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Présentation des traumatismes crâniens

Par James E. Wilberger, MD, Professor of Neurosurgery;Jannetta Endowed Chair, Department of Neurosurgery;DIO, Chairman Graduate Medical Education Committee;Vice-President, Graduate Medical Education, Drexel University College of Medicine;Allegheny General Hospital;Allegheny Health Network Medical Education Consortium;Allegheny Health Network ; Derrick A. Dupre, MD, Department of Neurosurgery;, Allegheny General Hospital;Drexel University College of Medicine

  • Environ la moitié des traumatismes crâniens est causée par des accidents de véhicule automobile. Les chutes, les rixes, les accidents au cours d’activités sportives et de loisirs constituent également des causes fréquentes.

  • Les personnes atteintes de traumatismes crâniens mineurs peuvent souffrir de céphalées ou d’étourdissements.

  • Les personnes atteintes de traumatismes crâniens plus sévères peuvent perdre connaissance ou présenter des symptômes de dysfonctionnement du cerveau.

  • La tomodensitométrie est utilisée pour vérifier les traumatismes crâniens sévères.

  • Le traitement de personnes atteintes de graves traumatismes crâniens a pour but d’assurer que le cerveau reçoit suffisamment d’oxygène et que la pression reste normale dans le cerveau.

Les os du crâne, épais et résistants, protègent le cerveau des traumatismes. Le cerveau est aussi entouré de plusieurs couches de tissus (les méninges) contenant du liquide céphalorachidien qui protège le cerveau. Ainsi, une grande partie des coups et des chocs sur la tête ne provoque pas de lésions du cerveau. Les traumatismes crâniens qui n’affectent pas le cerveau sont considérés comme mineurs.

Les traumatismes crâniens peuvent causer des lésions cérébrales (lésion cérébrale traumatique, ou LCT). Aux États-Unis, environ 13 personnes sur 10 000 subissent une lésion mineure de la tête et environ 3 sur 10 000 subissent une lésion sévère de la tête chaque année. Aux États-Unis, de 2002 à 2006, environ 1,7 million de civils ont subi des LCT chaque année. Environ 1,4 million ont été traitées dans les services d’urgence sans admission. Environ 275 000 ont été hospitalisées et sont sorties vivantes de l’hôpital, et 52 000 sont décédées. Les LCT sont responsables d’environ 33 % de tous les décès causés par des traumatismes de toutes sortes. Environ 5,3 millions de personnes souffrent d’incapacités permanentes dues à des traumatismes crâniens. Aux États-Unis, environ 25 à 33 % des personnes souffrant de sévères lésions à la tête meurent.

Environ la moitié des traumatismes crâniens est le résultat d’accidents de véhicule automobile, et les traumatismes crâniens surviennent dans plus de 70 % lors d’accidents graves de véhicule automobile. Les autres causes fréquentes sont les chutes (surtout chez les personnes âgées et les jeunes enfants), les rixes et les accidents survenant durant les activités sportives ou de loisirs. Les accidents au travail (par exemple, pendant la commande de machines) et les armes à feu sont également des causes de traumatismes crâniens. Les lésions sont souvent causées par un impact direct. Toutefois, le cerveau peut être endommagé même si la tête n’a pas été heurtée. Par exemple, une violente agitation ou une décélération soudaine peuvent endommager les tissus mous du cerveau lorsque ceux-ci entrent en contact avec la partie rigide du crâne. Dans ces circonstances, il est possible qu’aucune blessure à la tête ne soit visible.

Les traumatismes crâniens regroupent à la fois les lésions du cuir chevelu, les fractures du crâne, les commotions cérébrales, les hématomes (contusions), les déchirures (lacérations) cérébrales, l’accumulation de sang dans le cerveau ou entre le cerveau et la voûte crânienne (hématomes intracrâniens) et les lésions des cellules nerveuses dans l’ensemble du cerveau (lésions axonales diffuses). Des saignements peuvent également se développer entre les couches recouvrant le cerveau (hémorragie sous-arachnoïdienne). Dans certains cas, le cerveau peut ne subir aucun dommage, même lorsque les lésions externes sont sévères.

Symptômes

Lésions mineures à la tête

Une bosse peut apparaître sur la tête. En cas de coupure du cuir chevelu, le saignement peut être abondant en raison de sa riche vascularisation. Une lésion du cuir chevelu semble donc souvent beaucoup plus grave qu’elle ne l’est réellement.

Le saviez-vous ?

  • Comme le cuir chevelu comporte de nombreux vaisseaux sanguins, une lésion du cuir chevelu peut saigner abondamment même si la lésion n’est pas grave en soi.

Les symptômes fréquents peuvent comprendre des céphalées et une sensation de vertige ou d’étourdissement. Certaines personnes peuvent également présenter une légère confusion, des nausées, et plus fréquemment chez les enfants, des vomissements. Les jeunes enfants peuvent simplement devenir irritables.

