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Continuité des soins

Par Barbara Resnick, PhD, CRNP, Professor, OSAH, Sonya Ziporkin Gershowitz Chair in Gerontology, University of Maryland School of Nursing

La continuité des soins est une situation idéale dans laquelle les soins de santé sont dispensés aux personnes de manière coordonnée et sans interruption, même si cela implique différents professionnels dans différents cadres de soins. De plus, tous les individus concernés par les soins de santé des personnes, y compris la personne recevant les soins, communiquent et travaillent de concert pour coordonner les soins de santé et définir des objectifs de soins.

La continuité des soins n’est pas toujours facile à réaliser, en particulier aux États-Unis où le système de santé est compliqué et fragmenté. Lorsqu’il n’y a pas continuité des soins, le risque est que les personnes ne comprennent pas correctement leurs problèmes de santé et ne sachent pas à quel professionnel de la santé s’adresser lorsqu’elles ont des problèmes ou des questions.

Défis de la continuité des soins

La continuité des soins est un sujet de vive préoccupation pour les personnes âgées. Les personnes âgées ont tendance à avoir plusieurs praticiens (chacun spécialisé dans un système d’organes ou un type de maladie) et ainsi à passer d’un cadre de soins à un autre (on appelle cela « transition des soins »). Il arrive qu’elles reçoivent des soins auprès de plusieurs cabinets médicaux privés, d’un hôpital, d’un établissement de rééducation et/ou d’un établissement de soins à long terme.

De nombreux professionnels de la santé

Être suivi par plusieurs professionnels de la santé peut interrompre la continuité des soins de santé des personnes âgées. Par exemple, il se peut que les professionnels de la santé ne disposent pas des informations précises et actualisées concernant les soins dispensés ou recommandés par les autres professionnels. Il est probable que ces professionnels ne connaissent pas le nom des autres professionnels concernés ou ne pensent pas à les contacter. Les renseignements sur les soins peuvent être mal communiqués ou mal compris, en particulier lorsque les personnes âgées ont des troubles affectant la parole, la vision ou la fonction cognitive (cognition) qui rendent la communication encore plus difficile pour elles. Les personnes âgées peuvent signaler un détail important à l’un des professionnels de la santé et oublier d’en parler aux autres.

Pour garantir la continuité (et l’optimisation) des soins, il faut que tous les professionnels impliqués aient des renseignements complets, actualisés et précis sur ce que les autres professionnels ont fait, en particulier concernant les examens réalisés et les médicaments prescrits. Lorsque ces informations manquent ou sont mal communiquées, cela peut avoir les conséquences suivantes :

  • Des examens diagnostiques complémentaires peuvent être inutilement répétés.

  • Des médicaments ou autres traitements inadaptés peuvent être prescrits.

  • Des mesures préventives peuvent ne pas être prises parce que chaque professionnel suppose qu’un confrère les a déjà dispensées.

Les professionnels peuvent avoir des avis différents sur les soins de santé à prodiguer. Par exemple, les professionnels d’un hôpital peuvent être en désaccord avec le médecin généraliste sur la nécessité d’une chirurgie ou sur l’envoi des personnes dans une maison de santé après leur sortie. Les personnes et les membres de leur famille peuvent se sentir accablés et perdus à cause des avis divergents des différents professionnels.

Les personnes qui prennent plusieurs médicaments sur ordonnance, comme c’est souvent le cas pour les personnes âgées, peuvent aller chercher leurs médicaments sur ordonnance dans des pharmacies différentes (par exemple, la plus proche de chaque cabinet de spécialiste). Lorsque plusieurs pharmacies sont concernées, les pharmaciens ne connaissent pas forcément tous les médicaments pris par les personnes et ne savent pas forcément si un médicament récemment prescrit peut avoir des interactions négatives avec un traitement en cours.

De nombreux cadres de soins

Le passage d’un cadre de soins à un autre (transition des soins), comme d’un hôpital à un établissement de soins spécialisés, augmente les risques d’erreurs de soins. Les nouveaux médicaments prescrits à l’hôpital peuvent être prescrits en double ou interagir négativement avec les autres médicaments des personnes. Parfois, des médicaments anciens mais nécessaires peuvent être involontairement omis. Même lorsque des modifications de prescription de médicaments sont appropriées, elles ne sont pas forcément communiquées à tous les professionnels impliqués, comme le médecin généraliste.

