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Les hématomes intracrâniens

Par James E. Wilberger, MD, Allegheny General Hospital, Pittsburgh;Drexel University College of Medicine ; Derrick A. Dupre, MD, Allegheny General Hospital

Les hématomes intracrâniens sont des collections de sang situées à l’intérieur du cerveau, ou entre celui-ci et la boîte crânienne.

  • Les hématomes intracrâniens sont des collections de sang situées à l’intérieur du cerveau, ou entre celui-ci et la boîte crânienne.

  • Les symptômes sont notamment une céphalée persistante, de la somnolence, de la confusion, des troubles de la mémoire, une paralysie du côté opposé du corps et d’autres symptômes qui dépendent de la région cérébrale lésée.

  • La tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique est utilisée pour détecter l'hématome intracrânien.

  • Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire pour drainer le sang d'un hématome.

Les hématomes intracrâniens comprennent

  • les hématomes extraduraux qui se forment entre le crâne et la couche externe (dure-mère) du tissu couvrant le cerveau (méninges)

  • les hématomes sous-duraux qui se forment entre la couche externe et la couche moyenne (arachnoïde— Structure cérébrale)

  • les hématomes intracérébraux qui se forment dans le cerveau

Après la lésion, un saignement peut également se produire entre l'arachnoïde et la couche interne (pie-mère). Un saignement dans cette zone s'appelle hémorragie sous-arachnoïdienne. Cependant, comme le sang sous-arachnoïdien ne s'accumule généralement pas en un seul point, on ne le considère pas comme un hématome.

Les patients qui prennent de l’aspirine ou des anticoagulants (qui augmentent le risque de saignement), surtout s’ils sont âgés, voient le risque de survenue d’un hématome fortement augmenté et ce même après un traumatisme crânien bénin. Les hématomes intracérébraux et les hémorragies sous-arachnoïdiennes peuvent être également le résultat d'accidents vasculaires cérébraux.

La plupart des hématomes extraduraux et intracérébraux ainsi que de nombreux hématomes sous-duraux se développent rapidement et causent des symptômes en quelques minutes. Les hématomes de grande taille compriment le cerveau et peuvent provoquer un œdème, puis un engagement cérébral. L'engagement peut causer une perte de connaissance, le coma, la paralysie d'un ou des deux côtés du corps, des difficultés respiratoires, le ralentissement du cœur, et même la mort.

Certains hématomes, en particulier les hématomes sous-duraux, peuvent se développer lentement et causer progressivement la confusion et une perte de mémoire, en particulier chez les personnes âgées. Ces symptômes sont semblables à ceux de la démence. Les patients peuvent avoir oublié le traumatisme crânien.

Le diagnostic est normalement formulé d'après les résultats de la tomodensitométrie (TDM). Le traitement dépend du type et de la taille de l'hématome et de la manière dont la pression s'est accumulée dans le cerveau.

Poches de sang dans le cerveau

Une blessure à la tête peut causer un saignement dans le cerveau. Cela peut avoir comme résultat une poche de sang entre le crâne et la couche externe de tissu couvrant le cerveau. Cette poche de sang s'appelle hématome extradural. Ou bien, une poche de sang peut se former entre la couche externe et les couches moyennes du tissu. Cette poche de sang est un hématome sous-dural.

L'hématome extradural

Les hématomes extraduraux sont provoqués par l'hémorragie d’une artère ou d’une veine de gros calibre (sinus veineux) située entre la voûte crânienne et la couche externe du tissu couvrant le cerveau. L’hémorragie se produit lorsqu’une fracture du crâne déchire l’un de ces vaisseaux.

Une céphalée sévère apparaît immédiatement ou après plusieurs heures. Parfois la céphalée peut disparaître mais récidive après quelques heures, de manière encore plus violente. La dégradation de l’état de vigilance comprenant confusion, somnolence, paralysie, collapsus et coma profond peut survenir très rapidement après ces symptômes. Certains patients perdent connaissance après le traumatisme, puis recouvrent un état de vigilance normale durant un certain temps (intervalle libre) avant de sombrer à nouveau dans l'inconscience. Des patients peuvent manifester de la paralysie du côté opposé à l'hématome, des troubles de la parole ou du langage, ou d'autres symptômes, selon la région du cerveau qui est lésée ( Dysfonctionnement cérébral en fonction de la localisation).

Un diagnostic précoce est crucial et se fonde généralement sur les résultats de la TDM. Les médecins traitent les hématomes extraduraux dès que ceux-ci sont diagnostiqués. Un traitement rapide est nécessaire pour éviter les lésions permanentes. On pratique habituellement un ou plusieurs trous (de trépans) à travers la boîte crânienne pour drainer l’hématome. Le chirurgien recherche également le foyer d’origine du saignement et arrête l’hémorragie.

Les hématomes sous-duraux

Les hématomes sous-duraux sont dus au saignement des veines confluentes (en pont) situées entre la couche externe et les couches moyennes de tissus couvrant le cerveau (méninges). Occasionnellement, les hématomes sous-duraux sont causés par le saignement d'artères.

