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Brûlures

Par Steven E. Wolf, MD, University of Texas - Southwestern Medical Center

Les brûlures sont des lésions produites par la chaleur, l’électricité, les rayonnements ou des produits chimiques.

  • Les brûlures provoquent de la douleur, des vésicules, un gonflement et des pertes de peau à des degrés divers.

  • Des brûlures profondes et étendues peuvent entraîner de graves complications, comme des états de choc et des infections graves.

  • Les brûlures peu profondes et peu étendues peuvent n'exiger qu’une bonne hygiène et l'application d'une crème à base d’antibiotiques.

  • Les personnes affectées de brûlures profondes et étendues peuvent nécessiter des liquides intraveineux, de la chirurgie et de la rééducation, souvent dans un centre de traitement des brûlés.

Les brûlures sont en général provoquées par des sources de chaleur (brûlures thermiques), telles que des flammes, de la vapeur, du goudron ou des liquides chauds. Celles produites par des agents chimiques sont semblables aux brûlures thermiques, tandis que celles liées aux rayonnements ( Lésions provoquées par les radiations), à l’exposition au soleil ( Présentation des brûlures solaires) ou à l’électricité ( Lésions provoquées par l’électricité), sont très différentes. Les événements associés à une brûlure, comme le fait de sauter d'un bâtiment en feu, d’être heurté par des débris ou d’être impliqué dans un accident de véhicule automobile, peuvent causer d'autres lésions.

Les brûlures thermiques et chimiques se produisent en général lorsqu’une source de chaleur ou des substances chimiques entrent en contact avec la surface du corps, le plus souvent avec la peau. Aussi la peau est-elle en général la partie la plus lésée. Toutefois, les brûlures graves en surface peuvent pénétrerdans des structures plus profondes de l’organisme, telles que le tissu adipeux, les muscles ou les os.

Lorsque les tissus sont brûlés, du liquide provenant des vaisseaux sanguins s’écoule dans ces tissus, ce qui provoque un œdème. De plus, la peau et les autres surfaces lésées de l’organisme s’infectent facilement, car elles ne sont plus à même de jouer le rôle de barrière contre les micro-organismes envahisseurs.

Aux États-Unis, plus de 2 millions de personnes sont chaque année traitées pour des brûlures, et entre 3000 et 4000 en meurent. Les personnes âgées et les jeunes enfants sont particulièrement vulnérables. Quand des enfants et des sujets âgés sont brûlés, les médecins considèrent également la possibilité que la personne ait été maltraitée.

Classification

Les médecins classent les brûlures selon des critères stricts et largement acceptés. Les définitions médicales classent en effet les brûlures en fonction de l’étendue de la lésion tissulaire.

Profondeur de la brûlure

La profondeur de la lésion provoquée par une brûlure peut être de premier, deuxième ou troisième degré :

  • Les brûlures du premier degré sont les moins profondes (les plus superficielles). Elles n'affectent que la couche externe de la peau (épiderme).

  • Les brûlures du second degré (également appelées brûlures d’épaisseur partielle) pénètrent dans la couche moyenne de la peau (derme). Les brûlures du second degré sont parfois décrites comme superficielles (mettant en cause la partie superficielle du derme) ou profondes (mettant en cause à la fois la partie superficielle et des parties profondes du derme).

  • Les brûlures du troisième degré (également appelées brûlures de pleine épaisseur) mettent en cause les trois couches de la peau (épiderme, derme, et couche adipeuse). Généralement, les glandes sudoripares, les follicules pileux et les terminaisons nerveuses sont également détruits.

Évaluation de l’étendue d’une brûlure

La sévérité d’une brûlure est évaluée par le pourcentage de surface corporelle comportant des brûlures du second et du troisième degré. Chez l’adulte, les médecins utilisent la règle des neufs. La méthode consiste a subdiviser presque tout le corps en parties de 9 % ou du double (18 %). Chez l‘enfant, les médecins utilisent des tables qui permettent d’ajuster ces pourcentages en fonction de l’âge de l’enfant (tables de Lund et de Browder). Un ajustement est nécessaire car les différentes parties de l’organisme grandissent à des vitesses différentes.

Sévérité des brûlures

Les brûlures sont aussi classées comme mineures, modérées ou graves. Ces catégories peuvent ne pas correspondre à la compréhension courante que l’on peut avoir des termes. Par exemple, les médecins peuvent classer une brûlure comme mineure même si elle cause une douleur intense et interfère avec les activités normales. La sévérité d’une brûlure détermine les modalités de guérison et la probabilité de complications. Les médecins déterminent la sévérité de la brûlure par sa profondeur et par le pourcentage de superficie corporelle couverte par les brûlures du second et du troisième degré. Des tables spécifiques sont utilisées pour indiquer à quelle proportion de la surface corporelle correspondent différentes parties du corps. Par exemple, chez l’adulte, le bras constitue environ 9 % de la surface corporelle. Chez l’enfants, d’autres tables sont utilisées, car les proportions de l’organisme sont différentes.

