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Continuité des soins

Par Mary Ann Anderson, PhD, RN, University of Illinois at Chicago, College of Nursing, Quad Cities Regional Program

La continuité des soins est un idéal dans lequel les soins de santé sont dispensés à une personne de manière coordonnée et sans interruption, même si cela implique différents professionnels dans différents cadres de soins. En outre, toutes les personnes concernées par les soins de santé d’une personne, y compris la personne recevant les soins, communiquent et travaillent de concert pour coordonner les soins de santé et définir des objectifs de soins.

La continuité des soins n’est pas toujours facile à réaliser, en particulier aux États-Unis où le système de santé est compliqué et fragmenté. Lorsqu’il n’y a pas continuité des soins, le risque est que les personnes ne comprennent pas correctement leurs problèmes de santé et ne sachent pas à quel praticien s’adresser lorsqu’elles ont des problèmes ou qu'elles se posent des questions.

Défis de la continuité des soins

La continuité des soins est un sujet de vive préoccupation pour les personnes âgées. Les personnes âgées ont tendance à avoir plusieurs médecins (chacun spécialisé dans un organe ou un problème) et ainsi de passer d’un cadre de soins à un autre (on appelle cela transition des soins). Il arrive qu’elles reçoivent des soins auprès de plusieurs cabinets médicaux, d’un hôpital, d’un établissement de rééducation ou d’un établissement de soins de longue durée.

Nombreux professionnels

Avoir de nombreux professionnels dans différents endroits peut interrompre la continuité des soins de santé d’une personne âgée. Par exemple, il se peut qu'un professionnel de la santé ne dispose pas des informations précises et actualisées concernant les soins dispensés ou recommandés par un autre professionnel. Il est probable que ce professionnel ne connaisse pas le nom des autres professionnels concernés ou ne pense pas à les contacter. Les renseignements sur les soins peuvent être mal indiqués, mal communiqués ou mal compris, en particulier lorsque les personnes âgées ont des troubles touchant la parole, la vue ou la cognition qui rendent la communication encore plus difficile pour eux. Une personne âgée peut signaler un détail important à l’un des professionnels et oublier d’en parler aux autres.

Pour garantir la continuité (et l’optimisation) des soins, il faut que tous les professionnels impliqués aient des renseignements complets, actualisés et précis sur ce que les autres professionnels ont fait, en particulier concernant les examens et les médicaments prescrits. Lorsque ces informations manquent ou sont mal communiquées, voici ce qui peut en résulter :

  • Des examens diagnostiques complémentaires peuvent être inutilement répétés.

  • Des médicaments ou autres traitements inadaptés peuvent être prescrits.

  • Des mesures préventives peuvent ne pas être prises parce que chaque professionnel suppose que quelqu’un d’autre les a dispensées.

Divers professionnels peuvent avoir des avis différents sur les soins de santé à prodiguer. Par exemple, les professionnels d’un hôpital peuvent être en désaccord avec le médecin généraliste sur la nécessité d’une chirurgie ou sur l’envoi de la personne dans une maison de santé après sa sortie. La personne et les membres de sa famille peuvent se sentir accablés et perdus à cause des avis divergents des différents professionnels.

Les personnes qui prennent plusieurs médicaments sur ordonnance, comme c’est souvent le cas des personnes âgées, peuvent aller chercher leurs médicaments sur ordonnance dans des pharmacies différentes (par exemple, la plus proche de chaque cabinet de spécialiste). Lorsque plusieurs pharmacies sont concernées, chaque pharmacien ne connaît pas forcément tous les médicaments pris par la personne et ne sait pas forcément si un médicament récemment prescrit peut interagir négativement avec un médicament déjà prescrit.

Nombreux cadres

Le passage d’un cadre de soins à un autre (transition des soins), comme d’un hôpital à un établissement de soins spécialisés, augmente les risques d’erreurs de soins. Les nouveaux médicaments prescrits à l’hôpital peuvent être dupliqués ou interagir négativement avec les autres médicaments de la personne. Parfois, des médicaments anciens mais nécessaires peuvent être involontairement omis. Même lorsque des modifications de prescriptions pour une personne sont appropriées, elles ne sont pas forcément communiquées à tous les professionnels impliqués, comme le médecin généraliste.

