hypertrophie) et une anémie sévère s’installe. Un ictère peut apparaître.

Paludisme à falciparum

Le paludisme à Plasmodium falciparum représente la forme la plus dangereuse de la maladie et peut être fatal. Dans le paludisme à Plasmodium falciparum, les globules rouges infectés adhèrent aux parois des petits vaisseaux sanguins et les obstruent, provoquant des lésions au niveau de nombreux organes – en particulier le cerveau, (neuropaludisme), les poumons, les reins et le tube digestif.

Dans le paludisme à Plasmodium falciparum, une accumulation de liquide dans les poumons peut induire de graves troubles respiratoires. Lorsque les lésions touchent les organes internes, une chute de la tension artérielle peut se produire. Les autres symptômes du paludisme à falciparum sont : diarrhée, insuffisance rénale et ictère (jaunisse). La glycémie (concentration de sucre dans le sang) peut chuter. Cette hypoglycémie peut être tellement importante qu’elle peut menacer le pronostic vital des patients qui sont infectés par un très grand nombre de parasites, en particulier, s’ils sont traités par la quinine.

Le neuropaludisme constitue une complication particulièrement dangereuse qui peut se traduire par une fièvre élevée, des maux de tête ainsi que des crises de délirium, de confusion, des convulsions et un coma. Cette forme est la plus fréquente chez les nouveau-nés ou les enfants en bas âge, les femmes enceintes et les personnes qui n’ont jamais été exposées au paludisme et qui voyagent dans des régions à haut risque.

La fièvre bilieuse hémoglobinurique est une complication inhabituelle du paludisme à Plasmodium falciparum. Elle est due à la lyse d’un grand nombre de globules rouges qui libèrent leur pigment (hémoglobine) dans la circulation sanguine. L’hémoglobine libérée est excrétée dans les urines, qui deviennent sombres, presque noires. Les lésions rénales peuvent atteindre un degré de gravité tel que le recours à la dialyse est nécessaire. La fièvre bilieuse hémoglobinurique est plus fréquemment constatée chez les patients traités par la quinine.

Diagnostic du paludisme

  • Une analyse de sang et/ou un examen microscopique d’un échantillon de sang

Le médecin suspecte un paludisme lorsqu’un patient développe un syndrome fébrile et d’autres symptômes caractéristiques pendant ou à la suite d’un séjour en zone d’endémie palustre. Même si la fièvre périodique n’est observée que chez moins de la moitié des voyageurs atteints de paludisme, sa présence est évocatrice du diagnostic.

Le diagnostic de paludisme est confirmé par l’identification des parasites au moyen d’un test sanguin qui fournit les résultats rapidement et/ou par un examen microscopique d’un échantillon de sang. Lorsque le diagnostic repose sur un examen microscopique, plusieurs échantillons peuvent être nécessaires pour trouver les parasites. Le traitement, les complications et le pronostic varient selon l’espèce en cause, le laboratoire essaie d’identifier l’espèce de Plasmodium présente dans l’échantillon.

L’infection par Plasmodium falciparum est une urgence qui impose un bilan médical et un traitement immédiats.

Prévention du paludisme

Les mesures de lutte contre les moustiques, qui supposent l’élimination des zones de reproduction et la destruction des larves dans les eaux stagnantes, sont primordiales.

De plus, les personnes qui vivent ou voyagent dans les régions d’endémie du paludisme doivent prendre des précautions pour limiter l’exposition aux moustiques :

  • Utiliser des insecticides (perméthrine ou pyrèthres) en spray dans les habitations et à l’extérieur

  • Utilisez des moustiquaires sur les portes et les fenêtres.

  • Utiliser des moustiquaires imprégnées de perméthrine au-dessus des lits

  • Appliquer sur les zones de la peau exposées des répulsifs contenant du DEET (diéthyltoluamide)

  • Porter des pantalons longs et des chemises à manches longues, notamment au crépuscule et à l’aube, pour se protéger des piqûres de moustiques.

