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Medicare

Par Amal Trivedi, MD, MPH, Associate Professor, Department of Health Services, Policy and Practice and Department of Medicine, Brown University

Medicare est un programme d’assurance maladie qui aide les personnes âgées à payer les services de santé. Il est financé par le gouvernement fédéral. En 2012, environ 51,4 millions de personnes étaient couvertes par Medicare. Sur le total, 42 millions avaient 65 ans et plus, tandis que 9 millions étaient plus jeunes mais atteintes d’un handicap permanent. Bien que Medicare soit financé par le gouvernement, il est administré par des sociétés d’assurances privées, appelées intermédiaires.

Medicare propose deux types de régimes d’assurance maladie : le régime Medicare classique (partie A et partie B) et Medicare Partie C, appelé aussi Medicare Advantage. Medicare Partie C offre des programmes alternatifs de soins, y compris les soins intégrés (mutuelles) et les soins avec rémunération à l’acte. Medicare Partie D couvre les médicaments sur ordonnance. Pour une explication plus détaillée, consulter les sites http://www.medicare.gov/default.aspx et http://www.kff.org/medicare/7615.cfm.

Admissibilité à Medicare

Les personnes ont généralement droit à Medicare si elles sont :

  • âgées de 65 ans ou plus

  • sous dialyse ou ont reçu une greffe de rein

  • âgées de moins de 65 ans et atteintes de certains handicaps

Les personnes de moins de 65 ans qui correspondent aux qualifications de l’assurance invalidité de la sécurité sociale depuis au moins 24 mois peuvent être admissibles à Medicare.

Franchises et quotes-parts

Medicare prend en charge uniquement les services considérés comme appropriés (appelés services couverts). Pour chaque service couvert, Medicare comporte ce qu’on appelle un coût admissible. Le coût admissible est le montant maximal autorisé par Medicare et facturé aux personnes pour un service par le prestataire de soins de santé. Cependant, Medicare ne paie pas la totalité des coûts admissibles pour les services couverts. La première fois que les personnes ont besoin d’un service, elles doivent généralement payer une petite somme fixe (appelée franchise) avant tout paiement de Medicare. Si les personnes ont de nouveau besoin de ce service après un temps donné, elles doivent payer une autre franchise. Après le paiement de la franchise, les personnes doivent généralement payer un certain pourcentage du coût total (la quote-part) chaque fois qu’elles utilisent un service. Par exemple, en 2013, la franchise pour les services de soins externes (comme une consultation médicale) était de 147 USD pour l’année calendaire, et la quote-part pour chaque utilisation de la plupart des services ambulatoires était de 20 % des coûts admissibles. Cette disposition signifie que les personnes paient les premiers 147 USD de leurs factures de soins externes. Ensuite, pour le reste de l’année, elles paient 20 % des coûts admissibles chaque fois qu’elles utilisent un service, et Medicare en paie 80 %. Lorsque l’année calendaire est terminée, le processus recommence, et les personnes doivent payer une autre franchise pour les services utilisés durant cette année.

Assurance complémentaire

Certaines personnes ont une assurance complémentaire qui les aide à payer les quotes-parts de Medicare et les autres dépenses médicales qui ne sont pas couvertes par Medicare. Cette assurance est parfois fournie par le précédent employeur des personnes dans le cadre d’une prestation de retraite. D’autres personnes souscrivent une assurance maladie complémentaire auprès de sociétés d’assurances privées. Les personnes qui ont un faible revenu et peu de ressources peuvent avoir droit à une couverture complémentaire par le régime Medicaid financé par le gouvernement.

Comme Medicare ne couvre pas les soins à long terme, certaines personnes souscrivent une assurance complémentaire pour financer les soins à long terme. La décision de souscrire une assurance de soins à long terme doit tenir compte des deux questions suivantes : les personnes s’attendent-elles à avoir besoin d’une aide pour payer les soins, ou bien ont-elles les moyens de payer une assurance de soins à long terme ?

Régime Medicare classique

Disponible partout aux États-Unis, le régime Medicare classique fonctionne sur la base de la rémunération à l’acte. Il comporte deux parties :

  • La partie A (souvent appelée assurance hospitalisation) couvre les services hospitaliers et certains services de soins externes fréquemment utilisés pendant une courte durée après un séjour hospitalier.

