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Syphilis

Par J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

La syphilis est une maladie sexuellement transmissible provoquée par la bactérie Treponema pallidum.

  • La maladie évolue en trois phases, séparées par des périodes où le patient semble en bonne santé.

  • Elle débute par l’apparition d’une ulcération douloureuse au site infectieux ; au cours de la seconde phase apparaissent une éruption cutanée, une fièvre, une fatigue, une céphalée, et une perte de l’appétit.

  • En l’absence de traitement, au cours de la troisième phase, la syphilis entraîne des lésions au niveau du cœur, du cerveau, de la moelle épinière, et d’autres organes.

  • Deux types différents de tests sanguins sont utilisés habituellement – un test de dépistage et un test de confirmation de l’infection.

  • La pénicilline peut éliminer l’infection, mais les patients restent infectés.

Aux États-Unis, environ 6 000 cas de syphilis ont été signalés en l’an 2000, mais ce chiffre a augmenté pour atteindre 15 000 en 2012. La plupart des personnes atteintes de syphilis sont des hommes, souvent qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes et qui vivent dans les villes. Aux États-Unis, le pourcentage de noirs infectés est 3 fois supérieur à celui noté dans les autres groupes ethniques ou raciaux.

La syphilis évolue en trois phases (primaire, secondaire et tertiaire), séparées par des périodes où il n’y a aucun symptôme (phases de latence).

Elle est très contagieuse pendant les phases primaire et secondaire. L’infection est généralement transmise par voie sexuelle. Un rapport sexuel unique avec une personne atteinte d’une phase précoce de la syphilis provoque l’apparition d’une infection dans un tiers des cas. La bactérie pénètre dans l’organisme à travers les muqueuses telles que celles du vagin, de la bouche, ou à travers la peau. En quelques heures, la bactérie atteint les ganglions les plus proches, puis se répand dans tout l’organisme par la circulation sanguine.

La syphilis peut aussi se propager par d’autres voies. Elle peut infecter le fœtus au cours de la grossesse ( Quelques infections du nouveau-né) et peut être à l’origine de malformations congénitales, mais aussi d’autres troubles. Elle peut aussi se transmettre par contact avec la peau. Cependant, la bactérie est incapable de survivre très longtemps hors de l’organisme.

Les patients atteints de syphilis ont souvent d’autres infections, dont d’autres maladies sexuellement transmissibles (MST).

Symptômes

La maladie s’aggrave progressivement au cours de chaque phase (primaire, secondaire et tertiaire). En l’absence de traitement, la syphilis peut persister sans symptômes pendant de nombreuses années et peut provoquer des lésions cardiaques ou cérébrales, aboutissant à la mort. On peut guérir la syphilis sans qu’il y ait de lésions irréversibles, à condition qu’elle soit détectée et traitée précocement.

Stade primaire

Une ulcération douloureuse (appelée chancre) apparaît au site infectieux, typiquement au niveau du pénis, de la vulve, ou du vagin. Le chancre peut également apparaître sur l’anus, dans le rectum, sur les lèvres, la langue, dans la gorge, sur le col de l’utérus, sur les doigts ou sur d’autres parties du corps. Habituellement un seul chancre se développe, mais d’autres ulcérations peuvent parfois se développer. Les symptômes débutent généralement 3 à 4 semaines après l’infection mais peuvent survenir 1 à 13 semaines plus tard.

Le chancre ressemble d’abord à une petite papule rouge, qui laisse rapidement place à une ulcération profonde indolore. Le chancre, dur au toucher, ne saigne pas. Les ganglions de l’aine sont généralement hypertrophiés (gonflés) mais sont aussi indolores. Le chancre n’étant responsable que de très peu de symptômes, passe inaperçu chez environ la moitié des femmes et un tiers des hommes infectés. Il en est de même des chancres apparaissant au niveau du rectum ou de la bouche, affectant généralement les hommes.

Le chancre cicatrise en 3 à 12 semaines. Puis les patients semblent être en bonne santé.

