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Tuberculose (TB)

Par Dylan Tierney, MD, Instructor;Associate Physician, Division of Global Health Equity, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital ; Edward A. Nardell, MD, Harvard Medical School, Departments of Medicine, Social, and Global Health;Brigham & Women's Hospital, Div. of Global Health Equity

La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse provoquée par une bactérie présente dans l’air, Mycobacterium tuberculosis.

  • Une personne, respirant un air contaminé par un patient atteint d’une forme active de tuberculose, contracte la maladie.

  • Le symptôme le plus fréquent est la toux, mais certains patients peuvent aussi avoir de la fièvre et des sueurs nocturnes, une perte de poids, une sensation de malaise et, si la tuberculose atteint d’autres organes, ils peuvent présenter divers autres symptômes.

  • Le diagnostic se fait généralement par un test cutané à la tuberculine ou un test sanguin, une radiographie des poumons, et l’examen et la mise en culture d’un échantillon de crachats.

  • On traite toujours les patients par deux ou plusieurs antibiotiques afin de réduire les chances de voir apparaître une résistance bactérienne.

  • Un diagnostic précoce, le traitement plus une mise en quarantaine des patients atteints d’une maladie active jusqu’à ce qu’ils répondent au traitement, permet d’éviter une dissémination de la tuberculose.

Cette maladie touche généralement les poumons, mais peut aussi affecter presque tous les organes.

La bactérie responsable de la tuberculose s’appelle Mycobacterium tuberculosis. D’autres mycobactéries apparentées (comme Mycobacterium bovis ou Mycobacterium africanum) peuvent provoquer, de façon occasionnelle, une maladie similaire. Ces bactéries plus Mycobacterium tuberculosis et d’autres forment le complexe Mycobacterium tuberculosis.

La tuberculose dans le monde

Depuis longtemps, la tuberculose est un problème majeur de santé publique. Au XIXe siècle, la maladie était responsable de plus de 30 % des décès en Europe. Avec l’apparition des antibiotiques antituberculeux à la fin des années 40, la maladie semblait vaincue. Malheureusement, en raison de certains facteurs, comme l’insuffisance des ressources de santé publique, la diminution de la réponse immunitaire due au SIDA, le développement de larésistance aux médicaments et l’extrême pauvreté dans de nombreux pays du monde, la tuberculose continue d’être une maladie mortelle dans le monde entier, comme le montrent les statistiques de 2013 :

  • On recense chaque année 9 millions de nouveaux cas de tuberculose symptomatique et 1,5 million de morts causées par la maladie. Le nombre de nouveaux cas varie énormément en fonction de la race, de l’âge, du sexe et du statut socioéconomique.

  • Parmi les 9,2 millions de nouveaux cas, environ 3 millions surviennent en Afrique, 3 millions en Asie du Sud-est et environ 2 millions dans la région du Pacifique Ouest.

  • Le plus grand nombre de nouveaux cas est rapporté en Inde et en Chine, mais c’est en Afrique du Sud que le nombre de nouveaux cas est le plus élevé dans le monde, avec 860 nouveaux cas sur 100 000 personnes.

On estime qu’environ un tiers de la population mondiale est infecté. La plupart des individus ont une infection latente (dormante). Seuls 5 à 10 % de ces infections évoluent vers une tuberculose active. À tout moment dans le monde entier, environ 11 millions de personnes sont atteintes de tuberculose active.

La tuberculose est la deuxième principale cause infectieuse mondiale de décès, après l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Dans les régions du monde où les deux infections sont courantes, le fait d’être infecté par le VIH ou d’avoir un SIDA augmente considérablement le risque de contracter la tuberculose et de décès.

La proportion d’une population qui meurt de tuberculose varie nettement selon la région, de moins de 1 personne pour 100 000 dans la plupart des pays d’Europe de l’Ouest, d’Amérique du Nord, en Australie, et en Nouvelle-Zélande à plus de 40 personnes pour 100 000 dans la majeure partie de l’Afrique.

Le saviez-vous ?

  • La tuberculose a causé 1,5 million de morts dans le monde en 2013.

La tuberculose aux États-Unis

Aux États-Unis, le taux de nouveaux cas a diminué au cours des 20 dernières années. En 2014, 9 412 cas (environ 3 cas pour 100 000 personnes) ont été rapportés. Toutefois, l’incidence varie considérablement : de 9,6 cas pour 100 000 personnes à Hawaï à 0,3 cas pour 100 000 personnes dans le Vermont.

Plus de la moitié des nouveaux cas aux États-Unis survient chez des personnes nées hors des États-Unis dans des régions où la tuberculose est relativement fréquente (comme l’Afrique, l’Asie, ou l’Amérique latine). Le risque d’infection est également élevé chez les noirs nés aux États-Unis, les sans-abris, dans la population carcérale et chez d’autres minorités marginalisées. Le taux de nouveaux cas parmi ces groupes à haut risque est probablement presque aussi élevé que dans les régions du monde où la tuberculose est relativement fréquente.

Aux États-Unis, environ 10 % des patients atteints de tuberculose meurent de la maladie elle-même ou d’une pathologie associée. Dans les régions du monde où la tuberculose est endémique, le pourcentage est beaucoup plus élevé.