  • La partie B (souvent appelée assurance médicale) couvre les services de soins externes, y compris les honoraires des médecins.

Avec le régime Medicare classique, le choix des médecins et des hôpitaux n’est pas limité. Cependant, certains médecins demandent que les personnes paient la facture et remplissent les papiers (dépôt de la demande) pour un remboursement par Medicare. D’autres médecins déposent la demande eux-mêmes et reçoivent le paiement directement de Medicare.

Certains médecins n’acceptent pas les paiements de Medicare comme remboursement intégral (ils n’acceptent pas « l’assignation » de Medicare). Ils peuvent demander un prix plus élevé que ce que rembourse Medicare. (Medicare rembourse un montant fixe, qui est considéré comme un montant usuel, ordinaire et raisonnable, pour chaque service couvert.) Ces médecins peuvent demander un dépassement d’honoraires de 15 % de plus que le montant approuvé par Medicare. (Les médecins qui facturent plus que ces 15 % supplémentaires peuvent recevoir une amende.) Le paiement du dépassement d’honoraires est à la charge du patient. Ainsi, il convient de demander à l’avance aux médecins s’ils acceptent Medicare comme remboursement intégral.

Partie A

L’inscription à la partie A est automatique pour la plupart des personnes lorsqu’elles atteignent l’âge de 65 ans. Toute personne ayant droit à la sécurité sociale, aux prestations de retraite des Chemins de fer ou aux prestations de retraite de la Fonction publique a droit à la partie A. Ces personnes reçoivent leur carte Medicare 3 mois avant leur 65e anniversaire. La partie A est financée par une taxe fédérale automatiquement déduite chaque mois des fiches de paie (comme pour la sécurité sociale). Ainsi, les personnes inscrites à la partie A ne doivent pas verser de paiements mensuels. Les personnes qui continuent à travailler après 65 ans doivent s’inscrire à la partie A pendant la période d’affiliation (période de 6 mois commençant 3 mois avant leur 65e anniversaire et se terminant 3 mois après). Une inscription après cette période est souvent plus chère. Les personnes qui ne sont pas admissibles peuvent acheter la partie A.

La partie A prend en charge :

  • Soins hospitaliers

  • Les soins dans un établissement de soins infirmiers spécialisés, mais seulement si les services sont nécessaires quotidiennement après un séjour hospitalier associé de 3 jours

  • Les soins palliatifs, mais seulement pour les personnes en fin de vie

Lorsque les soins palliatifs sont retenus, l’établissement de soins palliatifs gère toutes les indemnités de Medicare (et Medicaid).

Pour les personnes confinées à la maison et qui ont besoin de soins infirmiers spécialisés à temps partiel ou de rééducation, la partie A permet de prendre en charge les soins de santé à domicile, y compris l’aide aux soins personnels (se laver, aller aux toilettes et s’habiller). La partie A ne prend pas en charge les soins de santé à domicile ou les soins à long terme sans soins infirmiers spécialisés.

La partie A prend en charge les soins sur la base des périodes d’indemnisation. Pour les soins hospitaliers, une période d’indemnisation commence lorsque les personnes sont admises à l’hôpital et se termine lorsqu’elles sont sorties de l’hôpital depuis 60 jours consécutifs. Quand les personnes sont admises dans un hôpital, elles paient une franchise et Medicare couvre la plupart des autres coûts ( Limites des parties A et B). Si les personnes sont réadmises après 60 jours, une nouvelle franchise doit être payée. Il n’y a pas de limite au nombre de périodes d’indemnisation. Si un séjour à l’hôpital dure plus de 60 jours, les personnes paient un pourcentage de ses coûts. Les coûts sont

  • Pour les jours 1 à 60 : Une franchise pour chaque période d’indemnisation (1 184 USD en 2013)

  • Pour les jours 61 à 90 : Une quote-part d’un quart de la franchise par jour (296 USD en 2013)

  • Pour les jours 91 à 150 (appelés jours de réserve), mais sans dépasser 60 jours dans une vie : Une quote-part d’une moitié de la franchise (592 USD en 2013)

  • Une fois que les 60 jours de réserve pour la vie sont utilisés : Tous les coûts

Pour un séjour dans un établissement de soins infirmiers spécialisés, Medicare paie les services seulement si le séjour commence immédiatement ou peu après la sortie d’un hôpital. Habituellement, Medicare couvre tous les coûts pendant moins d’unmois (20 jours en 2013). Medicare couvre une partie des coûts pendant les 80 jours suivants, mais les personnes doivent payer une quote-part (148 USD par jour en 2013). Par la suite, les personnes doivent assumer l’intégralité des coûts.

