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Dysfonction érectile (DE)

(Impuissance)

Par Irvin H. Hirsch, MD, Thomas Jefferson University

Un homme peut parfois ne pas être en mesure d’avoir une érection ; ceci est tout à fait normal. La dysfonction érectile (DE) se produit lorsqu'un homme

  • n'est jamais capable d'avoir une érection ;

  • a une érection de façon passagère mais pas assez longtemps pour avoir des rapports sexuels ;

  • a une érection efficace de façon variable.

Aux États-Unis, environ 50 % des hommes âgés de 40 à 70 ans sont concernés d'une façon quelconque et ce pourcentage augmente avec l'âge. Cependant la DE n'est pas considérée comme faisant partie du processus normal de vieillissement et peut être traitée correctement à n'importe quel âge.

Causes

Pour qu’une érection se produise, le pénis a besoin à la fois d’un apport sanguin suffisant et d’une évacuation sanguine ralentie, d'un fonctionnement approprié des nerfs allant vers le pénis et partant du pénis, de quantités adéquates d'hormone sexuelle masculine, la testostérone et d'un désir sexuel (libido) suffisant ; ainsi un dysfonctionnement d'un quelconque de ces systèmes peut provoquer une DE.

La plupart des cas de DE sont dus à des anomalies des vaisseaux sanguins ou des nerfs du pénis. D'autres causes possibles incluent les troubles hormonaux, les troubles structurels du pénis, l'utilisation de certains médicaments et les problèmes psychologiques (voir Causes et caractéristiques courantes de la dysfonction érectile). Les causes spécifiques les plus courantes sont les suivantes :

  • Durcissement des artères (athérosclérose) qui affecte les artères allant vers le pénis

  • Diabète sucré

  • Complications de la chirurgie de la prostate

Le saviez-vous ?

  • L'incapacité occasionnelle à avoir une érection est normale et ne signifie pas qu'un homme a une dysfonction érectile.

  • Environ la moitié des hommes de plus de 65 ans et certains hommes de plus de 80 ans ont généralement des érections suffisantes pour la pénétration.

  • De faibles taux de testostérone ont tendance à diminuer le désir sexuel plutôt que provoquer une dysfonction érectile.

  • Les combinaisons de médicaments injectés dans le pénis et de dispositifs qui rétrécissent le pénis, ou y appliquent une succion, sont très efficaces et n'ont pas certains effets secondaires des médicaments par voie orale.

  • L'accompagnement sexuel peut aider même lorsque la dysfonction érectile a une cause physique.

Troubles des vaisseaux sanguins

L'athérosclérose peut bloquer partiellement le flux sanguin vers les jambes (maladie vasculaire périphérique). Généralement, les artères allant vers le pénis sont également bloquées, ce qui diminue le flux sanguin vers le pénis et entraîne une DE. Le diabète, de forts taux de cholestérol, une hypertension artérielle et le tabagisme contribuent à l'athérosclérose et donc à la DE.

Parfois le sang sort des veines situées dans le pénis trop rapidement, ce qui diminue la tension artérielle dans le pénis et interfère ainsi avec la capacité à avoir ou à maintenir une érection (dysfonction veino-occlusive).

Une érection prolongée et douloureuse (priapisme, voir Érection persistante) peut endommager le tissu érectile du pénis, ce qui entraîne une DE.

Troubles neurologiques

Si les nerfs qui envoient des messages au pénis sont endommagés, une DE peut se produire. En plus de provoquer une athérosclérose, le diabète peut également avoir un effet négatif sur les nerfs qui desservent le pénis. Parce que les nerfs allant au pénis longent la prostate, la chirurgie de la prostate (p. ex., pour un cancer ou une hypertrophie prostatique) entraîne souvent une DE.

Les troubles neurologiques moins courants qui occasionnent une DE incluent une lésion de la moelle épinière, la sclérose en plaques et un accident vasculaire cérébral. De plus, une tension prolongée sur les nerfs situés dans les fesses et la région génitale (dite la selle), similaire à celle pouvant se produire pendant un long trajet à bicyclette, peut causer une DE temporaire.