Développement de la tuberculose

Dans la plupart des maladies infectieuses (telles que l’angine à streptocoque ou la pneumonie), la maladie se déclare une fois que la bactérie a pénétré dans l’organisme du patient, qui en présente les symptômes dans un délai de 1 à 2 semaines. La tuberculose ne suit pas ce modèle.

La tuberculose se déroule par phases :

  • primo-infection

  • infection latente

  • maladie active

En dehors des très jeunes enfants et des patients atteints d’un déficit du système immunitaire, il est rare que la maladie se développe immédiatement après l’entrée de l’agent de la tuberculose dans l’organisme (ce stade est appelé la primo-infection). Dans la plupart des cas, de nombreuses bactéries de la tuberculose pénétrant dans les poumons sont immédiatement tuées par les défenses immunitaires du patient. Les bactéries survivantes sont capturées par des globules blancs appelés macrophages. Les bactéries capturées peuvent rester vivantes dans ces cellules, mais dans un état inactif, pendant des années (ce stade est appelé infection latente). Dans 90 à 95 % des cas, les bactéries restent inopérantes, mais chez 5 à 10 % des patients infectés, elles commencent à se multiplier et sont responsables de l’apparition d’une maladie active. À ce stade, les patients infectés deviennent réellement malades et peuvent transmettre la maladie.

Primo-infection

Au cours des premières semaines de l’infection, les bactéries peuvent migrer des poumons vers les ganglions avoisinants qui drainent les poumons. Ces ganglions lymphatiques sont situés juste à l’extérieur des poumons à l’endroit où les bronches pénètrent dans les poumons. Chez la plupart des personnes infectées, l’infection ne va pas plus loin, la bactérie devient inactive (latente) et ne provoque aucun symptôme.

Cependant, les enfants très jeunes (qui ont des défenses plus faibles contre les infections) et les personnes qui ont un système immunitaire affaibli peuvent développer une pneumonie et/ou une tuberculose qui touchent d’autres parties de l’organisme (tuberculose extrapulmonaire). En outre, chez les jeunes enfants, les ganglions affectés peuvent devenir suffisamment gros pour comprimer les bronches et provoquer des symptômes.

D’ordinaire, l’infection n’est pas contagieuse lors de la phase de primo-infection.

Infection latente

Pendant la phase d’infection latente, les bactéries sont vivantes, mais elles sont inactives à l’intérieur de macrophages pendant de nombreuses années. L’organisme enferme les bactéries à l’intérieur de groupes de cellules, ce qui forme de minuscules cicatrices. Dans 90 à 95 % des cas, ces bactéries ne poseront aucun problème dans le futur.

L’infection n’est pas contagieuse lors de la phase d’infection latente.

Maladie active

Chez près de 5 à 10 % des personnes infectées, le bacille dormant de la tuberculose finit par commencer à se multiplier et déclenche la maladie active. À ce stade, les patients infectés deviennent réellement malades et peuvent transmettre la maladie.

Plus de la moitié du temps, les bactéries dormantes sont réactivées dans les 2 premières années suivant la primo-infection, mais elles peuvent rester inactives très longtemps, même pendant des décennies.

En général, les médecins ne savent pas pourquoi le bacille dormant est réactivé, mais la réactivation est plus susceptible de se produire lorsque le système immunitaire de la personne est affaibli, par exemple, pour les raisons suivantes :

  • Âge très avancé

  • Infection par le VIH

  • Utilisation de corticostéroïdes

  • Utilisation de nouveaux médicaments anti-inflammatoires sur ordonnance comme l’adalimumab, l’étanercept, et l’infliximab

D’autres affections qui favorisent la réactivation comprennent :

  • Diabète

  • Cancer de la tête et du cou

  • Intervention chirurgicale pour retirer une partie ou l’ensemble de l’estomac

  • Problèmes rénaux graves

  • Tabagisme

  • Perte de poids importante

Comme beaucoup de maladies infectieuses, la tuberculose se propage très rapidement et elle est beaucoup plus dangereuse pour les personnes ayant un déficit du système immunitaire. Chez de tels patients, la tuberculose peut être fatale.

Transmission de l’infection

Mycobacterium tuberculosis ne peut vivre que chez l’homme. Ces bactéries ne sont normalement pas transmises par les animaux, les insectes, la terre, ou les objets inanimés. La tuberculose se transmet presque exclusivement en respirant de l’air contaminé par une personne qui est atteinte de la maladie active. Le fait de toucher une personne atteinte de la maladie ne la propage pas, car Mycobacterium tuberculosis est presque exclusivement transmis par l’air.

Mycobacterium bovis, qui peut infecter les animaux et qui est parfois responsable d’une maladie similaire, est différent. Dans les pays en voie de développement, les enfants contractent la maladie en buvant le lait non pasteurisé d’une vache infectée. Dans les pays développés, ce type de tuberculose est rarement un problème, car des tests de dépistage de la tuberculose sont faits sur le bétail et le lait est pasteurisé. Cependant, il arrive parfois que du fromage fabriqué avec du lait non pasteurisé de vaches infectées soit illégalement introduit aux États-Unis et soit à l’origine de maladie.

Le saviez-vous ?