Partie B

Cette partie est facultative. Si les personnes sont éligibles à la partie A, elles sont éligibles à la partie B. Les personnes qui choisissent de s’inscrire peuvent souscrire l’assurance de la partie B moyennant des frais à verser chaque mois. Ces frais sont généralement déduits des versements de leur Sécurité sociale, de la prestation de retraite des Chemins de fer ou de la prestation de retraite de la Fonction publique. Le meilleur moment pour souscrire la partie B est pendant la période d’affiliation. Sinon, les tarifs sont plus élevés. À l’âge de 65 ans, certaines personnes travaillent encore ou leur conjoint travaille encore. Beaucoup de ces personnes ont une assurance maladie grâce à leur employeur ou celui de leur conjoint. Elles ont la possibilité de repousser leur période d’affiliation, ce qui leur permet de souscrire la partie B plus tard au tarif de la période d’affiliation. Le tarif pendant la période d’affiliation pour la partie B change tous les ans. En 2013, le tarif était de 104,90 USD par mois par personne, mais il était plus élevé si le revenu annuel était supérieur à 85 000 USD pour une seule personne ou 170 000 USD pour un couple marié déposant une déclaration fiscale conjointe. Ces tarifs varient de 146,90 USD à 335,70 USD selon les revenus.

La partie B permet de payer de nombreux services et fournitures utilisés pour les soins ambulatoires et qui sont médicalement nécessaires, tels que :

  • Honoraires des médecins

  • Prises en charge au service des urgences

  • Chirurgie en ambulatoire (sans séjour de nuit à l’hôpital)

  • Transport en ambulance lorsque les autres types de transport sont susceptibles d’être dangereux

  • Rééducation

  • Examens diagnostiques

  • Soins ambulatoires de santé mentale

  • Équipement médical réutilisable (durable) comme les fauteuils roulants, pour une utilisation à domicile

La partie B prend en charge les soins de santé pour les personnes confinées à la maison lorsque la partie A ne les paie pas. Si une intervention chirurgicale est recommandée, la partie B aide à payer un deuxième avis et, si les avis diffèrent, un troisième avis. Pour les personnes diabétiques, la partie B prend en charge certains des coûts liés à la mesure de la glycémie (taux de glucose dans le sang). La partie B aide à payer certains soins préventifs. Par exemple : le vaccin annuel contre la grippe, les examens de dépistage, notamment la mammographie, le frottis cervico-vaginal (test Pap), la mesure de la densité osseuse et les tests du cancer de la prostate et du cancer colorectal. Elle permet de payer un test du glaucome pour les personnes qui sont à risque élevé, c’est-à-dire d’origine africaine et âgées de plus de 50 ans, qui ont du diabète ou des antécédents familiaux de glaucome.

Limites des parties A et B

Ni la partie A, ni la partie B ne couvrent les aspects suivants :

  • Soins infirmiers privés

  • Téléphone et téléviseur à l’hôpital

  • Chambre individuelle (sauf si nécessaire sur le plan médical)

  • La plupart des médicaments sur ordonnance et tous les médicaments sans ordonnance

  • Les soins personnels à domicile ou dans une maison de santé, à moins que les personnes aient besoin de soins infirmiers spécialisés ou de rééducation

  • Appareils auditifs

  • Soins optiques

  • Soins dentaires

  • Soins en dehors des États-Unis, sauf dans certaines circonstances

  • Procédures expérimentales

  • Certains soins préventifs

  • Chirurgie esthétique

  • La plupart des services de chiropraxie

  • Acupuncture

Medicare Partie C

Medicare Partie C (Medicare Advantage) permet de s’inscrire à un régime d’assurance maladie privée au lieu de la rémunération à l’acte classique de Medicare (Parties A et B – des informations supplémentaires sont disponibles sur le site Internet de Medicare). Pour ce régime et pour fournir les soins, Medicare prend des dispositions avec d’autres organismes, comme les sociétés d’assurance, les systèmes hospitaliers ou les organismes de soins intégrés (mutuelles). Le choix de la partie C est disponible dans de nombreuses régions des États-Unis. Les régimes de la partie C varient selon les États.