Phase secondaire

La bactérie se propage dans la circulation sanguine, provoquant une éruption cutanée diffuse, une hypertrophie des ganglions, et plus rarement, des symptômes au niveau d’autres organes. L’éruption typique apparaît 6 à 12 semaines après l’infection. Environ un quart des patients infectés présentent encore à ce stade un chancre en voie de guérison. L’éruption n’entraîne ni prurit (démangeaisons) ni blessures. Son aspect est variable. Contrairement aux éruptions cutanées dues à la plupart des autres maladies, cette éruption apparaît fréquemment sur la paume des mains ou la plante des pieds. Elle peut être de courte durée ou persister plusieurs mois. Même sans traitement, l’éruption disparaît finalement, mais elle peut réapparaître des semaines ou des mois plus tard. Si l’éruption atteint le cuir chevelu, les cheveux peuvent tomber laissant place à des plaques d’alopécie.

Le saviez-vous ?

  • En effet, le risque de développer la syphilis à la suite d’un rapport sexuel unique avec une personne infectée correspond à environ un tiers des cas.

  • L’ulcération initiale de la syphilis (chancre) passe inaperçue chez environ la moitié des femmes et un tiers des hommes.

Des tuméfactions surélevées appelées condylomes plats à surface lisse peuvent se développer sur les zones humides de la peau, comme la bouche, les aisselles, la zone génitale, et l’anus. Ces excroissances indolores contiennent de nombreuses bactéries et sont très contagieuses. Elles peuvent se rompre et suinter. Quand elles disparaissent, elles s’aplatissent et prennent une couleur rose ou grise. Des ulcérations de la bouche apparaissent dans plus de 20 à 30 % des cas.

Lors de la phase secondaire, la syphilis peut entraîner fièvre, fatigue, perte d’appétit et amaigrissement. Les ganglions augmentent de volume dans tout l’organisme chez 50 % environ des personnes infectées. D’autres organes sont affectés chez environ 10 % des personnes infectées. Les yeux peuvent être le site d’une inflammation. Les os et les articulations peuvent être douloureux. Chez un nombre limité de personnes, l’infection du foie (hépatite) provoque une douleur abdominale et un ictère (la peau et le blanc des yeux deviennent jaunes) et des urines foncées. Certains patients sont atteints de céphalées ou de problèmes auditifs ou ophtalmiques ou d’équilibre, car le cerveau, l’oreille interne ou les yeux sont infectés.

Phase de latence

Après la phase secondaire, les personnes infectées peuvent ne plus souffrir d’aucun symptôme pendant des années ou même des décennies. Au cours de cette période, l’infection est inactive (latente) et n’est pas contagieuse. Cependant, la bactérie est encore présente, et les tests de dépistage de la syphilis sont positifs. Cette phase latente est dite précoce (si l’infection initiale est survenue dans les 12 mois précédents) ou tardive (si l’infection initiale est survenue plus de 12 mois avant).

Phase tertiaire (troisième ou tardive)

La syphilis tardive se développe chez environ un tiers des personnes non traitées des années ou des décennies après l’infection initiale. Les symptômes peuvent être modérés ou dévastateurs. Trois formes principales de syphilis tertiaires peuvent survenir :

  • Syphilis tertiaire bénigne

  • Syphilis cardiovasculaire

  • Neurosyphilis

La syphilis tertiaire bénigne apparaît généralement 3 à 10 ans après l’infection initiale. De nos jours, elle est rare. Des masses caoutchouteuses, molles appelées des gommes apparaissent sur la peau, plus fréquemment au niveau du cuir chevelu, du visage, sur la partie supérieure du tronc, et les jambes. Elles peuvent se développer au niveau du foie ou des os mais peuvent atteindre presque tous les organes. Elles peuvent se rompre, se transformant en une ulcération ouverte. Non traitées, ces gommes détruisent le tissu environnant. Au niveau des os, elles sont souvent responsables de douleurs profondes et lancinantes, qui s’intensifient généralement la nuit. Des gommes se développent lentement, guérissent progressivement et laissent des cicatrices.

La syphilis cardiovasculaire survient généralement 10 à 25 ans après l’infection initiale. La bactérie infecte le cœur et les vaisseaux sanguins qui y sont connectés, y compris l’aorte (la plus grande artère de l’organisme). Les conséquences sont les suivantes :

  • La paroi de l’aorte peut s’affaiblir et former un renflement (anévrysme). Cet anévrysme peut appuyer sur la trachée ou d’autres structures pulmonaires, entraînant des difficultés respiratoires, une toux, et un enrouement.

  • La valve située entre le cœur et l’aorte (valve aortique) peut fuir.