  • En cas d’exposition prolongée aux moustiques ou d’exposition à des nuées de moustiques, pulvériser de la perméthrine sur les vêtements avant de les porter

Médicaments pour prévenir le paludisme

Des médicaments préventifs doivent être prescrits avant tout voyage dans des zones d’endémie palustre. Le traitement doit être commencé avant le départ dans les régions à haut risque, poursuivi pendant tout le séjour et continué après le retour (pendant une durée variable selon le médicament utilisé). Le traitement préventif réduit les risques de paludisme mais ne l’élimine pas. Différents médicaments peuvent être utilisés dans la prévention (et le traitement) du paludisme.

La résistance médicamenteuse constitue un problème majeur, notamment en ce qui concerne l’espèce dangereuse Plasmodium falciparum. La prévalence des souches résistantes aux médicaments varie selon les différentes régions du monde. Le choix du médicament à utiliser préventivement dépendra donc du lieu du séjour. Des informations précises concernant le voyage dans des régions spécifiques sont disponibles auprès des organismes officiels de santé publique et du site internet des centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC: Malaria and Travelers).

Les médicaments utilisés le plus souvent pour prévenir le paludisme sont

  • Doxycycline (un antibiotique)

  • L’association de l’atovaquone et du proguanil

Les deux traitements préviennent efficacement le paludisme.

La doxycycline est prise quotidiennement, en commençant 2 à 3 jours avant un voyage. La personne prend le médicament pendant son séjour dans une région où des cas de paludisme sont recensés et pendant 4 semaines après son départ de la région. Elle est généralement bien tolérée, mais elle présente des effets secondaires. Elle n’est pas prescrite aux femmes enceintes ou qui allaitent ou aux enfants de moins de 8 ans. Elle n’empêche pas les récidives des symptômes dues à Plasmodium vivax ou à Plasmodium ovale.

L’association atovaquone-proguanil, donnée en un comprimé, est prise quotidiennement, en commençant 2 ou 3 jours avant un voyage. La personne prend le médicament pendant son séjour dans une région où des cas de paludisme sont recensés et pendant 7 jours après son départ de la région. C’est le médicament le mieux toléré, mais il peut produire des effets secondaires. Il n’est pas donné aux femmes enceintes ou qui allaitent. Il n’empêche pas les récidives des symptômes dues à Plasmodium vivax ou à Plasmodium ovale.

La chloroquine, prise une fois par semaine, et utilisée pour prévenir le paludisme dans les quelques régions du monde où les espèces de Plasmodium ne lui sont pas résistantes. La chloroquine est le seul médicament préventif que les femmes enceintes peuvent prendre en toute sécurité. Par conséquent, les médecins conseillent aux femmes enceintes de ne pas voyager dans les régions où les espèces de Plasmodium sont résistantes à ce médicament.

La méfloquine, prise une fois par semaine, est efficace en prévention dans de nombreuses régions, mais elle est rarement utilisée parce qu’elle peut avoir des effets secondaires psychiatriques graves. Elle est aussi moins ou peu efficace dans la prévention de Plasmodium falciparum dans certaines régions d’Asie du Sud-est et, parfois, ailleurs.

La primaquine est une autre alternative de prévention, principalement pour les personnes qui se rendent dans les régions où le paludisme est essentiellement dû à Plasmodium vivax. Cependant, avant de commencer à prendre le médicament, il faut procéder à une analyse de sang pour déterminer si la personne présente un déficit enzymatique relativement fréquent appelé déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Les personnes présentant ce déficit ne doivent pas prendre de primaquine, parce que le médicament peut entraîner la destruction de leurs globules rouges. La primaquine est aussi utilisée pour empêcher la récidive des symptômes chez les voyageurs qui prennent d’autres médicaments antipaludéens (comme la doxycycline ou l’association atovaquone-proguanil) et qui ont été très exposés à Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale. La primaquine n’est pas efficace chez certaines personnes, parce qu’elles sont porteuses de variations génétiques particulières.

Les vaccins pour la prévention du paludisme sont encore au stade expérimental.

Traitement du paludisme

  • Médicaments utilisés pour traiter le paludisme

Après le début d’un traitement, la plupart des personnes s’améliorent dans les 24 à 48 heures, mais en cas de paludisme à Plasmodium falciparum, la fièvre peut persister pendant 5 jours.