  • Les patients atteints de tuberculose active contaminent souvent l’air lorsqu’ils toussent, ils éternuent ou même lorsqu’ils parlent.

Les patients qui souffrent d’une tuberculose pulmonaire active contaminent l’air avec les bactéries émises par la toux, les éternuements, et même en parlant. Ces bactéries peuvent rester dans l’air pendant plusieurs heures. Si une autre personne les inspire, elle peut s’infecter. Donc, les personnes en contact avec un patient souffrant d’une tuberculose active (comme les membres de la famille ou le personnel médical qui soigne ce type de patient) ont un risque élevé de contracter cette l’infection. Cependant, une fois qu’un traitement efficace a commencé, le risque de propagation de l’infection diminue rapidement. Les patients qui présentent une affection latente ou une forme de tuberculose extrapulmonaire ne diffusent pas les bactéries dans l’air et ne peuvent transmettre l’infection.

Évolution et transmission de l’infection

L’évolution de la tuberculose du stade latent au stade actif est très variable. L’évolution vers une maladie active est beaucoup plus probable et plus rapide chez les patients atteints d’une infection à VIH et chez les patients qui ont un déficit du système immunitaire d’une autre origine (y compris l’utilisation de médicaments). Si des patients atteints du SIDA sont infectés par Mycobacterium tuberculosis, ils ont une probabilité d’environ 10 % de développer une maladie active chaque année. Au contraire, les patients atteints d’une tuberculose latente mais qui ne sont pas atteints du SIDA ont seulement 5 à 10 % de chance de développer une maladie active au cours de leur existence.

Lorsque le système immunitaire fonctionne normalement, la tuberculose active se limite en général aux poumons (tuberculose pulmonaire).

La tuberculose extrapulmonaire provient de la maladie pulmonaire qui s’est propagée par voie sanguine des poumons aux autres parties de l’organisme. Comme dans les cas d’atteinte pulmonaire, l’infection ne produit pas toujours la maladie, mais les bactéries peuvent rester latentes dans une très petite cicatrice. Ces bactéries dormantes peuvent se réactiver plus tard, avec apparition de symptômes spécifiques des organes atteints.

La tuberculose miliaire se développe si un grand nombre de bactéries se déplacent par voie sanguine et se propagent dans tout l’organisme. Ce type de tuberculose est potentiellement mortel.

Symptômes et complication de la tuberculose

Tuberculose pulmonaire

La toux est le symptôme le plus fréquent dans la tuberculose. Comme la maladie évolue lentement, une personne infectée peut initialement imputer sa toux au tabac, à un épisode grippal récent ou à de l’asthme. Le matin, la toux peut générer une petite quantité de crachats verts ou jaunes, d’ordinaire lorsque la personne se réveille. Éventuellement, les crachats peuvent être striés de sang, bien que l’expectoration d’une grosse quantité de sang soit rare.

Les patients peuvent se réveiller la nuit et être affublés de sueurs froides, avec ou sans fièvre. Parfois, les sueurs sont si abondantes que le malade doit changer son pyjama ou même ses draps. Cependant, ces sueurs nocturnes ne sont pas toujours présentes, et beaucoup d’autres pathologies peuvent en être responsables.

Les patients en général ne se sentent pas très bien, avec une diminution de l’énergie et une perte de l’appétit. Une perte de poids est souvent constatée au fur et à mesure que la maladie évolue.

Rapidement, l’apparition d’un essoufflement accompagné d’une douleur thoracique peut être le signe de la présence d’air (pneumothorax) ou de liquide (épanchement pleural) dans l’espace situé entre les poumons et la paroi thoracique. Environ un tiers des infections débute par un épanchement pleural. Enfin, un grand nombre de tuberculoses non traitées se traduit souvent par un essoufflement (dyspnée) lorsque l’infection se propage aux poumons.

Tuberculose extrapulmonaire

Les sites les plus fréquents de tuberculose extrapulmonaire sont probablement

  • Ganglions lymphatiques

  • Reins

Elle peut aussi toucher les os, le cerveau, la cavité abdominale, la membrane autour du cœur (péricarde), les articulations (en particulier celles qui sont soumises à une charge, comme les hanches ou les genoux) et les organes reproducteurs. Lorsque la tuberculose atteint ces organes, elle peut être difficile à diagnostiquer.

Les symptômes de tuberculose extrapulmonaire sont vagues, mais ils se manifestent généralement par une fatigue, une diminution de l’appétit, une fièvre intermittente, des sueurs, voire une perte de poids.

Parfois, l’infection est responsable de douleurs, d’une gêne, d’un amas de pus (abcès) ou d’autres symptômes, suivant la zone infectée :

  • Ganglions lymphatiques : Lors d’une infection tuberculeuse récente, les bactéries peuvent migrer des poumons vers les ganglions qui drainent les poumons. Si les défenses naturelles de l’organisme peuvent maîtriser l’infection, celle-ci ne se développe pas et les bactéries deviennent quiescentes (dormantes). Toutefois, les enfants très jeunes ont des défenses plus faibles. Chez eux, les ganglions qui drainent les poumons peuvent devenir suffisamment gros pour comprimer les bronches, ce qui entraîne une toux aboyante et un éventuel collapsus pulmonaire. Parfois, les bactéries diffusent le long des voies lymphatiques jusqu’aux ganglions du cou. L’infection de ces ganglions peut s’extérioriser à travers la peau avec émission de pus. Parfois les bactéries utilisent la circulation sanguine pour atteindre les ganglions lymphatiques dans d’autres parties du corps.