Pour éviter de tels problèmes, les réglementations actuelles des États-Unis demandent aux organismes de soins de faire une réconciliation médicamenteuse dès que le cadre de soins change et dès que de nouveaux médicaments sont prescrits ou que des ordonnances existantes sont renouvelées. La réconciliation médicamenteuse consiste à comparer les prescriptions de médicaments des personnes à tous les médicaments qu’elles prenaient auparavant et ainsi à s’assurer qu’aucun médicament n’est dupliqué ou omis. Lorsqu’elles changent de cadre de soins, les personnes âgées ou leur soignant doivent demander aux médecins si une réconciliation médicamenteuse a été effectuée.

Si les personnes ne sont pas dans un établissement de soins de santé, leurs soignants et/ou elles-mêmes doivent effectuer leur propre réconciliation médicamenteuse. Les personnes doivent tenir une liste de tous leurs médicaments actuels, ainsi qu’une liste des médicaments qu’elles prenaient (et de la raison pour laquelle elles ont arrêté de les prendre). Par la suite, après avoir consulté un nouveau médecin, être entrées ou sorties d’un hôpital ou d’un autre établissement de santé, les personnes doivent vérifier si des médicaments nouvellement prescrits se trouvent sur ces listes. Si les personnes constatent l’un des éléments suivants, elles doivent en parler aux médecins tout de suite.

  • Un duplicata d’une ordonnance pour un médicament qu’elles sont déjà en train de prendre

  • Une ordonnance pour un médicament qu’elles ont dû arrêter de prendre auparavant

  • Un médicament manquant – un médicament qu’elles prenaient mais qui ne figure pas sur la liste des médicaments actuels de l’établissement

C’est toujours une bonne idée de fixer un rendez-vous avec le médecin généraliste peu après la sortie de l’hôpital ou d’un autre établissement de soins (comme un centre de rééducation ou un établissement de soins infirmiers spécialisés). Les médecins peuvent alors passer en revue tous les médicaments et les instructions qui ont été recommandées au moment de la sortie.

De nombreuses règles

Le système de santé comporte de nombreuses règles qui ont un impact sur la continuité des soins. Les règles peuvent être dictées par l’État, par les compagnies d’assurance ou par les organismes professionnels rassemblant les professionnels de la santé. Par exemple, certaines compagnies d’assurance limitent les hôpitaux auxquels les personnes peuvent s’adresser. Le médecin généraliste des personnes, s’il ne fait pas partie du personnel d’un de ces hôpitaux, peut se trouver dans l’incapacité de leur dispenser des soins à l’hôpital. Par ailleurs, de nombreux médecins généralistes ne fournissent plus de soins dans les hôpitaux ou les centres de rééducation. Par conséquent, il se peut dans un tel contexte que des personnes soient soignées par de nouveaux médecins qui ne sont pas familiarisés avec leurs antécédents médicaux. Il est important que les personnes ou leur soignant s’assurent que toutes les informations pertinentes sont fournies au nouveau praticien.

Manque d’accès aux soins

La continuité des soins peut être interrompue lorsque les personnes n’ont pas accès aux soins. Par exemple, les personnes âgées peuvent manquer un rendez-vous de suivi parce qu’elles n’ont pas de moyen de transport pour se rendre au cabinet médical. Il se peut que les personnes n’aillent pas voir les médecins parce qu’elles ne sont pas assurées et qu’elles ne peuvent pas se payer les soins.

Autres problèmes

Les personnes peuvent oublier ou ne pas réaliser qu’elles ont un rendez-vous avec un professionnel de la santé.

Stratégies d’amélioration de la continuité

L’amélioration de la continuité des soins nécessite des efforts de la part du système de santé, de la part des personnes recevant les soins et des membres de leur famille.

Système de santé

Des organismes mutualistes et certains programmes de santé gouvernementaux coordonnent l’ensemble des soins de santé, ce qui permet de contribuer à la continuité des soins. En outre, le système de santé a développé plusieurs stratégies pour améliorer la continuité des soins, par exemple :

  • Soins interdisciplinaires

  • Gestionnaires de soins gériatriques

  • Dossiers médicaux électroniques

Soins interdisciplinaires

Les soins interdisciplinaires sont des soins coordonnés dispensés par plusieurs types de professionnels de la santé, notamment médecins, infirmières, pharmaciens, diététiciens, kinésithérapeutes, ergothérapeutes et assistants sociaux. Ces professionnels déploient des efforts volontaires et organisés afin de communiquer, de coopérer et de se mettre d’accord entre eux sur les soins à prodiguer. Les soins interdisciplinaires visent à s’assurer que les personnes passent facilement d’un cadre de soins à un autre et d’un professionnel de la santé à un autre. Ils visent également à s’assurer que les professionnels de la santé les plus qualifiés dispensent les soins spécifiques pour chaque problème et que les soins ne sont pas dupliqués. Les soins interdisciplinaires ne sont pas disponibles partout.