  • Brûlures mineures : Toutes les brûlures du premier et du second degré qui occupent moins de 10 % de la surface corporelle sont en général classées comme mineures.

  • Brûlures modérées et graves : Les brûlures mettant en cause les mains, les pieds, le visage ou les organes génitaux, les brûlures du second degré occupant plus de 10 % de la surface corporelle et toutes les brûlures du troisième degré occupant plus de 1 % du corps sont classées comme étant modérées ou, plus souvent, comme graves.

Les symptômes et le diagnostic

Les symptômes d'une plaie de brûlure varient en fonction de la profondeur de la brûlure :

  • Les brûlures du premier degré sont rouges, œdémateuses et douloureuses. La surface brûlée devient blanche lorsqu’on la touche avec délicatesse, mais il ne se forme pas de vésicules.

  • Les brûlures du second degré sont roses ou rouges, enflées et extrêmement douloureuses. Dans un délai de 24 heures (souvent peu de temps après la brûlure), il se forme des vésicules d'où peut suinter du liquide clair. La zone brûlée peut blanchir au toucher.

  • En général, les brûlures du troisième degré ne sont pas douloureuses parce que les terminaisons nerveuses ont été détruites. La peau devient dure et peut être blanche, noire ou rouge vif. La zone brûlée ne blanchit pas au toucher et il est facile de tirer les poils de leur racine sans provoquer de douleur.

La morphologie et la symptomatologie des brûlures profondes peuvent s’aggraver pendant les premières heures ou même plusieurs jours après l’événement.

Le saviez-vous ?

  • Les brûlures les plus profondes peuvent être les moins douloureuses parce que les nerfs qui transmettent la douleur sont détruits.

Les médecins examinent fréquemment les patients hospitalisés du point de vue des complications et évaluent la profondeur et l'étendue de la plaie de la brûlure. Chez les personnes atteintes de brûlures étendues, la tension artérielle, la fréquence cardiaque et le volume d'urine sont souvent mesurés pour surveiller le niveau de déshydratation ou de choc du patient et le besoin de liquides intraveineux. Les médecins font des analyses de sang pour surveiller les électrolytes dans l'organisme et la numération globulaire. L’électrocardiographie (ECG) et la radiographie du thorax sont également nécessaires. Des analyses de sang et d'urine sont effectuées pour détecter les protéines causées par la destruction des tissus musculaires (rhabdomyolyse) qui survient parfois avec les brûlures profondes du troisième degré.

Complications

Les brûlures mineures sont normalement superficielles et n’entraînent pas de complications. Mais les brûlures profondes du second et du troisième degré enflent et ont besoin de davantage de temps pour guérir. D’ailleurs, des brûlures plus profondes peuvent entraîner la formation de tissu cicatriciel. Celui-ci rétrécit (se rétracte) à la guérison. Si la cicatrisation survient sur un membre ou sur un doigt, la rétraction qui en résulte peut restreindre le mouvement des articulations adjacentes.

Les brûlures graves et certaines brûlures modérées peuvent entraîner des complications graves, dues à des pertes liquidiennes importantes et aux lésions tissulaires. Ces complications peuvent prendre des heures ou des jours pour se développer. Plus la brûlure est profonde et étendue, plus les problèmes qu'elle peut causer sont graves. Les jeunes enfants et les personnes âgées tendent à développer des complications plus graves que dans les autres groupes d’âge. Les complications suivantes peuvent survenir à la suite de brûlures modérées et graves :

  • Chez des sujets qui souffrent de brûlures étendues sur tout le corps, une déshydratation s’installe, due au passage des liquides du sang vers les tissus brûlés.

  • Un choc se développe si la déshydratation est sévère ( Choc).

  • Des déséquilibres chimiques peuvent se manifester après des brûlures étendues.

  • La destruction de tissu musculaire (rhabdomyolyse) survient parfois avec les brûlures profondes du troisième degré. Le tissu musculaire libère de la myoglobine (l'une des protéines musculaires), dans la circulation sanguine. À fortes concentrations, la myoglobine peut léser les reins.

  • L'infection peut compliquer les plaies de brûlures. Parfois, l'infection peut se propager dans la circulation sanguine et causer une grave maladie ou le décès.