Autres troubles

Les troubles hormonaux (tels que des taux de testostérone anormalement bas) ont tendance à diminuer le désir sexuel mais peuvent également entraîner une DE. Dans la maladie de La Peyronie, des tissus cicatriciels se développent à l'intérieur du pénis, ce qui entraîne des érections courbées et souvent douloureuses et provoquant une DE. Certains médicaments sur ordonnance, l'alcool et les drogues illicites, telles que la cocaïne et les amphétamines peuvent également causer une DE ou y contribuer.

Parfois, des problèmes psychologiques (tels que l'angoisse de la performance ou la dépression) ou les facteurs qui diminuent la vitalité de l’homme (tels que les maladies, la fatigue et le stress) sont à l'origine d'une DE ou y contribuent. La DE peut être liée à certaines situations, impliquant un endroit, un moment ou une partenaire en particulier.

Souvent, plusieurs facteurs contribuent à la DE. Par exemple, un homme présentant une légère baisse de la fonction érectile causée par le diabète ou une maladie vasculaire périphérique peut développer une DE grave après la prise d'un nouveau médicament ou en cas d'augmentation du stress.

Évaluation

Un épisode occasionnel de DE n'est pas rare mais les hommes qui sont systématiquement incapables d'avoir ou de maintenir une érection doivent consulter leur médecin parce que la DE peut être le signe d'une maladie grave, telle que l'athérosclérose ou un trouble neurologique. La plupart des causes de DE sont curables. Les informations suivantes peuvent aider les hommes à savoir quand consulter un médecin et à quoi s'attendre pendant l'évaluation.

Signes avant-coureurs

Chez l’homme présentant une DE, certain symptômes et certaines caractéristiques sont inquiétants. Ils comprennent :

  • Absence d'érections pendant la nuit ou au réveil

  • Engourdissements dans la région située entre les fesses et autour des fesses et dans la région génitale (appelée la selle)

  • Crampes douloureuses dans les muscles de la jambe qui surviennent lors d'une activité physique mais qui sont rapidement soulagées par le repos (claudication)

Quand consulter un médecin

Bien que la DE puisse diminuer la qualité de vie d'un homme, elle n'est pas en elle-même une maladie dangereuse. Cependant la DE peut être le symptôme d'une maladie grave. Puisque l'engourdissement dans la région inguinale ou dans la jambe peut être le signe d'une lésion de la moelle épinière, les hommes qui développent subitement un tel engourdissement doivent immédiatement consulter un médecin. Les hommes qui ont d'autres signes avant-coureurs doivent appeler leur médecin et demander quand ils doivent consulter et être examinés.

Ce que fait le médecin

Les médecins posent d'abord des questions concernant les symptômes et les antécédents médicaux de l'homme. Les médecins pratiquent ensuite un examen clinique. Ce qu'ils découvrent pendant l'examen des antécédents et l'examen clinique renseigne souvent sur la cause de la DE et les tests supplémentaires à réaliser (voir Causes et caractéristiques courantes de la dysfonction érectile).

Les médecins posent des questions concernant

  • la consommation d'alcool et de drogues ;

  • les antécédents de tabagisme ;

  • les antécédents de diabète ;

  • les antécédents d'hypertension artérielle ;

  • les antécédents d'athérosclérose ;

  • les antécédents de chirurgie (par exemple, pour une augmentation de volume de la prostate, un cancer du rectum ou de la prostate, des troubles des vaisseaux sanguins) ;

  • les antécédents de lésions (par exemple, un os du bassin cassé ou une lésion du rachis) ;

  • les symptômes des troubles vasculaires (par exemple, douleur dans les mollets en marchant ou froideur, engourdissements ou coloration bleue des pieds) ;

  • les symptômes des troubles neurologiques (par exemple, engourdissements, picotements, faiblesses, incontinence ou chutes) ;

  • les symptômes des troubles hormonaux (par exemple, perte du désir sexuel, augmentation de la taille des seins, diminution de la taille des testicules, perte de pilosité, tremblements, modifications du poids ou de l'appétit ou difficulté à tolérer le chaud ou le froid) ;

  • les symptômes des troubles psychologiques, particulièrement la dépression ;

  • la satisfaction sexuelle ;

  • la dysfonction sexuelle (par exemple, vaginite ou dépression) chez la partenaire de l'homme.