Une commotion ( Commotion) est un bref changement temporaire dans la fonction mentale sans dommages aux structures du cerveau. Souvent, les personnes perdent connaissance brièvement (normalement quelques minutes ou moins), mais elles peuvent simplement se sentir confuses ou être incapables de se rappeler (amnésie) les événements et les expériences qui sont survenus avant ou peu après l’incident.

Pendant quelques temps après une commotion, les personnes peuvent souffrir de céphalées, d’étourdissements, de fatigue, de troubles de la mémoire, d’incapacité à se concentrer, de troubles du sommeil, de difficulté à penser, d’irritabilité, de dépression et d’angoisse. La persistance de ces symptômes est appelée syndrome post-commotionnel.

Traumatisme crânien grave

Les personnes peuvent présenter les mêmes symptômes que ceux qui surviennent pour des blessures peu importantes à la tête. Certains, comme les céphalées, peuvent même être graves. Les symptômes se manifestent souvent par une perte de connaissance qui débute au moment du choc. La durée pendant laquelle les personnes restent inconscientes varie. Certaines personnes se réveillent après quelques secondes tandis que d’autres ne se réveillent pas pendant des heures, voire plusieurs jours. Au moment du réveil, les personnes sont souvent somnolentes, confuses, inquiètes ou agitées. Elles peuvent aussi avoir des vomissements, des crises convulsives ou les deux. Elles peuvent également présenter des problèmes d’équilibre et de coordination. Selon la région cérébrale lésée, des troubles de la concentration, du contrôle des émotions, des mouvements, de la sensibilité, du langage, de la vision, de l’audition ou de la mémoire peuvent se manifester, parfois de façon permanente.

Du liquide clair ou du sang peut s’écouler par le nez, les oreilles ou les deux si les personnes ont subi une fracture de la base du crâne ( La fracture du crâne).

Engagement : le cerveau sous pression

Une hémorragie ou un œdème cérébral peuvent générer une pression qui repousse le cerveau vers la partie inférieure du crâne. Cela peut provoquer un engagement, le tissu cérébral étant repoussé à travers une petite ouverture naturelle dans les tissus relativement rigides qui séparent le cerveau en compartiments droits et gauches, et supérieurs et inférieurs. (Ces cloisons sont des extensions de la membrane externe qui recouvre le cerveau, la dure-mère). L’engagement comprime le tissu cérébral et l’endommage.

Le type d’engagement le plus fréquent est l’engagement transtentoriel. Une partie du lobe temporal est repoussée à travers l’incisure tentorielle, l’ouverture dans la membrane qui sépare le lobe temporal et le cervelet. La pupille de l’œil peut se dilater et ne plus se contracter lors de l’exposition à la lumière. L’engagement transtentoriel peut avoir des conséquences catastrophiques, comme la paralysie, la stupeur, le coma, des anomalies du rythme cardiaque, des troubles ou un arrêt de la respiration, l’arrêt cardiaque et la mort.

Un cerveau lésé peut présenter une hémorragie ou un gonflement. Cette hémorragie et ce gonflement augmentent progressivement la pression sur le cerveau parce que le crâne ne peut pas s’étendre pour accepter l’augmentation de son contenu. Comme la pression augmente, les symptômes des personnes s’aggravent et de nouveaux symptômes apparaissent. Les premiers symptômes d’augmentation de la pression à l’intérieur du crâne comprennent l’aggravation des céphalées, l’altération du raisonnement, une diminution du niveau de conscience et des vomissements. Plus tard, les personnes peuvent devenir sans réactions. Une pupille peut s’agrandir. Éventuellement (normalement un jour ou deux après la lésion), l’augmentation de la pression peut repousser le cerveau vers le bas, causant un engagement du cerveau, ou une poussée anormale des tissus du cerveau à travers une ouverture naturelle située entre les compartiments du cerveau. L’engagement du cerveau peut causer le coma et même s’avérer mortel si la pression est trop forte sur le tronc cérébral ou partie inférieure du cerveau, qui contrôle les fonctions vitales, telles que la fréquence cardiaque et la respiration.

Pronostic

Lésions mineures à la tête

La plupart des personnes se rétablissent complètement, en particulier si les symptômes de syndrome post-commotionnel ne se développement pas. Les symptômes de syndrome post-commotionnel sont fréquents pendant la semaine qui suit une lésion cérébrale. Ils se résolvent souvent pendant la deuxième semaine. Cependant, ces symptômes persistent parfois pendant des mois ou, rarement, pendant des années. Les personnes ayant souffert d’une commotion semblent être plus susceptibles d’en subir une autre, en particulier si la nouvelle lésion survient avant que les symptômes de la commotion antérieure aient totalement disparu (comme cela peut se produire chez les athlètes qui recommencent à jouer trop rapidement, Commotion liée aux sports).