  • Des croûtes épaisses (escarres) se forment sur les brûlures profondes du troisième degré. L’escarre peut, en se resserrant, empêcher l’apport de sang dans les tissus sains ou entraver la respiration de la peau.

  • La température corporelle peut devenir dangereusement basse (hypothermie) quand on fait prendre des liquides froids pour corriger la déshydratation, surtout si la personne est exposée à l'environnement froid des salles d'urgence quand les médecins évaluent et traitent les brûlures graves.

Le traitement

Avant de traiter les brûlures, il faut empêcher que l'agent causant la brûlure ne continue à provoquer des lésions. Par exemple, les flammes doivent être éteintes. Les vêtements, surtout ceux qui brûlent sans flamme (chemises en tissus synthétiques qui ont fondu) ou sont recouverts d'une substance chaude (par exemple, du goudron), ou qui sont encore imprégnés d’agents chimiques, doivent être immédiatement retirés.

L’hospitalisation est parfois nécessaire pour traiter de manière optimale certaines brûlures. Par exemple, soulever un bras ou une jambe gravement brûlée au-dessus du niveau du cœur, pour prévenir un œdème, est plus facile à maintenir à l’hôpital. De plus, les brûlures qui empêchent les fonctions quotidiennes habituelles, telles que la marche ou l’alimentation, ou qui causent de la douleur intense rendent souvent nécessaire l’hospitalisation. Les brûlures graves, les brûlures profondes des second ou troisième degrés, celles qui touchent les très jeunes enfants ou les personnes très âgées, et les brûlures qui touchent les mains, les pieds, la face ou les organes génitaux, sont en général traitées au mieux dans les centres pour brûlés. Ce sont des hôpitaux dont le personnel soignant et les équipements sont spécialisés dans le traitement des brûlés.

Brûlures superficielles légères

Les brûlures superficielles légères doivent être immédiatement immergées dans l’eau froide, si possible. La brûlure est soigneusement nettoyée pour prévenir l’infection. Si des souillures sont très adhérentes, le médecin peut donner un antalgique ou insensibiliser la zone brûlée en injectant un anesthésique local, pour pouvoir ensuite nettoyer la brûlure avec une brosse.

Le seul traitement nécessaire est souvent l’application d’un antibiotique en crème, tel que la sulfadiazine argentique. La crème empêche l’infection et forme une barrière contre l’entrée des bactéries dans la lésion. On applique ensuite un pansement stérile pour protéger la région brûlée des souillures et de nouvelles lésions. Si nécessaire, on effectue une vaccination contre le tétanos.

Les soins à effectuer à domicile comprennent le maintien de la propreté de la brûlure, afin de prévenir l'infection. De plus, on administre des antalgiques à de nombreux patients, souvent des opiacés, au moins pendant quelques jours. La brûlure peut être recouverte par une compresse non adhésive ou par de la gaze stérile. Pour enlever les compresses sans qu’elles collent, il faut auparavant les imprégner d’eau.

Brûlures mineures mais profondes

Comme pour les brûlures superficielles, celles qui sont mineures, mais profondes, sont traitées par une pommade antibiotique. Les médecins n'utilisent pas toujours de la crème à base d’antibiotiques mais appliquent au contraire des pansements stériles spéciaux pouvant demeurer en place plusieurs jours ou même une semaine. Certains de ces pansements contiennent de l'argent qui tue les bactéries. D'autres pansements sont légèrement poreux—juste ce qu'il faut pour permettre au liquide de s'écouler de la brûlure mais pas suffisamment pour laisser passer les bactéries. Toute la peau morte et toutes les vésicules crevées doivent être enlevées par un prestataire de soins de santé avant d'appliquer la crème antibiotique ou le pansement. De plus, pendant les premiers jours, en maintenant le bras ou la jambe brûlée surélevée au-dessus du niveau du cœur, on diminue la douleur et les risques d’œdème. Des contrôles fréquents à l’hôpital ou au cabinet du médecin sont peut-être nécessaires, ils peuvent même être quotidiens les premiers jours.