Bien que certains hommes soient gênés d'aborder certains de ces sujets avec leur médecin, les informations sont importantes pour déterminer la cause de la DE.

L'examen clinique porte principalement sur les organes génitaux et la prostate mais les médecins recherchent également les signes des troubles hormonaux et neurologiques et les troubles vasculaires et examinent le rectum.

La cause est parfois clairement établie à partir des antécédents. Par exemple, la DE peut survenir peu après la chirurgie de la prostate ou lors de la prise d'un nouveau médicament. Un indice important est la présence d'érections la nuit ou au réveil. Lorsque les érections sont présentes, une cause physique est moins probable qu'une cause psychologique parce que les causes physiques inhibent les érections en toutes circonstances. D'autres facteurs qui suggèrent une cause psychologique sont la brusque apparition de la DE chez un homme jeune et en bonne santé, la survenue de symptômes uniquement dans certaines situations et la régression de la DE sans aucun traitement. La claudication, la froideur ou une coloration bleue des orteils ou des pieds peut indiquer un trouble vasculaire, tel qu'une maladie vasculaire périphérique ou une maladie vasculaire causée par le diabète.

Causes et caractéristiques courantes de la dysfonction érectile

Cause

Caractéristiques courantes*

Tests

Troubles vasculaires

Obstruction des artères (maladie vasculaire périphérique)

Claudication (sensation de douleur à type de crampe ou de fatigue au niveau des muscles des jambes qui survient régulièrement et de façon prévisible lors d'une activité physique mais qui est rapidement soulagée par le repos)

Généralement, les facteurs de risques (par exemple, hypertension artérielle, diabète ou taux sanguins de cholestérol et de lipides anormaux)

Comparaison des tensions artérielles mesurées dans la cheville et le bras au même moment (appelé l'indice cheville/bras)

Dépistage des facteurs de risque (par exemple, glycémie et taux lipidiques sanguins élevés)

Fuite veineuse (lorsque les veines situées dans le pénis ne peuvent pas retenir le sang dans le pénis pendant une érection, comme c'est normalement le cas)

Érections qui surviennent mais ne peuvent pas être maintenues

Dépistage par échographie

Troubles neurologiques

Lésions nerveuses causées par le diabète (neuropathie diabétique)

Diabète connu

Engourdissements, brûlures ou autres douleurs occasionnelles dans les pieds

Incontinence urinaire occasionnelle

Examen médical

Parfois électromyographie et études de la conduction nerveuse

Sclérose en plaques

Épisodes intermittents de faiblesse ou d'engourdissements dans différentes parties du corps à différents moments

IRM

Parfois ponction lombaire et examens du liquide céphalorachidien

Lésions nerveuses lors de la chirurgie de la prostate

Chirurgie connue

Examen médical uniquement

Atteintes de la moelle épinière (telles que tumeurs ou lésions)

Engourdissements dans la région entre le pénis et l'anus

Généralement d'autres symptômes d'atteintes de la moelle épinière (par exemple, engourdissements et faiblesses dans les jambes et incontinence)

IRM

Pression prolongée dans les fesses et dans la région génitale (dite la selle), similaire à celle survenant lors d'un trajet à bicyclette ou d'une promenade à cheval

Généralement les athlètes de compétition qui font du vélo pendant des périodes prolongées

Les symptômes se manifestent peu après

Examen médical uniquement

Prostatite (inflammation de la prostate)

Douleurs dans la région pelvienne ou inguinale et symptômes urinaires gênants, tels que douleurs, sensations de brûlure, sang dans les urines, besoin d'uriner fréquemment ou difficultés à amorcer la miction

Examen médical uniquement

AVC

AVC connu

Examen médical uniquement

Troubles hormonaux

Hypogonadisme (déficit en testostérone)

Perte du désir sexuel, troubles du sommeil, dépression ou troubles de l'humeur

Finalement, diminutions de la taille des muscles et des testicules, de la densité osseuse et de la pilosité

Finalement augmentation de la graisse corporelle et de la taille des seins

Mesure du taux de testostérone dans le sang

Syndrome de Cushing

Visage rond, augmentation de la graisse corporelle dans le tronc, lignes pourpres sur l'abdomen, hypertension artérielle et troubles de l'humeur