La plupart des régimes Medicare Partie C sont des régimes de mutuelles. Cependant, certains sont des régimes avec rémunération à l’acte illimités et privés. Dans ces régimes avec rémunération à l’acte, il est possible de choisir n’importe quel médecin ou hôpital, et le régime paie une partie des coûts. Cependant, c’est une société privée autre que Medicare qui décide du coût d’un service, donc les coûts peuvent être plus élevés qu’avec le régime Medicare classique.

La mutuelle de Medicare est gérée par un Organisme d’assurance maladie (OAM) ou un Organisme de gestion intégrée des soins de santé (OGISS) à prestataires privilégiés.

  • Dans les OAM, les personnes choisissent un médecin généraliste au sein du réseau de l’OAM. (Ce réseau comprend des médecins, cliniques et hôpitaux que l’OAM a sélectionnés et avec lesquels il a passé des contrats pour ses membres.) Les médecins généralistes peuvent adresser les personnes à d’autres professionnels de la santé selon les besoins. Les professionnels doivent faire partie du réseau de l’OAM pour que celui-ci couvre les soins. Lorsque les personnes sont en dehors de la zone, les soins d’urgence sont une exception.

  • Dans les OGISS, les personnes peuvent, avec quelques limites, choisir des médecins en dehors du réseau de l’OGISS. Mais les frais mensuels des OGISS sont supérieurs aux frais des OAM.

Certains OAM proposent une option de « point de service » pour un montant supplémentaire mensuel. Comme dans les OGISS, les personnes qui ont cette option peuvent choisir des médecins en dehors du réseau de l’OAM et l’OAM paie une partie des coûts.

Medicare Partie C fournit tous les services couverts par les parties A et B, y compris les soins préventifs. Certains régimes offrent la coordination des soins, des franchises ou quotes-parts plus basses ou pas de franchise du tout, et des prestations non couvertes par le régime Medicare classique. Par exemple, les régimes peuvent aider à payer les médicaments sur ordonnance, les lunettes, les appareils auditifs et une évaluation par une équipe interdisciplinaire qui se spécialise dans les soins pour les personnes âgées. Les personnes couvertes par Medicare Partie C continuent à payer des frais mensuels pour la partie B et doivent parfois payer des frais mensuels supplémentaires pour les prestations en supplément. Le montant dépend du régime qu’elles choisissent. Cependant, les frais supplémentaires sont généralement inférieurs à ceux d’un régime complémentaire Medigap.

Lors du choix des options Medicare, les personnes doivent réfléchir à ce qu’elles veulent en matière de coûts déboursés, de prestations en supplément, de choix de médecins, de commodité et de qualité.

Medicare Partie D

Medicare Partie D aide à payer les coûts des médicaments sur ordonnance. Pour obtenir la partie D, il faut s’inscrire (s’affilier) et payer la prime mensuelle requise. L’affiliation implique de choisir un régime fourni par une assurance ou par une autre société travaillant avec Medicare. Il existe plus de 1 600 régimes disponibles au niveau national. Le meilleur moment pour s’inscrire à la partie D est lorsque les personnes deviennent éligibles à Medicare pour la première fois. Si elles s’inscrivent plus tard et qu’elles n’ont pas de régime comparable pour la couverture des médicaments pendant cette durée, leur prime mensuelle est augmentée de 1 % supplémentaire pour chaque mois différé.

Médicaments couverts

Chaque régime comporte une liste de médicaments couverts. Les médicaments couverts par chaque régime varient, mais la liste doit comporter au moins deux médicaments efficaces dans les catégories et les classes de médicaments les plus fréquemment prescrites pour les personnes qui utilisent Medicare. Chaque régime peut faire des modifications dans la liste des médicaments couverts. Il arrive qu’un régime qui couvre les médicaments des personnes pendant une année ne les couvre plus l’année suivante. De plus, les médecins peuvent prescrire de nouveaux médicaments qui ne sont pas couverts par le régime. Ainsi, il faut réexaminer son régime chaque année pour s’assurer qu’il continue à répondre à ses besoins.