  • Les artères qui apportent le sang au cœur (artères coronaires) peuvent se rétrécir.

Ces problèmes sont responsables d’une douleur thoracique, d’une insuffisance cardiaque, et de la mort.

La neurosyphilis (syphilis qui touche le cerveau et la moelle épinière) survient chez 5 % des patients qui présentent une syphilis non traitée. Elle peut prendre les formes suivantes :

  • Méningovasculaire : Une inflammation des artères du cerveau ou de la moelle épinière apparaît, provoquant une forme chronique de méningite. Tout d’abord, les patients ont des maux de tête et une raideur de la nuque. Ils peuvent avoir des vertiges, des difficultés de concentration et de mémoire, et une insomnie. La vision peut devenir floue. Il y a un affaiblissement musculaire des bras, des épaules et finalement, des jambes ou même une paralysie. La personne atteinte peut avoir des difficultés à contrôler ses mictions et son transit intestinal (incontinence). Cette forme peut aussi être responsable d’un infarctus cérébral.

  • Parétique (parenchymateuse) : Cette forme débute quand le patient est âgé de 40 à 50 ans. Les premiers symptômes correspondent à un changement du comportement. Par exemple, les patients deviennent moins soigneux sur le plan de l’hygiène corporelle, et leur humeur peut changer fréquemment. Ils peuvent devenir irritables, confus, et finalement souffrir de démence ( Démence). Ils peuvent être atteints de délires de grandeur (c’est-à-dire qu’ils croient qu’ils sont célèbres ou qu’ils sont Dieu, ou qu’ils ont des pouvoirs magiques). Des tremblements peuvent apparaître au niveau de la bouche, de la langue, des mains lorsqu’elles sont tendues, ou sur tout le corps.

  • Tabétique (tabès dorsal) : La moelle épinière se détériore progressivement. Cette forme se développe généralement 20 à 30 ans près l’infection initiale. Les symptômes s’installent peu à peu, habituellement avec une douleur intense, en coup de poignard au niveau des jambes, qui se répète à intervalles irréguliers. Parfois, la personne infectée a des épisodes de douleur similaires au niveau de l’estomac, de la vessie, du rectum, ou de la gorge. La démarche devient chancelante. La sensation au niveau des pieds est réduite ou anormale. La personne perd souvent du poids et semble triste. Des problèmes oculaires peuvent apparaître. Un dysfonctionnement érectile est fréquent. Finalement, les patients sont incontinents (impossibilité à contrôler les mictions) et la paralysie s’installe.

Diagnostic

  • Analyses d’un échantillon de sang, de liquide provenant d’une plaie, ou de la colonne vertébrale.

Les professionnels de santé suspectent une syphilis primaire en présence d’un chancre caractéristique. Ils suspectent une syphilis secondaire en présence d’une éruption cutanée sur la paume des mains et la plante des pieds.

On doit effectuer des tests pour confirmer le diagnostic. Deux types d’examens sanguins sont utilisés.

  • Un test de dépistage, le VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), ou le test rapide de la réagine plasmatique (Rapid Plasma Reagin, RPR), sont faits en premier. Les tests de dépistage sont peu coûteux et faciles à effectuer, mais les résultats peuvent être négatifs pendant 3 à 6 semaines après l’infection initiale, bien que la personne soit atteinte de syphilis. De tels résultats sont dits faux-négatifs. Si les résultats du test de dépistage sont négatifs, mais le médecin pense que la personne est probablement atteinte d’une syphilis primaire, le test peut être refait après 6 semaines. Les résultats des tests de dépistage sont parfois positifs même en l’absence de syphilis (faux-positifs), car une autre pathologie est responsable des résultats positifs.

  • Un test de confirmation doit habituellement être réalisé pour valider les résultats d’un test de dépistage positif. Ces analyses de sang permettent de mesurer la concentration d’anticorps produits spécifiquement en réponse à la bactérie responsable de la syphilis. On peut aussi obtenir des résultats faux- négatifs avec ce test de confirmation au cours des premières semaines suivant l’infection initiale, et ils doivent donc être répétés.

Les résultats des tests de dépistage peuvent devenir lentement négatifs (cela peut prendre des mois à plusieurs années) après un traitement efficace, alors que les résultats du test de confirmation peuvent rester positifs à vie.