Mesure des taux de cortisol dans l'urine

Examens sanguins occasionnels

Hyperthyroïdie grave (excès d'hormone thyroïdienne)

Agitation, augmentation du rythme cardiaque et de la tension artérielle, tremblements, perte de poids et incapacité à tolérer la chaleur

Mesure des taux d'hormone thyroïdienne dans le sang

Hypothyroïdie grave (déficit en hormone thyroïdienne)

Léthargie, diminution du rythme cardiaque et de la tension artérielle, épaississement de la peau, diminution de l’appétit, prise de poids et incapacité à tolérer le froid

Mesure des taux d'hormone thyroïdienne dans le sang

Troubles structurels

Maladie de La Peyronie (formation de tissus cicatriciels dans le tissu érectile du pénis)

Tissu ferme dans le pénis

Incurvation grave fréquente du pénis

Douleurs fréquentes pendant les rapports sexuels

Examen médical uniquement

Hypospadias (malformation congénitale)

Urètre située sur la face interne du pénis

Examen médical uniquement

Microphallus (malformation congénitale)

Pénis anormalement petit

Examen médical uniquement

Troubles psychologiques

Dépression

Tristesse, sentiment d’impuissance, désespoir, perte d’appétit et troubles du sommeil

Examen médical uniquement

Angoisse de la performance ou stress

Érections complètes pendant le sommeil et lors de la masturbation

Inquiétudes concernant les performances sexuelles

DE survenant parfois uniquement avec certains partenaires ou dans certaines situations

Examen médical uniquement

Autres

Prise antérieure d'un médicament connu pour provoquer une DE

Examen médical uniquement

Hypoxémie (taux d'oxygène sanguin chroniquement bas)

Généralement un trouble pulmonaire chronique (par exemple, bronchopneumopathie chronique obstructive)

Oxymétrie de pouls (mesure des taux d'oxygène dans le sang)

*Les caractéristiques incluent les symptômes et les résultats de l'examen médical. Les caractéristiques mentionnées sont habituelles mais ne sont pas toujours présentes.

Le taux detestostérone est généralement mesuré. Si le taux est faible, les médecins mesurent les taux d'autres hormones.

DE = dysfonction érectile ; IRM = imagerie par résonance magnétique.

Médicaments d'utilisation courante qui peuvent entraîner une dysfonction érectile

Classe

Médicaments

Médicaments pour traiter l'hypertension artérielle (antihypertenseurs)

Bêta-bloquants (tels que l'aténolol, le carvédilol, le métoprolol et le propranolol)

Clonidine

Diurétiques (tels que le furosémide, l'hydrochlorothiazide et la chlorthalidone)

Méthyldopa

Spironolactone

Médicaments pour traiter l'augmentation de volume de la prostate

Alpha-bloqueurs (tels que la térazosine, la doxazosine, la tamsulosine et la silodosine)

Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (tels que le finastéride et le dutastéride)

Médicaments pour traiter le cancer de la prostate

Médicaments hormonaux (tels que le leuprolide, la triptoréline et la goséréline)

Abiratérone

Bicalutamide

Kétoconazole

Médicaments qui ont des effets sur le système nerveux central

Alcool

Benzodiazépines (telles que l'alprazolam, la chlordiazépoxide, le diazépam et le lorazépam)

Usage chronique de cocaïne ou d'amphétamines

Inhibiteurs de la monoamine oxydase (tels que la phénelzine, la sélégiline et la tranylcypromine)

Opioïdes (tels que la codéine, l'héroïne, l'hydromorphine, la méthadone, la morphine ou l'oxycodone), si usage chronique

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (tels que le citaloprame, l'escitalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, la paroxétine, la sertraline)

Antidépresseurs tricycliques (tels que l'amitriptyline, la désipramine, l'imipramine et la nortriptyline)

Autres

Antagonistes androgènes (tels que le mégestrol)

Médicaments anticancéreux (la plupart des médicaments de chimiothérapie)

Cimétidine

Médicaments avec des effets anticholinergiques (par exemple, plusieurs antihistaminiques et certains antidépresseurs)

Œstrogènes

Tests

Des tests sont généralement requis. Les analyses de laboratoire incluent la mesure des taux de testostérone dans le sang. Si le taux de testostérone est faible, les médecins mesurent les hormones supplémentaires. En fonction des résultats des antécédents et de l'examen clinique, des analyses de sang peuvent également être effectuées pour vérifier la présence de diabète, de maladies thyroïdiennes et de troubles lipidiques non diagnostiqués précédemment. Généralement, ces tests fournissent aux médecins suffisamment d'informations pour prévoir un traitement.