Indemnités types

Medicare a défini un régime d’indemnités types. Les sociétés doivent proposer un régime de valeur au moins égale. De nombreuses sociétés offrent également des régimes améliorés avec une plus grande couverture (comme une franchise plus faible ou pas de franchise du tout), mais ces régimes ont des primes mensuelles plus importantes.

Medicare ne couvre pas tous les coûts des médicaments. En 2014, les prestations de la partie D standard comprenaient les coûts suivants :

  • Franchise annuelle : Avant de recevoir un remboursement, il faut payer la première tranche de 310 USD des coûts des médicaments.

  • Quotes-parts : Pour les 2 540 USD de coûts des médicaments suivants (après déduction de la franchise de 310 USD), il faut payer 25 % des coûts (quote-part) pour chaque prescription (déboursement). Medicare paie les 75 % restants. Ainsi, la quote-part de la première tranche de 2 850 USD de coûts des médicaments est de 635 USD en plus de la franchise de 310 USD.

  • Tranche de non-remboursement : Après la première tranche de 2 850 USD de coûts des médicaments, les personnes doivent payer un pourcentage plus élevé des coûts des médicaments (47,5 % pour les médicaments de marque et 72 % pour les médicaments génériques). Elles paient ce pourcentage jusqu’à ce que la totalité de leurs coûts de médicaments déboursés s’élèvent à 4 550 USD. Ce total déboursé inclut la franchise et la quote-part. Il est prévu que le coût déboursé par les personnes correspondant à la tranche de non-remboursement diminue chaque année jusqu’à au moins 2020.

  • Réduction des quotes-parts : Lorsque le coût total annuel des médicaments est supérieur à 4 550 USD, Medicare prend en charge environ 95 % du coût des médicaments supplémentaires jusqu’à la fin de l’année.

Primes d’assurance

Les primes mensuelles varient selon le domicile des personnes, la nature de leur couverture (standard ou améliorée) et selon le prestataire d’assurance utilisé. Les primes peuvent aussi varier selon le niveau de revenu, tout comme les franchises et les quotes-parts. En moyenne, les personnes paient une prime d’environ 31 USD par mois, mais ce montant peut varier entre 12,50 USD et 136 USD. Pour les personnes ayant un revenu annuel très faible et peu de ressources, ces coûts peuvent être inférieurs ou nuls, et il peut y avoir une assistance financière pour les primes, les franchises et les quotes-parts. Les primes de tous les types de régimes Medicare sont plus élevées pour les personnes dont le revenu annuel est supérieur à 85 000 USD ou pour les personnes mariées déclarant conjointement plus de 170 000 USD.

Medicare Partie D : Comment sont divisés les coûts des médicaments ?

Chaque année, le processus recommence, avec le paiement d’une nouvelle franchise.

Les coûts ne sont pas constants d’année en année. Les primes, franchises, quotes-parts et limites de dépenses déboursées peuvent augmenter tous les ans.

PACE

Le programme d’intégration des services pour les personnes âgées (PACE ou Program for all-inclusive care for the elderly) a été conçu pour fournir des soins de santé plus complets et mieux coordonnés pour les personnes âgées. Ce programme est financé par des fonds de Medicare et Medicaid. En tant que régime de soins intégrés (mutuelle), il peut nécessiter des frais mensuels. PACE est disponible dans 30 États.

PACE est conçu pour les personnes âgées dont l’état de santé est suffisamment fragile pour nécessiter des soins dans une maison de santé. Cependant, l’objectif de PACE est de permettre aux personnes âgées de vivre à domicile aussi longtemps que possible. Avec PACE, une équipe interdisciplinaire évalue les besoins des participants, développe un programme de soins et fournit tous les soins de santé nécessaires. Cela comprend les soins médicaux et dentaires, les soins de jour pour adulte (y compris le transport vers l’établissement), les soins de santé et les soins personnels à domicile, les médicaments sur ordonnance, les services sociaux, la rééducation, les repas, l’accompagnement nutritionnel et les soins hospitaliers et à long terme lorsque c’est nécessaire.

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