Traumatisme crânien grave

Les adultes qui ont subi un traumatisme crânien sévère se rétablissent le plus souvent au cours des 6 premiers mois suivants, bien que l’amélioration puisse se poursuivre pendant 2 ans. Les enfants ont tendance à se rétablir plus complètement, quelle que soit la sévérité des lésions, qui peuvent continuer à progresser sur une plus longue période.

Les séquelles éventuelles d’un traumatisme crânien vont du rétablissement complet jusqu’au décès en passant par des incapacités définitives d’intensité variable. Les problèmes à long terme fréquents comportent l’amnésie, des troubles du comportement (tels que l’angoisse, l’agitation, l’impulsivité, le manque d’inhibition ou le manque de motivation), de brusques changements d’humeur, la dépression, des troubles du sommeil, la perte de l’odorat et une diminution des fonctions intellectuelles. Le rétablissement de la mémoire après une perte de connaissance due à un traumatisme crânien sévère dépend de la rapidité avec laquelle a eu lieu la reprise de connaissance. Les personnes qui reprennent connaissance dans la première semaine sont mieux à même de rétablir leur mémoire. Des convulsions peuvent survenir pendant 4 ans après un grave traumatisme crânien.

La nature et la gravité des incapacités sont fonction de l’emplacement et de la gravité de la lésion cérébrale. Certaines fonctions, notamment la vision et le mouvement des membres, sont contrôlées par des zones uniques situées d’un seul côté du cerveau. Les dommages infligés à l’une de ces zones entraînent généralement une altération de la fonction correspondante et donc une incapacité permanente. Les zones intactes du cerveau suppléent et remplissent parfois les fonctions qui ont été perdues lorsqu’une autre zone a été endommagée, permettant un rétablissement partiel. Cependant, avec l’âge, la capacité d’adaptation fonctionnelle des zones du cerveau diminue. Par exemple, le langage chez les enfants est géré par plusieurs zones cérébrales tandis que chez les adultes, ces zones sont concentrées d’un seul côté du cerveau (l’hémisphère gauche). Avant l’âge de 8 ans, en cas de lésion sévère de l’hémisphère gauche, l’hémisphère droit peut permettre un langage pratiquement normal. Toutefois, chez les adultes, la lésion d’une zone du langage entraîne l’aphasie (perte du langage) permanente.

Néanmoins, la rééducation peut aider à minimiser l’effet de la plupart des incapacités de fonctionnement ( Rééducation après une lésion cérébrale).

Diagnostic et traitement

Lésions mineures à la tête

Le diagnostic des traumatismes crâniens peu importants est basé sur les symptômes que présentent les personnes et les résultats de l’examen. Si le traumatisme crânien est peu important et ne cause pas d’autres symptômes que de la douleur au site de la lésion, on peut utiliser un léger antalgique comme l’acétaminophène. Il ne faut pas prendre d’aspirine ni d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens parce que ces médicaments peuvent aggraver tout saignement dans le cerveau ou le crâne. Les médecins font des points de suture ou utilisent des agrafes médicales pour fermer les coupures et appliquent ensuite des pansements ou des bandages. Il faut surveiller les personnes blessées régulièrement pendant les premières 24 heures après la lésion pour s’assurer qu’aucun symptôme grave ne se développe. On peut laisser dormir les enfants ayant subi une blessure peu importante à la tête mais il faut les réveiller régulièrement après quelques heures pour vérifier les symptômes éventuels.

Les personnes blessées doivent être surveillées pour détecter les symptômes indiquant une aggravation de la fonction cérébrale. Ces symptômes peuvent se présenter comme l’apparition d’une somnolence persistante ou croissante, d’une confusion, de convulsions, de vomissements répétés, de céphalées sévères, d’une incapacité à sentir ou à bouger un bras ou une jambe, d’une incapacité à reconnaître les personnes ou le milieu environnant, de pertes de l’équilibre, de troubles du langage ou de la vision, d’un manque de coordination, d’une respiration bruyante et d’écoulement de liquide clair (liquide céphalorachidien) par le nez ou par une oreille. Ces symptômes peuvent se manifester quelques heures ou, parfois, quelques jours après le traumatisme initial. S’ils se manifestent, ces symptômes imposent une consultation en urgence.

Le saviez-vous ?

  • Le degré de la blessure externe à la tête peut n’avoir que peu de rapport avec le degré de la lésion cérébrale.

  • Quand des personnes subissent une blessure sévère à la tête, il ne faut pas bouger leur cou car ce dernier peut être cassé.

  • L’acétaminophène est le meilleur antalgique à prendre après une blessure à la tête.