Occasionnellement, les médecins injectent dans le pénis un médicament qui stimule l'érection dans le pénis, puis utilisent une échographie pour évaluer le flux sanguin dans les artères et les veines du pénis. Les médecins peuvent recommander dans de rares cas l'utilisation d'un dispositif de surveillance à domicile qui détecte et enregistre les érections pendant le sommeil.

Traitement

Tout trouble sous-jacent est traité et les médecins arrêtent souvent les médicaments qui peuvent causer une DE ou changent le médicament. Cependant, les hommes doivent consulter leur médecin avant d'arrêter la prise d'un médicament quelconque.

L'excès de poids est un facteur de risque pour de nombreuses affections pouvant entraîner une DE, ainsi la perte de poids peut améliorer la fonction érectile. Le tabagisme est un facteur de risque pour l'athérosclérose, ainsi arrêter de fumer peut également améliorer la fonction érectile. L'arrêt ou la diminution de la consommation d’alcool, si elle est abusive, peut également aider.

Même les DE provoquées par une maladie organique comportent généralement une composante psychologique. Par conséquent, les médecins rassurent et éduquent (y compris la partenaire de l'homme, si possible). Un accompagnement des couples par un sexothérapeute qualifié peut aider à améliorer la communication avec la partenaire, réduire la pression de la performance et résoudre les conflits interpersonnels qui contribuent à la DE.

La testostérone en supplément peut aider à restaurer les érections chez les hommes ayant de faibles taux de testostérone. Ces préparations à base de testostérone peuvent être appliquées quotidiennement sous forme de patch ou de gel. Les hommes qui présentent de très faibles taux de testostérone peuvent avoir besoin d'injections de testostérone deux fois par mois.

Les méthodes non invasives (dispositifs mécaniques et médicaments) sont essayées en premier. Parfois, l'homme doit essayer la méthode plusieurs fois avant que les médecins ne puissent déterminer si elle est efficace. Bien que la plupart des hommes préfèrent les médicaments à d'autres méthodes de traitement de la DE, les dispositifs mécaniques ont l'avantage d'être très efficaces et, parce qu'ils n'ont pas d'effets secondaires, ils sont généralement très sûrs. Un implant pénien avec une prothèse gonflable est la méthode la plus efficace, mais celle utilisée en dernier, pour avoir des rapports sexuels.

Dispositifs mécaniques

Les hommes qui parviennent à avoir une érection mais ne peuvent pas la maintenir peuvent utiliser un anneau de constriction. Dès qu'une érection se produit, un anneau élastique est placé à la base du pénis, ce qui empêche le sang de refluer et maintient la rigidité du pénis. Si l'homme ne parvient pas à avoir une érection, un dispositif d'érection par aspiration peut être appliqué sur le pénis. Ce dispositif provoque le remplissage sanguin du pénis en exerçant un léger effet de succion, après quoi l'anneau est placé à la base du pénis pour maintenir l'érection. Des ecchymoses sur le pénis, une froideur de l'extrémité du pénis et le manque de spontanéité sont quelques inconvénients de cette méthode. Parfois, un anneau de constriction et un dispositif d'aspiration sont associés à un traitement pharmacologique.

Médicaments

Les principaux médicaments pour le traitement de la DE sont les inhibiteurs de la phosphodiestérase oraux. D'autres médicaments incluent les prostaglandines qui sont injectées dans le pénis ou insérées dans l'urètre. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase oraux sont utilisés bien plus souvent que les autres médicaments parce qu'ils sont simples à utiliser et permettent la spontanéité au cours des rapports sexuels. Les remèdes d’herboristerie en vente libre sont vendus pour le traitement de la DE mais ils sont généralement inefficaces, contiennent des doses cachées d'un inhibiteur de la phosphodiestérase ou les deux. L'inhibiteur de la phosphodiestérase caché peut exposer l'homme à un médicament pouvant présenter des effets secondaires.