Ces soins sont particulièrement importants lorsque le traitement est complexe ou lorsqu’il demande le déplacement d’un cadre de soins à un autre. Les personnes les plus susceptibles de tirer parti de ces soins sont celles qui sont très fragiles, celles qui présentent plusieurs troubles, celles qui ont besoin de voir plusieurs types de professionnels de la santé et celles qui présentent des effets secondaires dus aux médicaments.

Les professionnels de la santé qui s’occupent d’une personne donnée sont appelés équipe interdisciplinaire. Un praticien, qui peut être le médecin généraliste de la personne, un assistant social ou un gestionnaire de soins, coordonne les soins.

Parfois, les professionnels de la santé d’une équipe interdisciplinaire ne travaillent pas ensemble de manière régulière (en tant qu’équipe constituée). Ils se rassemblent pour répondre aux besoins d’une personne donnée. Dans d’autres cas, il existe une équipe constituée par les mêmes membres qui travaillent ensemble régulièrement et qui soignent plusieurs personnes. Certaines maisons de santé, certains hôpitaux et organismes de soins palliatifs ont des équipes constituées.

Les membres de ces équipes discutent des programmes de traitement et s’informent mutuellement des changements de l’état de santé des personnes, des modifications du traitement et des résultats des examens et tests. Ils s’assurent que le dossier médical des personnes est actualisé et qu’il les accompagne à travers tout le système de santé. Ces efforts permettent d’assouplir et de rendre moins traumatisants les changements de cadres de soins ou de professionnels de la santé. En outre, les examens sont moins susceptibles d’être inutilement répétés, et les erreurs ou omissions de traitement sont moins probables.

L’équipe interdisciplinaire inclut également les personnes âgées soignées, ainsi que les membres de leur famille ou d’autres soignants. Pour que les soins interdisciplinaires soient efficaces, ces personnes doivent activement participer aux soins et doivent communiquer avec les professionnels de la santé de l’équipe.

Gestionnaires de soins gériatriques

Ces personnes sont des spécialistes qui s’assurent que les personnes âgées reçoivent l’aide et les soins dont elles ont besoin. La plupart des gestionnaires de soins gériatriques sont des assistants sociaux ou des infirmières. Ils peuvent faire partie d’une équipe interdisciplinaire. Les gestionnaires de soins gériatriques peuvent organiser les services nécessaires et superviser cette organisation. Par exemple, les gestionnaires de soins peuvent organiser la visite des infirmières à domicile ou des aides à domicile pour le ménage et la préparation des repas. Ils peuvent repérer une pharmacie qui livre des médicaments ou organiser le transport aller-retour au cabinet médical. Les gestionnaires de soins gériatriques sont assez rares.

Dossiers médicaux (de santé) électroniques (DME)

Ces dossiers contiennent les renseignements médicaux concernant des personnes au format numérique. Leur but est de permettre à tous les professionnels de la santé qui s’occupent des personnes de disposer des renseignements précis, à jour, lisibles et complets concernant la personne, à chaque fois qu’ils en ont besoin.

Les DME contiennent typiquement des renseignements démographiques et personnels (comme l’âge et le poids), les antécédents médicaux (y compris les signes vitaux, les médicaments que prend la personne, les allergies, le statut vaccinal), les résultats des analyses (de laboratoire et d’imagerie), ainsi que les renseignements sur la facturation.

Les DME peuvent améliorer les soins en

  • Permettant aux praticiens qui s’occupent des personnes de communiquer entre eux plus facilement et plus rapidement

  • Réduisant les erreurs et les omissions commises parce que les praticiens manquaient des informations nécessaires

  • Réduisant le nombre de tests réalisés en double

  • Réduisant les retards dans les traitements

  • Permettant aux personnes d’avoir accès à leurs dossiers médicaux et de participer plus pleinement à leurs propres soins de santé

Cependant, il existe de nombreux systèmes différents de DME. Les praticiens et les hôpitaux sont souvent dans l’incapacité de lire les dossiers créés par des praticiens et des hôpitaux qui utilisent un système différent. De plus, les renseignements dans les DME sont exacts uniquement dans la mesure où les données saisies par les praticiens antérieurs le sont. Quand c’est possible, les personnes devraient vérifier les renseignements contenus dans leur DME.