Si un traumatisme crânien entraîne une perte de connaissance, même brève, il est nécessaire de consulter un médecin en urgence. Si les médecins observent des symptômes ou des résultats indiquant une possibilité de lésion cérébrale, on effectue une tomodensitométrie (TDM) ou un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM), et toute lésion importante du crâne ou des tissus du cerveau doit être traitée. La TDM est plus précise pour diagnostiquer les fractures du crâne et l’IRM est plus précise pour certains types de lésions cérébrales. Les radiographies du crâne sont rarement utiles.

Les personnes sont admises à l’hôpital si les médecins suspectent une lésion cérébrale d’après les symptômes ou les résultats de TDM. Les enfants sont admis à l’hôpital pour ces raisons ou s’ils ont perdu connaissance, même brièvement, ou s’ils ont eu des convulsions. Les enfants sont également admis à l’hôpital si une maltraitance est suspectée.

Traumatisme crânien grave

Si la lésion peut affecter d’autres parties du corps (par exemple, après un accident de véhicule automobile) ou si les personnes sont inconscientes, il faut appeler une ambulance. Les membres du personnel d’urgence sont très prudents lorsqu’ils déplacent une personne ayant subi un grave traumatisme crânien de peur d’aggraver les lésions. À moins d’avoir la preuve du contraire, il faut présumer que le cou a été cassé. Dans ces cas-là, on doit immobiliser la tête, le cou et la colonne vertébrale du patient. En général, les personnes sont placées dans un collier cervical ou minerve, maintenues fermement attachées sur un brancard et soigneusement calées afin de prévenir tout mouvement.

Lorsque les personnes ayant subi un traumatisme crânien arrivent à l’hôpital, les médecins et le personnel infirmier effectuent un examen clinique pour déterminer la gravité de la lésion. En premier lieu, ils vérifient les signes vitaux, notamment la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la respiration. Les personnes qui ne respirent pas correctement peuvent avoir besoin d’un ventilateur. Les médecins vérifient immédiatement si les personnes peuvent s’orienter et sont capable de répondre à des commandes. Ils déterminent également quel est le niveau de stimulation nécessaire avant que les personnes ouvrent les yeux. Les médecins évaluent ensuite la fonction cérébrale en vérifiant, par exemple, la dimension des pupilles et leur réaction à la lumière, la capacité de mouvement des membres, l’utilisation du langage, ainsi que la coordination et les réflexes. Une TDM est effectuée pour déterminer la possibilité d’une lésion cérébrale. On effectue parfois une IRM en plus de la TDM. En général, les radiographies du crâne ne sont pas nécessaires. Les radiographies peuvent montrer des fractures du crâne mais ne fournissent pas de données précises sur la lésion cérébrale. Des radiographies ou TDM du cou sont effectuées le cas échéant pour déterminer la présence de fractures au niveau du cou.

Les personnes souffrant de sévères traumatismes crâniens sont admises à l’hôpital, généralement dans une unité de soins intensifs. La tension artérielle et les niveaux d’oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang sont maintenus à des valeurs souhaitables. Les médecins contrôlent la tension artérielle et réduisent au minimum l’œdème cérébral en ajustant la quantité de liquides intraveineux administrés et parfois, en administrant des médicaments intraveineux qui augmentent l’excrétion des liquides (diurétiques tels que le mannitol et le furosémide) ou une solution saline concentrée (solution saline hypertonique). La solution saline concentrée peut aider à minimiser l‘œdème cérébral plus efficacement que les diurétiques. Les médecins contrôlent les niveaux d’oxygène et de dioxyde de carbone dans le sang en ajustant la quantité d’oxygène administrée ainsi que la fréquence et la profondeur des respirations assurées par le ventilateur. On peut surélever la tête de lit pour éviter toute tension excessive dans le crâne et le cerveau. La douleur est traitée. Les personnes peuvent avoir besoin d’une sédation car une trop forte activité musculaire serait nuisible. La fièvre est traitée. Si des crises convulsives surviennent, on administre des anticonvulsivants. Les médecins surveillent étroitement le fonctionnement des autres organes comme les reins, le cœur, les poumons et les intestins car un traumatisme crânien sévère peut altérer la fonction de ces organes.

Un petit cathéter pourvu d’un manomètre peut être introduit dans le crâne afin de mesurer la pression et de déterminer l’efficacité du traitement à prévenir ou à traiter l’élévation de la pression dans le cerveau. Un autre type de cathéter peut être implanté dans l’une des cavités du cerveau (ventricules cérébraux). Les ventricules contiennent du liquide céphalorachidien qui s’écoule sur la surface du cerveau entre les méninges. Ce cathéter permet de surveiller la pression et aussi de drainer le liquide céphalorachidien, ce qui diminue la pression intracrânienne. Les médecins ont parfois besoin d’intervenir chirurgicalement pour ouvrir le crâne et évacuer la pression.

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