Pour éviter de tels problèmes, les réglementations actuelles des États-Unis demandent aux organismes de soins de faire une réconciliation médicamenteuse dès que le cadre de soins change et dès que de nouveaux médicaments sont prescrits ou que des ordonnances existantes sont réécrites. La réconciliation médicamenteuse consiste à comparer les commandes de médicaments d’une personne à tous les médicaments qu’elle prenait auparavant et ainsi à s’assurer qu’aucun médicament n'est dupliqué ou omis. Lors d’un changement de cadre de soins, il suffit que la personne âgée ou son soignant demande à un personnel de l’hôpital (infirmière, médecin ou assistant(e) social(e)) si la réconciliation médicamenteuse a été faite. Les personnes doivent également être sûres d’obtenir leur propre copie du programme de traitement en cours. Les personnes doivent ensuite la comparer à la liste de médicaments qu’elles prenaient auparavant et s’assurer qu’aucun médicament n’est dupliqué. Si elles ont des questions, elles doivent contacter leur médecin généraliste. Il est toujours bon de prendre un rendez-vous avec le médecin généraliste après la sortie de l’hôpital. Le médecin peut alors revoir l’ensemble des médicaments et des instructions recommandées par l’hôpital.

Nombreuses règles

Le système de santé comporte de nombreuses règles qui ont un impact sur la continuité des soins. Les règles peuvent être dictées par l'État, par les sociétés d’assurance ou par les organismes professionnels rassemblant des professionnels de la santé. Par exemple, certaines sociétés d’assurance limitent les hôpitaux vers lesquels les personnes peuvent s’adresser. Le médecin personnel d'un patient, s’il ne fait pas partie du personnel hospitalier, peut se trouver dans l’incapacité de lui dispenser des soins à l’hôpital. En conséquence, il se peut que des renseignements importants concernant la personne ne soient pas communiqués.

Manque d’accès aux soins

La continuité des soins peut être interrompue lorsque les personnes n’ont pas accès aux soins. Par exemple, une personne âgée peut manquer un rendez-vous de suivi parce qu’elle n’a pas de moyen de transport pour se rendre au cabinet du médecin. Il se peut qu'une personne n’aille pas voir un médecin ou un spécialiste pare qu’elle n’est pas assurée et qu’elle ne peut pas se payer les soins.

Stratégies d’amélioration de la continuité

L’amélioration de la continuité des soins nécessite des efforts de la part du système de santé, de la part des personnes recevant les soins et des membres de leurs familles.

Système de santé

Des organismes de gestion des soins et certains programmes de santé gouvernementaux coordonnent l’ensemble des soins de santé, ce qui permet de contribuer à la continuité des soins. En outre, le système de santé a développé plusieurs stratégies pour améliorer la continuité des soins. Ci-dessous figurent quelques exemples

  • Soins interdisciplinaires

  • Gestionnaires de soins gériatriques

Soins interdisciplinaires

Les soins interdisciplinaires sont des soins coordonnés dispensés par plusieurs types de professionnels de la santé, notamment médecins, infirmières, pharmaciens, diététiciens, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, et assistants sociaux. Ces professionnels déploient des efforts conscients et organisés afin de communiquer, de coopérer et de se mettre d’accord entre eux sur les soins à prodiguer. Les soins interdisciplinaires visent à s’assurer que les personnes passent facilement d’un cadre de soins à un autre et d'un professionnel de la santé à un autre. Ils visent également à s’assurer que le professionnel de santé le plus qualifié dispense les soins spécifiques à chaque problème et que les soins ne sont pas dupliqués. Les soins interdisciplinaires ne sont pas disponibles partout.

Ces soins sont particulièrement importants lorsque le traitement est complexe ou lorsqu’il demande le déplacement d’un cadre de soins à un autre. Les personnes les plus susceptibles de bénéficier de ces soins sont celles qui sont très fragiles, celles qui présentent plusieurs troubles, celles qui ont besoin de voir plusieurs types de professionnels de la santé et celles qui présentent des effets secondaires dus aux médicaments.

Les professionnels de santé qui s’occupent d’une personne donnée sont appelés équipe interdisciplinaire. L’un des professionnels, souvent le médecin généraliste de la personne, coordonne les soins.

Parfois, les professionnels de la santé d’une équipe interdisciplinaire ne travaillent pas ensemble de manière régulière (en tant qu’équipe constituée). Ils se rassemblent pour répondre aux besoins d’une personne donnée. Dans d’autres cas, il existe une équipe constituée avec les mêmes membres qui travaillent ensemble régulièrement et qui soignent plusieurs personnes. Certaines maisons de santé, certains hôpitaux et organismes de soins palliatifs ont des équipes constituées.

Les membres de ces équipes discutent des programmes de traitement et s’informent mutuellement des changements de l’état de santé de la personne, des modifications du traitement et des résultats des examens et tests. Ils s’assurent que le dossier médical d’une personne est actualisé et qu’il accompagne la personne à travers tout le système de santé. Ces efforts permettent d’assouplir et de rendre moins traumatisants les changements de cadres de soins ou de professionnels de santé. En outre, les examens sont moins susceptibles d’être inutilement répétés, et les erreurs ou omissions de traitement sont moins probables.

L’équipe interdisciplinaire comprend également la personne âgée soignée, ainsi que les membres de sa famille ou d'autres soignants. Pour que les soins interdisciplinaires soient efficaces, ces personnes doivent activement participer aux soins et doivent communiquer avec les professionnels de la santé de l’équipe.