  • Reins : L’infection des reins peut entraîner de la fièvre, une dorsalgie, et parfois du sang dans les urines. L’infection se propage souvent jusqu’à la vessie, entraînant des mictions plus fréquentes et des douleurs à la miction.

  • Organes génitaux : La tuberculose peut aussi infecter les organes génitaux. Chez les hommes, la tuberculose génitale se manifeste par une hypertrophie du scrotum. Chez les femmes, elle est responsable de douleurs pelviennes et d’irrégularités menstruelles et augmente le risque de grossesse extra-utérine (grossesse ectopique).

  • Cerveau : La tuberculose qui atteint les tissus recouvrant le cerveau (méningite tuberculeuse) peut être mortelle. Aux États-Unis et dans d’autres pays industrialisés, la méningite tuberculeuse survient surtout chez les personnes âgées ou chez les personnes ayant un déficit du système immunitaire. Dans les pays en voie de développement, la méningite tuberculeuse est plus fréquente chez les enfants de la naissance jusqu’à l’âge de 5 ans. Les symptômes sont une fièvre, des maux de tête permanents, une raideur de la nuque, des nausées et une somnolence pouvant aboutir à un coma. La tuberculose peut également toucher le cerveau lui-même, formant une masse appelée tuberculome. Le tuberculome peut provoquer des symptômes comme des céphalées, des convulsions ou une faiblesse musculaire.

  • Péricarde : Dans la péricardite tuberculeuse, le péricarde s’épaissit et parfois laisse échapper un liquide dans l’espace compris entre le péricarde et le cœur. La capacité de pompage du cœur s’en trouve affectée ce qui provoque un gonflement des veines du cou et des difficultés respiratoires. Dans les régions du monde où la tuberculose est endémique (fréquente), la péricardite tuberculeuse est une cause fréquente d’insuffisance cardiaque.

  • Intestin : La tuberculose intestinale est essentiellement observée dans les pays en voie de développement où la tuberculose des vaches est un problème. Elle se transmet en mangeant ou en buvant des produits laitiers non pasteurisés, contaminés. Il arrive que cette infection ne cause aucun symptôme, mais elle peut aussi être à l’origine du syndrome de l’intestin irritable qui se caractérise par des douleurs, de la diarrhée, une obstruction de l’intestin, et le passage de sang rouge vif par l’anus. Les tissus de l’abdomen peuvent gonfler. Ce gonflement peut être confondu avec un cancer.

Tuberculose : Une maladie qui touche de nombreux organes

Foyer infectieux

Symptômes et complications

Cavité abdominale

Fatigue, œdème, légère sensibilité au toucher et douleur identique à celle de l’appendicite

Vessie

Douleurs à la miction et présence de sang dans les urines

Os (principalement chez les enfants)

Gonflement et faible douleur

Cerveau

Fièvre, maux de tête, nausées, somnolence, confusion, raideur du cou, et en l’absence de traitement, coma et lésions cérébrales

Péricarde (membrane entourant le cœur)

Fièvre, douleur thoracique, protubérance des veines du cou, et essoufflement

Articulations

Symptômes semblables à ceux d’une arthrite

Reins

Lésions rénales et infection autour des reins avec de la fièvre, une dorsalgie, et du pus dans l’urine

Ganglions lymphatiques

Ganglions douloureux, rouges, hypertrophiés (augmentation de volume) pouvant drainer du pus

Organes reproducteurs chez l’homme

Grosseur au niveau du scrotum

Organes reproducteurs chez la femme

Douleurs pelviennes chroniques et stérilité ou grossesse extra-utérine

Rachis

Douleur, tassement vertébral et paralysies des membres inférieurs

Diagnostic de la tuberculose

  • Radiographie thoracique

  • Examen et culture des crachats

  • Test cutané tuberculinique

  • Analyse de sang pour le dépistage de la tuberculose

  • Tests de dépistage de la tuberculose pour les personnes à risque

Parfois la première indication de tuberculose est un test de dépistage positif. Des tests de dépistage de la tuberculose sont effectués de façon routinière pour les personnes présentant un risque de tuberculose.

En présence de symptômes évocateurs d’une tuberculose, les premiers examens effectués sont les suivants :

  • Radiographie thoracique

  • Examen et culture des crachats

Si le diagnostic n’est toujours pas clair, les tests suivants peuvent être effectués :

  • Test cutané tuberculinique

  • Analyses de sang

Radiographie du thorax pour la tuberculose

Chez les tuberculeux, la radiographie du thorax est généralement anormale. Cependant, les images anormales obtenues sur une radiographie thoracique dans la tuberculose ressemblent souvent à celles vues dans d’autres pathologies, si bien que le diagnostic peut donc dépendre des résultats du test cutané tuberculinique et de l’analyse des crachats destinée à déceler la présence de Mycobacterium tuberculosis.