Le choix du médicament utilisé pour le traitement du paludisme aigu est fonction de

  • L’espèce de Plasmodium responsable de l’infection

  • La probabilité que le parasite soit résistant

Cette probabilité varie selon

  • L’espèce de Plasmodium

  • La région du monde où la personne a contracté l’infection

La chloroquine était autrefois largement utilisée pour traiter le paludisme, mais Plasmodium falciparum est maintenant essentiellement résistant, et Plasmodium vivax l’est dans certaines régions. En cas d’incertitude quant à l’espèce de Plasmodium ou à la probabilité de résistance à la chloroquine, la personne est traitée comme si elle avait un paludisme résistant à la chloroquine.

Paludisme dû à Plasmodium falciparum

Les traitements courants administrés par voie orale comprennent

  • Artéméther-luméfantrine

  • Atovaquone-proguanil dans le cas d’un paludisme sans complication

Des médicaments à base d’artémisinine (comme artéméther et artésunate) sont maintenant utilisés partout dans le monde pour traiter le paludisme à falciparum. L’artémisinine est dérivée d’une plante médicinale chinoise appelée « qinghaosu », qui provient de l’armoise annuelle. Certains médicaments à base d’artémisinine sont administrés par voie orale et d’autres par voie injectable ou sous forme de suppositoires. Aucun ne reste dans l’organisme suffisamment longtemps pour être utilisé à titre préventif. Cependant, ces médicaments sont utiles pour le traitement, car ils agissent plus rapidement que les autres médicaments antipaludéens et sont généralement bien tolérés. Ils sont donnés avec un second médicament pour éviter le développement d’une pharmacorésistance. Une de ces associations est artéméther-luméfantrine (donnée en un seul comprimé). Cette association est utilisée partout dans le monde et est disponible aux États-Unis.

En l’absence de complication, le Plasmodium falciparum peut être traité par l’association atovaquone-proguanil.

L’utilisation de l’association quinine plus l’antibiotique doxycycline ou parfois la clindamycine était autrefois très répandue, mais artéméther-luméfantrine ou atovaquone-proguanil ont moins d’effets secondaires. Ces associations de médicaments ont largement remplacé les traitements qui reposaient sur la quinine.

La méfloquine administrée à des doses plus élevées que les doses recommandées pour la prévention est une alternative, mais elle n’est pas utilisée à moins qu’aucune autre option ne soit disponible, en raison des potentiels effets secondaires psychiatriques graves. En outre, une résistance au médicament est documentée en Asie du Sud-est et dans d’autres régions.

En cas de paludisme sévère dû à Plasmodium falciparum ou si la personne atteinte ne peut pas prendre de médicaments par voie orale, l’association quinidine plus doxycycline ou clindamycine peut être administrée par voie intraveineuse. Les personnes traitées par quinidine doivent être suivies en unité de soins intensifs, car, lorsqu’elle est administrée par voie intraveineuse, la quinidine peut provoquer une chute de la tension artérielle et des anomalies du rythme cardiaque. Une préparation intraveineuse d’artésunate (disponible auprès des CDC) agit plus rapidement et est mieux tolérée que la quinidine. Lorsqu’une personne est traitée par artésunate en intraveineuse, elle reçoit aussi l’association atovaquone-proguanil ou de la doxycycline, à moins qu’il ne s’agisse d’une femme enceinte. S’il s’agit d’une femme enceinte, elle recevra de la clindamycine en remplacement. Une fois l’état de la personne s’améliore, elle peut de nouveau prendre des médicaments par voie orale.

Paludisme dû à Plasmodium vivax

La chloroquine reste le traitement de choix, sauf dans quelques régions où il est connu que les parasites sont résistants à la chloroquine. Dans ces régions, les médecins prescrivent généralement artéméther-luméfantrine ou atovaquone-proguanil.

La primaquine est donnée en fin de traitement pour empêcher les récidives de symptômes. La primaquine tue les parasitent persistants dans le foie. Avant de commencer le traitement par primaquine, une analyse de sang est effectuée pour déterminer si la personne présente un déficit en G6PD. Chez les personnes atteintes de ce déficit, la primaquine peut entraîner une lyse (rupture) de leurs globules rouges.