Gestionnaires de soins gériatriques

Ces personnes sont des spécialistes qui s’assurent qu’une personne âgée reçoit l’aide et les soins dont elle a besoin. La plupart des gestionnaires de soins gériatriques sont des assistants sociaux ou des infirmières. Ils peuvent faire partie d’une équipe interdisciplinaire. Les gestionnaires de soins gériatriques peuvent organiser les services nécessaires et superviser cette organisation. Par exemple, les gestionnaires de soins peuvent organiser la visite d’une infirmière à domicile ou d’une aide à domicile pour le ménage ou la préparation des repas. Ils peuvent repérer une pharmacie qui distribue des médicaments ou organiser le transport aller-retour au cabinet médical. Les gestionnaires de soins gériatriques sont assez rares.

Personnes recevant les soins

Pour contribuer à améliorer la continuité des soins, les personnes âgées ou leurs soignants peuvent participer de manière plus active à leurs soins. Par exemple, ils peuvent se renseigner davantage sur ce qui peut interférer avec la continuité, sur le fonctionnement du système de santé et sur les outils disponibles (comme les gestionnaires de soins ou les assistants sociaux) pour améliorer la continuité des soins. Bien connaître leurs troubles et les détails de leur assurance maladie peut aussi faciliter les choses.

La participation active commence par la communication : donner et obtenir des informations. Lorsqu'une personne âgée a des besoins ou des questions de santé spécifiques, elle ou les membres de sa famille doivent en parler aux professionnels de la santé. Par exemple, une personne âgée a souvent besoin d’aide pour savoir quels médicaments sont couverts par son programme de prescription de médicaments Medicare.

Lorsqu’il n’y a pas d’équipe interdisciplinaire ou de gestionnaire de soins gériatriques disponible, les personnes recevant les soins ou leur famille doivent devenir « proactives » dans leur traitement. Par exemple, la personne âgée ou ses soignants doivent entretenir une relation suivie avec au moins un professionnel de la santé, en général le médecin généraliste, afin de minimiser les problèmes occasionnés par le fait d’avoir plusieurs professionnels de la santé. La personne âgée doit s’assurer que le médecin généraliste est au courant des changements de son état de santé et de ses médicaments, en particulier lorsqu’un spécialiste a fait un nouveau diagnostic ou a modifié un régime thérapeutique. Elle devra parfois demander à un professionnel de la santé de téléphoner à un autre professionnel et de discuter avec lui pour s’assurer que les informations sont clairement communiquées et que le traitement est approprié.

Une participation active implique également de consulter régulièrement un professionnel de la santé (le médecin généraliste, le plus souvent) et de suivre les instructions données par les professionnels de la santé. Cela signifie poser des questions sur un trouble, un traitement, ou d’autres aspects des soins. Cela implique également d’apprendre comment prévenir les troubles et de prendre les mesures appropriées pour cela.

Pour les personnes qui présentent un trouble, la participation active peut impliquer l’autosurveillance. Par exemple, les personnes qui ont une tension artérielle élevée peuvent surveiller régulièrement leur tension artérielle. Les diabétiques peuvent vérifier régulièrement leur taux de sucre dans le sang.

Conserver un exemplaire de son dossier médical peut aider une personne à participer à ses soins de santé. Il est souvent possible d’en demander un exemplaire à son médecin. Un exemplaire du dossier médical est utile comme référence pour avoir des renseignements sur les troubles présentés, les médicaments pris, les traitements et les examens réalisés, ainsi que les paiements effectués. Ces renseignements peuvent aussi aider les personnes à expliquer un problème à un professionnel de la santé. Des boîtes à fiches, des classeurs, des logiciels et des programmes sur Internet ont été conçus dans cette optique. Lorsque plusieurs médecins sont impliqués, les personnes peuvent garder avec elles leur propre dossier de soins, notamment le type et la date des examens et des procédures réalisés ainsi qu’une liste de leurs diagnostics. Les personnes doivent au minimum consigner tous les médicaments (avec ou sans ordonnance) qu’elles prennent actuellement, ainsi que les doses et le motif pour lequel elles prennent le médicament. Elles doivent apporter ces notes avec elles à chaque rendez-vous chez un médecin.

Lorsqu’une personne se rend à l’hôpital ou chez un nouveau professionnel de la santé, elle doit vérifier que là, son dossier médical a bien été reçu.

Il est aussi important d’acheter tous ses médicaments (avec ou sans ordonnance) dans une seule pharmacie ou à l’aide d’un seul service de vente par correspondance et de faire connaissance avec le pharmacien. La personne âgée peut poser des questions à son pharmacien sur les médicaments qu’elle prend. Elle peut aussi lui demander des récipients faciles à ouvrir et des étiquettes faciles à lire.