Analyses des crachats pour détecter le bacille de la tuberculose

Un échantillon de crachats est examiné au microscope pour détecter la présence des bactéries responsables de la tuberculose et est utilisé pour mettre en culture la bactérie. L’examen microscopique est beaucoup plus rapide que la culture, mais il est moins précis. Il détecte seulement la moitié des cas de tuberculose identifiés en culture. Cependant, comme les bactéries de la tuberculose se multiplient lentement, il faut attendre plusieurs semaines les résultats des cultures. Pour cette raison, on commence souvent le traitement des patients susceptibles d’avoir une tuberculose, avant que le médecin ait les résultats des examens et de la culture des crachats. Un test de culture, largement répandu, est capable d’identifier Mycobacterium tuberculosis en routine dans un délai de 21 jours.

Les tests qui augmentent la quantité du matériel génétique de la bactérie (tests d’amplification des acides nucléiques) peuvent confirmer la présence de Mycobacterium tuberculosis en 24 à 48 heures. Un échantillon de crachat est souvent utilisé, mais des échantillons d’autres tissus, par exemple de ganglions, peuvent être utilisés le cas échéant.

Des tests génétiques permettent aussi d’identifier rapidement les bactéries qui sont résistantes à certains médicaments habituellement utilisés pour traiter la tuberculose et donc aident le médecin à choisir un traitement efficace. Ces tests détectent les mutations des gènes de la bactérie qui lui permettent de résister au traitement par certains médicaments.

Test cutané pour la tuberculose

Un test tuberculinique (également appelé examen de Mantoux ou PPD pour protéine purifiée dérivée) est réalisé en injectant une petite quantité d’une protéine dérivée de la bactérie responsable de la tuberculose entre les couches de la peau, généralement au niveau de l’avant-bras. Environ 2 jours plus tard, on examine le site d’injection. L’apparition d’un gonflement, ferme au toucher et de taille supérieure à une taille prédéfinie correspond à un résultat positif. Un érythème (rougeur) autour du site d’injection, sans gonflement, ne correspond pas à un résultat positif.

Chez certains patients très malades ou qui ont un déficit du système immunitaire (comme les personnes infectées par le VIH), la réaction cutanée à la tuberculine peut être négative même s’ils sont infectés par la tuberculose.

Bien que le test cutané tuberculinique soit l’un des examens les plus utilisés pour diagnostiquer la tuberculose, il indique seulement que la personne a été infectée par la bactérie au cours de son existence Il ne permet pas de savoir si l’infection est encore active.

Par ailleurs, les résultats peuvent aussi indiquer la présence d’une tuberculose, même si ce n’est pas le cas (résultat faux-positif) parce que la personne est infectée par une bactérie non pathogène, proche, apparentée à l’agent de la tuberculose ( Infections qui ressemblent à la tuberculose (TB)) ou parce qu’elle a été récemment vaccinée contre la tuberculose ( Vaccination antituberculeuse). Les résultats peuvent aussi indiquer que la personne n’est pas infectée par la bactérie de la tuberculose, alors qu’elle l’est (résultat faux-négatif). Mais, généralement, les résultats sont faux-négatifs uniquement chez les personnes qui ont de la fièvre, sont très malades, sont infectées par le VIH, ou sont âgées.

Analyse de sang pour le dépistage de la tuberculose

Le test de détection de la production d’interféron-gamma (interferon-gamma release assay, IGRA) est un test sanguin qui permet de détecter la tuberculose. Pour ce test, un échantillon sanguin est mélangé avec des protéines synthétiques identiques à celles produites par la bactérie responsable de la tuberculose. Si la personne est infectée par cette bactérie, ses globules blancs produisent certaines substances (interférons) en réponse aux protéines synthétiques. On vérifie alors la présence des interférons pour dépister la tuberculose.

Ce test, contrairement au test tuberculinique, n’est pas influencé par une récente vaccination contre la maladie.

Autres tests

Un échantillon est généralement suffisant mais parfois, le médecin peut prélever un échantillon d’un liquide ou d’un tissu pulmonaire pour faire le diagnostic. On insère un instrument appelé bronchoscope par la bouche ou les narines jusque dans les voies aériennes. On l’utilise pour inspecter les bronches et obtenir un échantillon de liquide ou de tissu pulmonaire. Cette technique est réalisée surtout quand d’autres maladies, telles qu’un cancer du poumon, sont suspectées.

Quand les symptômes suggèrent une méningite tuberculeuse, le médecin peut faire une ponction lombaire pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien. Comme la bactérie responsable de la tuberculose est difficile à trouver dans le liquide céphalorachidien et comme les cultures nécessitent plusieurs semaines, on peut utiliser la technique PCR (réaction en chaîne par polymérase). Au cours de cette réaction, il y a production de nombreuses copies d’un gène, ce qui rend plus facile l’identification de l’ADN de la bactérie. Bien que les résultats du test soient rapidement disponibles, le médecin commence généralement immédiatement le traitement antibiotique en cas de suspicion d’une méningite tuberculinique. Un traitement précoce peut éviter le décès du patient et minimiser les atteintes cérébrales.

Tests de dépistage de la tuberculose

Certains tests sont effectués de façon routinière chez les personnes présentant un risque de tuberculose. Il s’agit du test cutané à la tuberculine et du test de détection de la production de l’interféron gamma (IGRA).