Personnes recevant les soins

Pour contribuer à améliorer la continuité des soins, les personnes âgées ou leurs soignants peuvent participer de manière plus active à leurs soins. Par exemple, ils peuvent se renseigner davantage sur ce qui peut interférer avec la continuité, sur le fonctionnement du système de santé et sur les outils (comme les gestionnaires de soins ou les assistants sociaux) qui sont disponibles pour améliorer la continuité des soins. Une bonne connaissance de leurs troubles et des détails de leur assurance maladie peut aussi faciliter les choses.

La participation active commence par la communication : donner et obtenir des informations. Lorsque les personnes âgées ont des besoins ou des questions de santé spécifiques, elles ou les membres de leur famille doivent en parler aux professionnels de la santé. Par exemple, les personnes âgées ont souvent besoin d’aide pour savoir quels médicaments sont couverts par leur programme de prescription de médicaments Medicare.

Les personnes recevant les soins ou leur famille doivent devenir proactives dans leur traitement. Par exemple, les personnes âgées ou leurs soignants doivent entretenir une relation suivie avec au moins un professionnel de la santé, habituellement le médecin généraliste, afin de minimiser les problèmes occasionnés par le fait d’avoir plusieurs professionnels de la santé. Les personnes âgées doivent s’assurer que le médecin généraliste est au courant des changements de leur état de santé et de leurs médicaments, en particulier lorsqu’un spécialiste a posé un nouveau diagnostic ou a modifié un régime de traitement. Elles devront parfois demander à un professionnel de la santé de téléphoner à un autre professionnel et de discuter avec lui pour s’assurer que les informations sont clairement communiquées et que le traitement est approprié.

La participation active consiste à poser des questions sur un trouble, un traitement, ou d’autres aspects des soins. Cela implique également d’apprendre comment prévenir les troubles et de prendre les mesures appropriées pour cela.

Pour les personnes atteintes d’un trouble, la participation active consiste souvent à adopter un mode de vie sain. Par exemple, les personnes qui font de l’hypertension artérielle peuvent suivre un régime alimentaire pour préserver la santé cardiaque et faire régulièrement de l’exercice. Les personnes peuvent aussi surveiller leur état. Par exemple, les personnes qui font de l’hypertension artérielle peuvent vérifier leur tension artérielle et celles qui souffrent de diabète peuvent mesurer leur glycémie.

Pour participer plus facilement à leurs soins de santé, les personnes peuvent conserver un exemplaire de leur dossier médical. Elles peuvent souvent en obtenir une copie auprès de leur médecin généraliste. Un exemplaire du dossier médical est utile comme référence pour avoir des renseignements sur les troubles présentés, les médicaments pris, les traitements et les examens réalisés, ainsi que les paiements effectués. Ces renseignements peuvent aussi aider les personnes à expliquer un problème à un professionnel de la santé. Des boîtes à fiches, des classeurs, des logiciels et des programmes sur Internet ont été conçus dans cette optique. Lorsque plusieurs praticiens sont impliqués, les personnes peuvent garder avec elles leur propre dossier de soins, notamment le type et la date des examens et des procédures réalisés ainsi qu’une liste de leurs diagnostics. Les personnes doivent au minimum consigner tous les médicaments (avec ou sans ordonnance) qu’elles prennent actuellement, ainsi que les doses et le motif pour lequel elles prennent le médicament. Elles doivent apporter ces notes avec elles à chaque rendez-vous chez un médecin.

Lorsque les personnes se rendent à l’hôpital ou chez un nouveau professionnel de la santé, elles doivent vérifier que leur dossier médical a bien été reçu.

Il est aussi important d’acheter tous ses médicaments (avec ou sans ordonnance) dans une seule pharmacie ou à l’aide d’un seul service de vente par correspondance et de faire connaissance avec le pharmacien. Les personnes âgées peuvent poser des questions à leur pharmacien sur les médicaments qu’elles prennent. Elles peuvent aussi lui demander des récipients faciles à ouvrir et des étiquettes faciles à lire.