Une greffe de peau peut s’avérer nécessaire. Certaines greffes de peau remplacent la peau brûlée qui ne guérit pas. Dans d’autres cas, les greffes cutanées sont utilisées pour couvrir temporairement et protéger la peau pendant le processus de guérison. Lors d'une greffe de peau, on prélève un morceau de peau saine sur une région non brûlée du corps de la personne (autogreffe), d'un cadavre (allogreffe) ou d'un animal (xénogreffe). L'autogreffe peut consister en des morceaux de peau solide ou en une greffe en filet. Pour la greffe en filet, les médecins utilisent un outil pour pratiquer de multiples petites incisions espacées régulièrement sur le morceau de peau. Les incisions permettent de distendre le greffon de peau pour qu'il puisse couvrir une plus grande superficie (souvent plusieurs fois la superficie du greffon initial). Les greffes en filet sont utilisées dans les zones où l’aspect est moins important et où la brûlure met en cause plus de 20 % de la surface corporelle, quand les greffons de peau de donneurs sont rares. Les greffes en filet guérissent en prenant un aspect en grille, parfois avec une cicatrisation excessive. Quand tous les tissus nécrosés sont enlevés et que la plaie est propre, un chirurgien coud ou agrafe le greffon de peau sur la zone brûlée. On peut également utiliser un greffon de peau artificielle. Les autogreffes sont permanentes. Les allogreffes et les xénogreffes sont, elles, rejetées en 10 à 21 jours par le système immunitaire du patient et la peau artificielle est enlevée. Bien que les allogreffes et les xénogreffes assurent une protection temporaire permettant à la peau de guérir, l'autogreffe est éventuellement utilisée si la plaie est en pleine épaisseur et trop étendue pour guérir d'elle-même. La peau brûlée peut être remplacée à tout moment dans les jours suivant la brûlure.

La kinésithérapie et la rééducation sont en général nécessaires pour éviter l’immobilité induite par la cicatrisation des régions articulaires et pour aider les patients à fonctionner si la mobilité d'une articulation est limitée. Des exercices d’étirement commencent dès les premiers jours qui suivent la brûlure. Des attelles sont appliquées pour s’assurer que les articulations restent immobiles dans des positions qui minimisent la rétraction. Elles sont laissées en place, sauf pendant les exercices de mobilisation des articulations. Si une greffe de peau a été réalisée, les exercices de rééducation ne commencent que 3 jours après, afin de ne pas entraver la prise du greffon. L’application de pansements compressifs sur la brûlure peut prévenir le développement de grosses cicatrices.

Brûlures graves

Les brûlures graves et menaçant le pronostic vital imposent des soins immédiats. En cas de choc par déshydratation, il faut administrer de l’oxygène avec un masque facial.

On administre immédiatement de grandes quantités de liquides par voie intraveineuse aux personnes qui sont en état de choc, de déshydratation, ou affectées de brûlures couvrant une grande superficie du corps. Des liquides sont également administrés aux personnes qui présentent une destruction du tissu musculaire. Les liquides diluent la myoglobine dans le sang, ce qui évite des lésions massives du rein. Du bicarbonate de sodium est parfois administré par voie intraveineuse pour permettre de dissoudre la myoglobine et prévenir des lésions rénales ultérieures.

Une intervention chirurgicale destinée à ouvrir les escarres qui bloquent l'apport sanguin à un membre ou qui entravent la respiration peut s'avérer nécessaire. Cette procédure s'appelle escarrotomie. L’escarrotomie provoque en général un léger saignement, mais la douleur est minime puisque la brûlure responsable de l’escarre a détruit les terminaisons nerveuses cutanées.

Les soins de la peau sont extrêmement importants. Maintenir propre la zone brûlée est très important car la peau lésée s’infecte facilement. Le nettoyage peut être réalisé en faisant périodiquement couler de l’eau avec délicatesse sur les brûlures. Les plaies sont nettoyées et les pansements sont changés à différents intervalles (normalement une fois par jour ou moins souvent), selon le type de pansement utilisé. Les greffes de peau sont nécessaires pour couvrir les brûlures qui ne guérissent pas.

La diététique est importante pour la cicatrisation : le régime alimentaire comprend un apport approprié de calories, de protéines et de substances nutritives. En cas de prise insuffisante de calories, des compléments alimentaires sont prescrits sous forme de boissons, par nutrition entérale (sonde nasogastrique), ou encore, mais moins souvent, par voie intraveineuse. Des suppléments de vitamines et de minéraux sont habituellement administrés.

Des séances de kinésithérapie et de rééducation sont nécessaires.

Il faut traiter la dépression. Une brûlure grave met longtemps à guérir et peut provoquer des troubles esthétiques (défiguration), ce qui peut provoquer une dépression. La dépression peut souvent être traitée par des médicaments ou de la psychothérapie, voire les deux.

Le pronostic

Les brûlures des premier et second degrés guérissent en quelques jours ou quelques semaines sans laisser de cicatrice. Celles du second degré qui sont profondes et les brûlures mineures du troisième degré mettent des semaines à guérir, et laissent en général des cicatrices. La plupart exigent une greffe de peau. Les brûlures impliquant plus de 90 % de la surface corporelle, ou plus de 60 % si le patient est âgé, sont souvent mortelles.

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