Les personnes à risque sont celles qui

  • Vivent ou travaillent avec des personnes qui ont une maladie active (le dépistage est fait annuellement)

  • Viennent d’émigrer de régions où la tuberculose est endémique

  • Vont être traitées par des médicaments qui peuvent déprimer le système immunitaire et réactiver une tuberculose latente éventuellement présente

  • Présentent des signes évocateurs d’une tuberculose sur une radiographie du thorax effectuée pour une autre raison

  • Ont un système immunitaire affaibli (par exemple, en raison de l’infection par le VIH)

Si les résultats du test cutané ou du test sanguin sont positifs, la personne est examinée par un médecin, et une radiographie du thorax est effectuée. Si la radiographie du thorax est normale, et si la personne ne présente pas de symptômes évocateurs de la tuberculose, elle a probablement une tuberculose latente. Les personnes atteintes de tuberculose latente sont traitées par des antibiotiques ( Traitement précoce de l’infection). Si la radiographie du thorax est anormale, la personne est examinée pour déceler une tuberculose active ( Tuberculose (TB) : Diagnostic de la tuberculose).

Traitement de la tuberculose

  • Isolement

  • Antibiotiques

  • Parfois, chirurgie ou corticostéroïdes

La plupart des personnes infectées n’ont pas besoin d’être hospitalisées pour être traitées. Une personne est hospitalisée si elle

  • A une autre maladie grave

  • Doit subir des procédures diagnostiques

  • N’a pas d’endroit adapté où se rendre (par exemple, si elle est sans abri)

  • Vit dans une situation de groupe où elle rencontrerait régulièrement des personnes qui n’ont jamais été exposées (par exemple dans une maison de santé)

Isolement

Les personnes infectées traitées à l’hôpital sont isolées, mais n’ont pas besoin de porter un masque chirurgical si elles peuvent suivre les instructions concernant la façon de couvrir la toux. En revanche, toute personne entrant dans la pièce doit porter un appareil de protection respiratoire (un appareil filtrant spécialement adapté, et non pas un simple masque chirurgical).

Idéalement, l’air de la pièce est changé 6 à 12 fois par heure.

L’isolement peut s’arrêter lorsque les échantillons de crachats de la personne sont exempts de bactérie de la tuberculose depuis 2 jours.

Antibiotiques

De nombreux antibiotiques sont efficaces contre la maladie. Mais du fait de la croissance très lente des bactéries responsables de la tuberculose, les antibiotiques doivent être administrés pendant une longue période (6 mois ou davantage). Le traitement doit être continué longtemps après que le patient a récupéré. Sinon, la maladie a tendance à resurgir car elle n’a pas été totalement éliminée. En outre, la bactérie de la tuberculose peut devenir résistante aux antibiotiques.

La plupart des patients oublient de prendre leurs médicaments quotidiens sur cette longue période. D’autres interrompent le traitement, pour divers motifs, dès qu’ils se sentent mieux. Pour ces raisons, de nombreux spécialistes recommandent que le traitement soit administré par un professionnel de santé qui peut ainsi surveiller la prise des comprimés. Cette modalité thérapeutique est appelée traitement supervisé (Directly Observed Therapy, DOT). Dans la mesure où le traitement supervisé assure la prise régulière de chaque dose, les médicaments ne sont généralement administrés que 2 à 3 fois par semaine après les 2 premières semaines.

On utilise toujours deux antibiotiques ou plus, qui ont une action différente, car un traitement par un seul antibiotique peut laisser en vie quelques bactéries résistantes à ce médicament. Pour la plupart des autres bactéries, quelques bactéries ne suffisent pas pour provoquer une rechute, mais dans le cas de la tuberculose, les personnes traitées par une monothérapie développent rapidement une forme de maladie résistante au médicament.

Généralement, il y a deux phases de traitement pour les personnes qui n’ont jamais été traitées :

  • Phase initiale (intensive) : Les personnes prennent 4 antibiotiques pendant 2 mois.

  • Phase de continuation : Les personnes prennent seulement deux antibiotiques pendant 4 à 7 mois, selon les résultats des tests de crachats et de radiographie du thorax.

Les antibiotiques les plus fréquemment utilisés sont

  • Isoniazide

  • Rifampicine

  • Pyrazinamide

  • Éthambutol

Ces quatre médicaments sont généralement utilisés ensemble et sont utilisés les premiers (traitements de première intention). Parfois, on ajoute au traitement la streptomycine. Tous ces médicaments ont des effets indésirables, mais on obtient 95 % de guérison chez les patients atteints de tuberculose, sans apparition d’aucun effet indésirable grave.