Les hématomes sous-duraux peuvent être aigus, subaigus ou chroniques. Une hémorragie rapide à la suite d’un traumatisme crânien sévère peut provoquer un hématome sous-dural aigu, avec des symptômes qui se développent en quelques minutes ou quelques heures, ou des hématomes sous-duraux subaigus, avec des symptômes qui se développent en quelques heures ou quelques jours. Les hématomes chroniques sous-duraux peuvent se développer en quelques semaines, quelques mois ou quelques années. Quand les symptômes se manifestent, l'hématome peut avoir atteint une très grande taille.

Les hématomes chroniques sous-duraux sont plus fréquents chez les personnes alcooliques, les personnes âgées et les personnes prenant des médicaments anticoagulants (fluidifiant le sang). Les personnes alcooliques qui sont relativement sujettes aux chutes et aux saignements peuvent ignorer ou oublier les traumatismes crâniens de gravité modérée. Ces traumatismes crâniens peuvent produire de petits hématomes sous-duraux qui peuvent ensuite devenir chroniques. Chez les personnes âgées, le cerveau s’atrophie légèrement, étire les veines en pont et les rend donc plus sensibles aux traumatismes même minimes. Le saignement a tendance à durer plus longtemps chez ces personnes car leur cerveau atrophié exerce moins de pression sur les veines en cours d'hémorragie, ce qui permet une plus grande perte de sang Le sang restant après un hématome sous-dural est lentement résorbé. Une fois que le sang d’un hématome s'est résorbé, le cerveau ne reprend pas son volume initial aussi facilement chez les personnes âgées que chez les jeunes. Il reste donc un espace libre qui sera comblé par du liquide céphalorachidien (hygroma). L’hygroma peut augmenter de volume ou se remplir de sang du fait de nouvelles déchirures de petits vaisseaux, provoquant des hémorragies à répétition.

Le saviez-vous ?

  • Une personne âgée présentant des symptômes de démence peut en fait avoir un hématome sous-dural qu’il est possible de traiter efficacement.

Les symptômes et le diagnostic

Les symptômes peuvent être notamment les suivants : céphalée persistante, somnolence fluctuante, confusion, altération de la mémoire, paralysie du côté du corps opposé à l'hématome, et troubles de la parole ou du langage. D'autres symptômes peuvent survenir selon la région du cerveau qui est lésée ( Dysfonctionnement cérébral en fonction de la localisation). Chez le nourrisson, l'hématome sous-dural peut entraîner une augmentation du volume de la tête (comme en cas d’hydrocéphalie) dans la mesure où le crâne est mou et extensible. Ainsi, chez le nourrisson, la pression intracrânienne augmente moins que chez l’enfant plus âgé ou l’adulte.

Les hématomes sous-duraux chroniques sont plus difficiles à diagnostiquer du fait du délai entre le traumatisme et l’apparition des symptômes. Une personne âgée développe progressivement des symptômes tels que troubles de la mémoire et somnolence, ce qui peut être interprété par erreur comme étant de la démence. Une TDM peut détecter les hématomes aigus et subaigus, et de nombreux hématomes sous-duraux chroniques. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est particulièrement précise pour le diagnostic des hématomes sous-duraux chroniques.

Le traitement

Souvent, chez l’adulte les petits hématomes sous-duraux ne nécessitent pas de traitement car le sang se résorbe spontanément. En cas d’hématome sous-dural important et symptomatique (céphalée persistante, somnolence fluctuante, confusion, atteinte de la mémoire et paralysie du côté opposé du corps), on draine généralement le sang par voie chirurgicale, parfois à l’aide d’un petit trou percé dans le crâne. Cependant, il peut s'avérer nécessaire de pratiquer une ouverture plus importante dans le crâne, par exemple, lorsque l'hémorragie est très récente et que le sang est trop épais pour être drainé par un petit trou. Au cours de l’intervention, on introduit généralement un drain que l'on maintient en place pendant plusieurs jours car les hématomes sous-duraux peuvent réapparaître. Le patient est surveillé attentivement en raison des récidives possibles. Chez le nourrisson, les médecins drainent habituellement l’hématome pour des raisons esthétiques s’il n’existe pas d’autres raisons.

Seuls 50 % environ des patients traités pour un hématome sous-dural aigu étendu survivent. Habituellement, l’état des patients traités pour un hématome sous-dural chronique s’améliore ou, du moins, ne s’aggrave pas.

L'hématome intracérébral

Les hématomes intracérébraux sont fréquents après un traumatisme crânien sévère. Ils sont dus à une ecchymose du cerveau (contusion cérébrale). Les patients peuvent manifester de la somnolence, de la confusion, de la paralysie du côté du corps opposé à l'hématome, des troubles de la parole ou du langage, ou d'autres symptômes, selon la région du cerveau qui est lésée ( Dysfonctionnement cérébral en fonction de la localisation). L’accumulation de liquide dans le tissu cérébral (œdème cérébral) est fréquente et responsable de la plupart des décès survenant après un traumatisme crânien. La TDM ou l’IRM peut détecter les hématomes intracérébraux.

Comme ces hématomes sont causés par un traumatisme direct du cerveau, on évite habituellement la chirurgie qui ne restaure généralement pas la fonction cérébrale. Et comme les hématomes sont à l'intérieur du tissu cérébral, les médecins doivent aussi enlever la couche sus-jacente du cerveau pour atteindre l'hématome, ce qui contribue également à une perte de fonction cérébrale.

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