Au cours de la phase primaire et secondaire, on peut diagnostiquer la syphilis en utilisant une technique de microscopie à fond noir. Un échantillon d’un liquide biologique est prélevé au niveau cutané ou buccal et est examiné à l’aide d’un microscope équipé d’une lumière spéciale. La bactérie apparaît brillante sur un fond sombre, ce qui rend l’identification plus facile.

Au stade latent, le diagnostic de la syphilis peut être établi par la recherche des anticorps dans le sang ou le liquide céphalorachidien.

Au cours de la phase tertiaire, le diagnostic repose sur les symptômes et les résultats des recherches des anticorps. D’autres tests sont réalisés en fonction des symptômes présents. Par exemple, on peut faire une radiographie thoracique ou un autre test d’imagerie pour vérifier la présence d’un anévrysme de l’aorte. En cas de suspicion de neurosyphilis, il est nécessaire de faire une ponction lombaire ( Tests à la recherche de troubles du cerveau, de la moelle épinière et du système nerveux : Ponction lombaire) pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien, dans lequel on recherchera des anticorps spécifiques de la bactérie.

Traitement

  • Pénicilline administrée par injection

  • Un autre antibiotique pour les personnes allergiques à la pénicilline

  • Traitement simultané des partenaires sexuels

Le meilleur traitement est une injection de pénicilline en injection intramusculaire, au cours des phases primaire, secondaire et d’une phase de latence précoce. Pour les phases primaire et secondaire, une dose unique de pénicilline à action prolongée est simplement nécessaire. Pour les phases de latence tardives et certains types de phase tertiaire, trois doses sont administrées à une semaine d’intervalle.

En cas d’atteintes des yeux, de l’oreille interne, ou du cerveau, la pénicilline peut être administrée par voie intraveineuse, toutes les 4 heures pendant 10 à 14 jours.

On doit traiter les patients allergiques à la pénicilline par d’autres antibiotiques comme la doxycycline (administrée par voie orale, pendant 14 jours ou parfois 28 jours). Les personnes qui ne peuvent pas prendre de doxycycline peuvent se voir prescrire de l’azithromycine (en dose unique par la bouche). Toutefois, dans certaines parties du monde, la syphilis devient de plus en plus résistante à l’azithromycine. Les femmes enceintes allergiques à la pénicilline sont hospitalisées et désensibilisées à la pénicilline ( Immunothérapie spécifique (désensibilisation)) pour qu’elles puissent en prendre.

Les patients qui souffrent de syphilis primaire et secondaire peuvent transmettre la maladie et doivent éviter tout contact sexuel jusqu’à la fin de leur traitement et de celui de leurs partenaires sexuels. Tous les partenaires sexuels des trois derniers mois dans le cas de la syphilis primaire, peuvent avoir été infectés. Dans le cas d’une syphilis secondaire, tous les partenaires sexuels de l’année précédente ont ce risque d’infection. Ils doivent donc être soumis à une recherche des anticorps spécifiques de la bactérie. Si les résultats sont positifs, ces partenaires sexuels doivent être traités. Tous les partenaires sont parfois traités sans attendre les résultats de l’examen.

De nombreuses personnes atteintes d’un stade précoce de syphilis, en particulier d’une syphilis secondaire, développent, 6 à 12 heures après le traitement, une réaction. Cette réaction, appelée réaction de Jarisch-Herxheimer, est responsable de fièvre, de céphalées, de sueurs, de frissons, et d’une aggravation temporaire des ulcérations. Parfois, certains médecins prennent cette réaction pour une réaction allergique à la pénicilline. Rarement, des patients atteints d’une neurosyphilis ont des convulsions ou un accident vasculaire cérébral. Les symptômes de cette réaction persistent habituellement pendant 24 heures mais provoquent rarement des dégâts irréversibles.

Après traitement, on réalise périodiquement des examens et des tests sanguins jusqu’à ce que l’infection ne soit plus détectée. En cas de traitement efficace des phases primaires, secondaires et de latence de la syphilis, les patients n’ont plus aucun symptôme. Mais le traitement des phases tertiaires de syphilis est incapable de réparer les atteintes portées aux organes, comme les atteintes cérébrales ou cardiaques. Les patients atteints de telles lésions ne sont pas améliorés par le traitement. Les patients traités ne sont pas immunisés contre la syphilis et peuvent donc être de nouveau infectés.

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