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Lésions de la moelle épinière et des vertèbres

Par James E. Wilberger, MD, Allegheny General Hospital, Pittsburgh;Drexel University College of Medicine ; Derrick A. Dupre, MD, Allegheny General Hospital

  • La plupart des lésions de la moelle épinière sont le résultat d'accidents de véhicule automobile, de chutes, de rixes et de traumatismes sportifs.

  • Les symptômes, tels que la perte de sensation, la perte de force musculaire, la perte des fonctions de l’intestin, de la vessie, et la perte de la fonction sexuelle, peuvent être temporaires ou permanents.

  • L'imagerie par résonance magnétique ou la tomodensitométrie sont les meilleurs moyens d'identifier la lésion.

  • La prise en charge comporte l'immobilisation de la colonne vertébrale, des médicaments pour soulager les symptômes, parfois une intervention chirurgicale et généralement de la rééducation.

Les lésions peuvent affecter la moelle épinière ou les racines des nerfs spinaux qui passent à travers les espaces compris entre les os (vertèbres) de la colonne vertébrale. Le faisceau de nerfs qui s'étend vers le bas à partir de la colonne vertébrale (queue de cheval) peut également être lésé. Les traumatismes de la moelle épinière causent des lésions nerveuses ou des anomalies du fonctionnement de l'une ou l'autre des manières suivantes :

  • Choc à la suite d'un traumatisme fermé (comme une chute ou une collision)

  • Pression (compression) par des fractures osseuses, un gonflement, ou une accumulation de sang (hématome)

  • Déchirures partielles ou totales (sectionnement)

Comme la moelle épinière est entourée et protégée par le rachis, les lésions de la colonne vertébrale ou de son tissu conjonctif (comme les disques et les ligaments—voir Une hernie discale) peuvent également léser la moelle épinière. Ces lésions comprennent les cas suivants :

  • Fractures

  • séparation totale (luxation) de vertèbres adjacentes

  • mauvais alignement partiel (subluxation) de vertèbres adjacentes

  • liaisons luxées (composées de tissu conjonctif) entre vertèbres adjacentes

Les liaisons peuvent être tellement luxées que les vertèbres se déplacent librement. Ces lésions sont considérées comme instables. Quand les vertèbres bougent, elles peuvent comprimer la moelle épinière ou les vaisseaux sanguins qui l'alimentent et endommager les racines des nerfs rachidiens. Une lésion instable du rachis peut ne pas endommager la moelle épinière immédiatement. Par exemple, la lésion peut causer des contractures musculaires qui empêchent les vertèbres de bouger normalement. Cependant, après des heures ou des jours, les contractures musculaires peuvent diminuer, permettant aux vertèbres de bouger librement et d'endommager la moelle épinière.

Presque toutes les personnes souffrant d'une lésion de la moelle épinière souffrent d'une lésion du rachis. Cependant, ce n'est pas toujours le cas chez les enfants.

La cause la plus fréquente des lésions de la moelle épinière est l'accident de véhicule automobile, responsable d'environ la moitié de ces lésions. Les autres causes comprennent les chutes, les activités sportives, les accidents du travail et les actes de violence (comme les blessures par coup de couteau ou par balle). Chez les personnes âgées, les chutes sont les causes les plus fréquentes.

Les symptômes

Quand la colonne vertébrale est lésée, les personnes ressentent normalement des douleurs dans la partie affectée du cou ou du dos. La zone susjacente à la lésion peut être sensible au toucher, en particulier s'il y a une fracture. Si la moelle épinière est lésée, les nerfs se trouvant au site et en-dessous du site de la lésion fonctionnent mal, ce qui se traduit par une perte de contrôle musculaire et une perte de sensation. Toutefois, les enfants peuvent souffrir de lésions de la moelle épinière dans lesquelles les nerfs ne fonctionnent mal que temporairement et brièvement. Ils peuvent ressentir des douleurs fulgurantes le long des bras et des jambes.

Quand des lésions nerveuses surviennent, la perte de contrôle musculaire ou de sensation peut être temporaire ou permanente, partielle ou totale, selon la gravité de la lésion. Un traumatisme qui sectionne la moelle épinière ou détruit le conduit nerveux dans la moelle épinière entraîne une perte permanente, mais un traumatisme fermé qui heurtent violemment la moelle épinière peut causer une perte temporaire pouvant durer des jours, des semaines, voire des mois. Parfois, le gonflement cause des symptômes qui suggèrent une lésion plus sévère qu'elle ne l'est, mais habituellement les symptômes s'estompent quand le gonflement diminue.

Une perte partielle de contrôle musculaire entraîne une faiblesse musculaire. La paralysie fait souvent référence à une perte totale. Quand les muscles sont paralysés, ils deviennent souvent mous (flasques) et perdent leur tonus. Les réflexes musculaires que les médecins testent à l'aide d'un marteau sont faibles ou absents. Mais quand la moelle épinière est lésée, la paralysie peut progresser des semaines plus tard et se transformer en contractures musculaires prolongées, involontaires (appelée paralysie spastique). Dans ce cas, les réflexes musculaires sont plus forts qu'à l’état normal.

Chez les personnes faibles ou paralysées, les mouvements sont limités ou impossibles. Par conséquent, elles risquent de développer des caillots de sang, des escarres, un raccourcissement permanent des muscles (contractures), des infections des voies urinaires et une pneumonie.

Le diagnostic

Les personnes présentant des symptômes de lésion du rachis (comme une douleur intense dans les os du cou ou du dos) et les enfants qui n'ont même que de brefs symptômes de lésion nerveuse possible ou des douleurs fulgurantes le long des bras ou des jambes doivent être évalués dans un service des urgences.