Paludisme dû à d’autres espèces

Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, et Plasmodium knowlesi sont sensibles à la chloroquine. Les médicaments et les associations de médicaments utilisés pour traiter le paludisme dû à Plasmodium falciparum résistant à la chloroquine sont aussi efficaces pour le traitement du paludisme dû à ces espèces.

Après le traitement du paludisme dû à Plasmodium ovale, de la primaquine est donnée pour empêcher les récidives de symptômes, de même pour le paludisme dû à Plasmodium vivax.

Traitement lorsque les soins médicaux ne sont pas disponibles

Tout voyageur, qui séjourne dans une zone d’endémie palustre et qui a de la fièvre, doit être examiné immédiatement par un médecin. Certains médecins conseillent aux personnes qui se rendent dans des régions reculées à haut risque d’emporter un traitement complet comprenant les médicaments appropriés pour le traitement. Ces médicaments doivent être utilisés si un médecin confirme que le voyageur a le paludisme et que les médicaments adaptés ne sont pas disponibles dans la région. Cette stratégie évite aussi d’épuiser les ressources limitées en médicaments du pays de destination.

Si la consultation ne peut pas avoir lieu, une automédication pour un paludisme supposé est parfois recommandée par la prise d’artéméther-luméfantrine ou d’atovaquone-proguanil jusqu’à ce qu’une prise en charge médicale soit possible. Cette éventualité doit être discutée avec un médecin avant le départ.

Effets secondaires des médicaments utilisés pour traiter le paludisme

Les médicaments à base d’artémisinine (comme artéméther et artésunate) produisent parfois des effets secondaires, qui comprennent les céphalées, la perte d’appétit, les étourdissements, et la faiblesse. Lorsque l’association artéméther-luméfantrine est utilisée, la luméfantrine peut interagir avec d’autres médicaments, provoquant parfois des troubles du rythme cardiaque. Il est important d’informer son médecin de tous les médicaments que l’on prend pour éviter les interactions médicamenteuses.

L’association atovaquone-proguanil est le médicament le mieux toléré parmi ceux utilisés dans la prévention ou le traitement du paludisme, mais elle peut être responsable d’une éruption cutanée ou de troubles intestinaux. Elle n’est pas donnée aux femmes enceintes ou qui allaitent.

La chloroquine est relativement sans danger pour les adultes, les enfants et les femmes enceintes. Elle a un goût amer et peut être à l’origine de symptômes abdominaux comme des douleurs abdominales, une perte de l’appétit, des nausées et des diarrhées. Ce médicament doit être tenu hors de la portée des enfants car à fortes doses, il est mortel.

La doxycycline peut être responsable de symptômes intestinaux, d’infections vaginales à levures chez les femmes et sensibilité à la lumière solaire, provoquant des coups de soleil chez un faible pourcentage de personnes. Il faut l’avaler avec un grand verre d’eau et ne pas s’allonger pendant des heures pour s’assurer que le médicament est parvenu au niveau de l’estomac. Si le médicament n’atteint pas l’estomac, il peut provoquer une irritation de l’œsophage, responsable de sévères douleurs thoraciques. Comme la doxycycline peut entraîner une coloration permanente des dents des jeunes enfants et du fœtus, elle ne doit pas être administrée à des enfants de moins de 8 ans et aux femmes enceintes.

La méfloquine peut être à l’origine de rêves intenses et d’insomnies. Elle est responsable également de graves effets sur le psychisme. Elle peut provoquer des convulsions chez des patients atteints d’épilepsie et avoir des effets au niveau du cœur chez des patients traités pour des troubles cardiaques par certains médicaments. Par conséquent, l’utilisation de la méfloquine doit être évitée chez des patients atteints d’épilepsie ou de troubles psychiatriques ou traités par certains médicaments pour des troubles cardiaques. Les personnes à qui le médicament est prescrit reçoivent des informations écrites sur les effets secondaires.

La quinine provoque souvent des céphalées, des nausées, des vomissements, des troubles visuels et des bourdonnements dans les oreilles. Cet ensemble de symptômes a pour nom le cinchonisme. La quinine peut également induire une baisse de la glycémie chez les patients infectés par Plasmodium falciparum.

Les antipaludéens peuvent être dangereux pour le fœtus. Par conséquent, une femme enceinte doit consulter un spécialiste, si elle doit être traitée.

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