Médicaments utilisés dans le traitement de la tuberculose

Médicament

Voie de transmission

Effets secondaires

Médicaments de première intention*

Isoniazide

Voie orale

Atteinte hépatique chez 1 personne sur 1 000, se traduisant par de la fatigue, une perte d’appétit, des nausées, des vomissements et un ictère (jaunisse)

Parfois, un engourdissement dans les membres (neuropathie périphérique)

Rifampicine (et les médicaments apparentés rifabutine et rifapentine)

Voie orale

Atteinte hépatique, en particulier quand la rifampicine est associée à l’isoniazide (mais les effets disparaissent à l’arrêt du médicament)

Coloration rouge orangé des urines, des larmes et de la sueur

Insuffisance rénale

Rarement, une numération leucocytaire ou plaquettaire faible

Pyrazinamide

Voie orale

Atteinte hépatique, troubles digestifs, et parfois, goutte

Éthambutol

Voie orale

Parfois, vision trouble et altération de la vision des couleurs (car le médicament touche parfois le nerf optique)

Médicaments de seconde intention

Aminosides, comme la streptomycine, l’amikacine, et la kanamycine

Voie intramusculaire

Atteintes rénales, étourdissement et perte de l’audition (dus à des lésions des nerfs de l’oreille interne)

Fluoroquinolones, comme la lévothyroxine ou la moxifloxacine

Voie orale

Inflammation ou rupture des tendons

Nervosité, tremblements et convulsions

Diarrhée associée aux antibiotiques et inflammation du colon (colite)

Capréomycine

Voie intramusculaire

Effets secondaires similaires à ceux des aminosides (mais la capréomycine est souvent mieux tolérée si le traitement doit être long)

*Le traitement de première intention est souvent le traitement de premier choix.

Les médicaments de deuxième intention sont généralement utilisés lorsque la bactérie responsable de la tuberculose est devenue résistante aux médicaments de première intention, ou lorsque la personne ne peut plus tolérer l’un des médicaments de première intention.

De nombreuses associations et schémas posologiques existent pour ces médicaments. L’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide peuvent être réunis dans la même gélule pour limiter le nombre de comprimés à prendre tous les jours et réduire le risque de résistance médicamenteuse. Contrairement à d’autres antibiotiques, ceux utilisés dans le traitement de la tuberculose sont généralement pris ensemble à la même heure, une fois par jour ou 2 ou 3 fois par semaine.

Le saviez-vous ?

  • Le traitement antituberculeux doit être poursuivi longtemps après que le patient a récupéré.

Pharmacorésistance

Les bactéries responsables de la tuberculose peuvent facilement devenir résistantes aux antibiotiques, en particulier lorsque les personnes ne prennent pas leurs médicaments régulièrement ou pendant la période requise.

Les bactéries résistantes aux antibiotiques sont responsables de plus en plus de cas de tuberculose (tuberculose pharmacorésistante). En 2013, on estime que 480 000 personnes ont développé une tuberculose pharmacorésistante.

La pharmacorésistance est un problème grave, car la tuberculose pharmacorésistante doit être traitée pendant très longtemps. En général, les personnes atteintes doivent prendre quatre ou cinq médicaments pendant 18 à 24 mois. Les médicaments utilisés pour traiter la tuberculose pharmacorésistante sont souvent moins efficaces, plus toxiques, et plus onéreux.

Les bactéries responsables de la tuberculose résistantes aux antibiotiques sont classées comme suit

  • Bactéries multirésistantes (TB-MR) : Résistantes au moins à l’isoniazide et à la rifampicine

  • Bactéries ultra-résistantes (TB-UR) : Résistantes à l’isoniazide, la rifampicine, aux fluoroquinolones, et au moins un des trois autres antibiotiques administrés par injection

Plusieurs nouveaux médicaments antituberculeux (y compris la bédaquiline, le délamanide, et le sutézolide) sont actifs contre les souches de bactéries pharmacorésistantes et pourraient aider à maîtriser l’épidémie de pharmacorésistance.

Autres traitements :

L’ablation chirurgicale d’une partie de poumon est rarement nécessaire si la personne respecte scrupuleusement le schéma thérapeutique. Cependant, une intervention s’impose parfois, soit pour des formes très résistantes au traitement, soit pour drainer le pus qui s’est accumulé.

Lorsque la péricardite tuberculeuse entraîne une importante limitation de la contractilité cardiaque, l’ablation chirurgicale du péricarde peut être nécessaire. Un tuberculome cérébral doit aussi parfois être retiré chirurgicalement.

Les médecins donnent parfois des corticostéroïdes (la dexaméthasone, par exemple) lorsque la tuberculose a provoqué une inflammation importante, en particulier chez les personnes souffrant de méningite, de péricardite, ou d’inflammation pulmonaire.

Prévention de la tuberculose

La prévention comporte trois éléments :

  • Arrêter la propagation de l’infection

  • Traiter l’infection le plus tôt possible avant qu’elle ne devienne une maladie active

  • Parfois vaccination

Empêcher la propagation

Comme les bactéries de la tuberculose sont transportées par voie aérienne, un bon renouvellement de l’air diminue donc leur concentration et limite leur diffusion. On peut aussi utiliser des lampes à lumière ultraviolette germicide pour éliminer les bactéries présentes dans l’air des lieux fréquentés par des personnes à risque, tels que les refuges pour sans-abri, les prisons ou les salles d’attente des services d’urgences et hospitaliers en général. Le personnel soignant qui manipule des échantillons de tissus ou de liquide infectés ou travaille avec des personnes potentiellement infectées, porte des masques spéciaux, appelés appareil de protection respiratoire, qui filtrent l’air pour se protéger contre l’infection.