Les blessures du rachis (affectant les os) et de la moelle épinière sont diagnostiqués par des examens d'imagerie.

  • Radiographies : Après une lésion, on a souvent recours à la radiographie (rayons X). Les radiographies peuvent être faites immédiatement, généralement quand la personne se trouve encore dans le service des urgences. Les radiographies font apparaître les lésions importantes du rachis mais ne montrent pas les lésions de la moelle épinière. Les radiographies sont généralement anormales si la personne souffre d'une lésion de la moelle épinière mais elles ne mettent pas en évidence les détails de la lésion.

  • Tomodensitométrie (TDM) : Que l'on prenne des clichés radiographiques ou non, on effectue un examen de TDM après une lésion du rachis. La TDM est l'examen le plus précis pour identifier les lésions de la colonne vertébrale et elle peut montrer la plupart des lésions de la moelle épinière.

  • Imagerie par résonance magnétique (IRM) : L'IRM est le meilleur examen d'imagerie de la moelle épinière et des ligaments du rachis. Cependant, la TDM est généralement effectuée avant l'IRM parce que cette dernière est souvent moins disponible que la TDM et ne montre pas les lésions de la moelle épinière avec autant de détail que la TDM.

Le pronostic

Le rétablissement est plus probable si la paralysie est partielle et si la motricité ou la sensibilité réapparaît lors de la première semaine suivant le traumatisme. Si la fonction n’a pas été récupérée au bout de 6 mois, la perte restera probablement définitive.

Le traitement

Les personnes susceptibles de souffrir d'une lésion de la moelle épinière ne doivent pas être déplacées, sauf par le personnel d'urgence. Les premiers objectifs sont de s'assurer que la personne peut respirer et d'éviter des dommages supplémentaires. Le personnel d'urgence prend d'énormes précautions pour immobiliser le cou du patient lors du déplacement d’une personne souffrant d'une lésion possible de la moelle épinière. En général, la personne est sanglée sur un brancard rigide et soigneusement adapté pour éviter les mouvements. On peut utiliser un col rigide (minerve) pour empêcher le cou de bouger. Quand le rachis est gravement endommagé, les vertèbres peuvent n'être plus maintenues en place ou peuvent être facturées, ce qui rend la colonne vertébrale instable. Dans ce cas, un mouvement même très léger de la personne blessée peut entraîner un déplacement de la colonne vertébrale et appliquer une pression sur la moelle épinière. Toute pression sur la moelle épinière augmente le risque de paralysie permanente.

La chirurgie est nécessaire pour enlever le sang et les fragments d'os s'ils se sont accumulés et font pression sur la moelle épinière. Si le rachis est instable, les blessés sont immobilisés jusqu'à ce que les os et autres tissus aient eu le temps de guérir. Le chirurgien implante parfois des tiges en acier pour stabiliser le rachis afin qu'il ne puisse pas bouger et provoquer des lésions supplémentaires. Quand une lésion cause une perte de fonction partielle, une intervention chirurgicale pratiquée peu après l'accident peut permettre de récupérer plus rapidement la motricité et plus de fonction. Cependant, le choix du meilleur moment pour pratiquer l'intervention chirurgicale fait l'objet de débats. L’opération chirurgicale du rachis peut être réalisée par des neurochirurgiens ou des chirurgiens orthopédiques.

Les médicaments peuvent être utiles.

  • Les corticostéroïdes : Si la lésion est causée par un traumatisme fermé, les médecins peuvent administrer immédiatement par injection des corticoïdes (comme la méthylprednisolone) afin de prévenir la formation d’un œdème tissulaire autour de la lésion. L’administration des médicaments, pour être efficace, doit commencer dans un délai de 8 heures à compter du traumatisme et se poursuivre pendant environ 24 heures. Cependant, tous les médecins ne pensent pas que les corticostéroïdes sont utiles parce qu'on ne sait pas avec certitude si les bénéfices l'emportent sur les effets secondaires.

  • Antalgiques (analgésiques) : Si la lésion cause de la douleur, on administre des antalgiques. Pendant les premières heures et les premiers jours, on utilise généralement des opioïdes. Des antalgiques plus légers tels que l'acétaminophène ou l'ibuprofène, peuvent être utilisés par la suite.

  • Myorelaxants : Si une paralysie spastique se développe, on peut utiliser des myorelaxants ou relaxants musculaires, tels que le baclofène ou la tizanidine.

De bons soins infirmiers peuvent aider à éviter les complications dues à l'alitement, comme les escarres, les infections des voies urinaire, les caillots de sang dans les jambes et la pneumonie (voir Problèmes dus à l’alitement prolongé).

Des traitements expérimentaux sont en cours d'étude pour stimuler la croissance des nerfs spinaux. Par exemple, un certain type de globule blanc (macrophage) peut être extrait du sang puis injecté dans la personne blessée. Les macrophages injectés aident à accélérer l'élimination des déchets générés par la réaction du corps à la blessure et à sécréter des substances susceptibles d’aider à la régénération des nerfs. On peut injecter des médicaments expérimentaux dans l'espace entourant la moelle épinière (injection épidurale) ou les administrer par voie orale. L'utilisation de cellules souches (cellules non spécialisées d'où peuvent être dérivées des cellules plus spécialisées) est une autre possibilité, mais ce traitement exige des études plus approfondies.

La rééducation, comprenant la physiothérapie et l'ergothérapie, peut aider les blessés à se rétablir plus rapidement ou plus complètement (voir Rééducation après une lésion de la moelle épinière). Les personnes ont généralement besoin de support émotionnel et souvent d'accompagnement psychologique et d'antidépresseurs, parce que la dépression s'installe souvent lorsqu'un accident entraîne une invalidité.

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