Aucune précaution n’est nécessaire si les personnes sont asymptomatiques même si leurs tests cutanés ou sanguins sont positifs.

La plupart des personnes souffrant de tuberculose active n’ont pas besoin d’être hospitalisées. Cependant, pour prévenir la propagation de la maladie, les mesures suivantes sont nécessaires :

  • Rester à la maison

  • Éviter les visiteurs (il n’est pas nécessaire d’éviter les membres de la famille qui ont déjà été exposés)

  • Couvrir sa toux avec un mouchoir ou tousser dans son coude

Ces mesures de précautions doivent être suivies, jusqu’à ce que la personne réagisse au traitement et ne tousse plus. Il faut seulement une ou deux semaines pour qu’un traitement par des antibiotiques adéquats réduise la probabilité de diffusion de la maladie par le patient. Cependant, si une personne infectée travaille ou vit avec des personnes à haut risque (comme de jeunes enfants ou des personnes atteintes du SIDA), il peut être nécessaire d’effectuer des examens répétés de crachats pour déterminer le moment où le risque de transmission est passé. De plus, les patients qui continuent à tousser sous traitement, qui ne prennent pas correctement leurs médicaments ou qui présentent une tuberculose résistante aux médicaments doivent suivre ces précautions plus longtemps pour éviter la propagation de la maladie.

Le traitement supervisé (Directly Observed Therapy, DOT) contribue aussi à empêcher la propagation de l’infection. Veiller à ce que les personnes infectées prennent les médicaments prescrits en suivant les indications du médecin augmente les chances d’éradication de la bactérie.

Les agents de la santé publique tentent de déterminer qui peut avoir été infecté par une personne tuberculeuse et incitent ces personnes à se soumettre à un test de dépistage de la tuberculose.

Traitement précoce de l’infection

Comme la tuberculose n’est transmise que par des personnes chez qui la maladie est active, le traitement de la maladie latente et le diagnostic et le traitement précoces de la phase active représentent donc l’une des meilleures façons de bloquer la propagation des germes.

Les personnes avec un test cutané tuberculinique ou des tests sanguins positifs doivent être traitées même si elles ne sont pas encore malades. L’isoniazide est un antibiotique très efficace qui bloque l’infection avant qu’elle ne devienne active. Il est administré quotidiennement pendant 9 mois. Chez certains patients, seule la rifampicine est administrée quotidiennement pendant 4 mois. Dans certains pays, on utilise une association d’isoniazide et de rifapentine pendant 3 mois en traitement supervisé.

Le traitement préventif est très efficace chez les jeunes qui ont un test cutané positif à la tuberculine. Il tend aussi à être utile chez les personnes âgées à risque élevé de tuberculose, par exemple, si l’un des éléments suivants s’applique :

  • Le test cutané ou sanguin est passé récemment de négatif à positif.

  • La personne a été exposée récemment.

  • Elle a un système immunitaire affaibli.

Toutefois le risque de toxicité des antibiotiques chez les personnes âgées souffrant d’une maladie latente ancienne peut être supérieur à celui de développer la tuberculose. Dans de tels cas, le médecin demande conseil à un spécialiste avant de décider de mettre en place un traitement préventif.

Lorsque le test cutané ou sanguin d’une personne est positif, le risque de développement d’une infection active est élevé dans les situations suivantes :

  • Si la personne contracte l’infection par le VIH

  • Si elle est traitée par des corticostéroïdes ou d’autres médicaments qui dépriment le système immunitaire (y compris certains des nouveaux médicaments anti-inflammatoires).

Il est généralement nécessaire de traiter l’infection latente chez ce type de patients.

Vaccination antituberculeuse

Dans la plupart des pays en développement, un vaccin appelé le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est utilisé pour faire ce qui suit :

  • Empêcher le développement de complications graves, comme la méningite

  • Prévenir l’infection chez les personnes à risque élevé d’infection par Mycobacterium tuberculosis, en particulier les enfants.

Les médecins ne recommandent généralement pas le vaccin BCG aux personnes vivant aux États-Unis. Cependant, le vaccin peut jouer un rôle dans la protection du personnel soignant et des personnes exposées à des bactéries responsables de la tuberculose résistantes à deux antibiotiques ou plus. Les chercheurs travaillent au développement d’un vaccin plus efficace.

Environ 10 % des patients qui ont reçu le BCG à la naissance sont positifs au test cutané tuberculinique 15 ans plus tard, même s’ils n’ont pas été infectés par les bactéries de la tuberculose. L’effet du vaccin BCG sur les résultats du test tuberculinique diminue avec le temps. Environ 15 ans après la vaccination par le BCG, un résultat positif est beaucoup plus susceptible d’être dû à la tuberculose qu’à une vaccination par le BCG. Cependant, les personnes vaccinées à la naissance souvent attribuent à tort au vaccin BCG un test cutané positif des années après. Dans la plupart des pays, la tuberculose est stigmatisée, et beaucoup de personnes admettent difficilement qu’elles sont porteuses d’une infection latente et, plus encore, qu’elles ont développé la forme active de la maladie.

Contrairement au test cutané à la tuberculine, le test de libération d’interféron gamma n’est pas affecté par le BCG.

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