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase oraux (sildénafil, vardénafil, avanafil et tadalafil) augmentent le flux sanguin vers le pénis. Ces médicaments ont le même mode d'action. La différence se situe au niveau de la durée d'action, des effets secondaires et de l'interaction des médicaments avec les aliments. La durée d'effet du tadalafil est supérieure à celle des autres médicaments (jusqu'à 36 heures), et il a la préférence de certains hommes.

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase fonctionnent mieux lorsqu'ils sont pris l'estomac vide et au moins une heure avant les rapports sexuels. Les hommes qui prennent des nitrites (en général, la nitroglycérine pour le traitement de l'angine de poitrine mais également des nitrites d'amyle récréatifs [« poppers »] ne doivent pas prendre des inhibiteurs de la phosphodiestérase parce que la combinaison peut causer une chute dangereuse de la tension artérielle. D'autres effets secondaires des inhibiteurs de la phosphodiestérase incluent les bouffées de chaleur, les troubles visuels (notamment une perception anormale des couleurs) et les céphalées. Le priapisme (érection prolongée) est observé très rarement et peut nécessiter un traitement médical d'urgence (voir Érection persistante). Dans de rares cas, les hommes ont signalé la cécité ou une perte auditive après la prise d'inhibiteurs de la phosphodiestérase mais il n'est pas clair si les inhibiteurs de la phosphodiestérase en ont été la cause.

L'alprostadil (prostaglandine PGE1) peut être inséré dans l'urètre ou injecté dans le pénis à l'aide d'une aiguille minuscule, ce qui cause une érection appropriée chez la plupart des hommes. L'alprostadil peut causer le priapisme et des douleurs péniennes. Habituellement, le médecin apprend à l'homme à s'injecter lui-même le médicament pendant une consultation. Après cela, les hommes peuvent s'auto-administrer de l'alprostadil. L'alprostadil peut être combiné à un inhibiteur de la phosphodiestérase pour les hommes chez lesquels les médicaments par voie orale ne sont pas efficaces. Parfois d'autres médicaments sont injectés avec l'alprostadil pour provoquer une érection.

Chirurgie

Pour certains hommes, un traitement pharmacologique n'est pas efficace ou acceptable. Chez ces hommes, une chirurgie pour implanter une prothèse pénienne peut être réalisée. Les prothèses peuvent prendre la forme de bâtonnets en silicone rigides ou de dispositifs avec un fonctionnement hydraulique qui peuvent être gonflés et dégonflés. Les deux comportent des risques liés à l'anesthésie générale, aux infections et au dysfonctionnement de la prothèse.

Éléments fondamentaux pour les personnes âgées

Bien que la DE augmente avec l'âge, elle ne doit pas être acceptée comme faisant partie du processus normal de vieillissement Les hommes plus âgés sont davantage susceptibles d'avoir des affections qui portent atteinte aux vaisseaux sanguins. Ils sont donc davantage susceptibles d'avoir une DE. Beaucoup de couples âgés ont une activité sexuelle satisfaisante sans érection ni rapport sexuel proprement dit et peuvent choisir de ne pas recourir à un traitement.

Points clés

  • La DE est souvent causée par des troubles psychologiques, des troubles neurologiques ou des troubles vasculaires, des lésions ou les effets secondaires de certains médicaments ou de la chirurgie.

  • En examinant les causes, les médecins prennent en considération les facteurs psychologiques et interpersonnels.

  • Le traitement à la testostérone peut aider à restaurer la fonction érectile chez les hommes avec de faibles taux de testostérone sérique et présentant une DE, mais un faible taux de testostérone n'est pas une cause courante de DE.

  • La plupart des hommes souffrant de DE peuvent être correctement traités avec un inhibiteur de la phosphodiestérase oral, tel que le sildénafil, le vardénafil, l'avanafil ou le tadalafil.

  • La plupart des hommes qui ne répondent pas au traitement par les inhibiteurs de la phosphodiestérase oraux peuvent obtenir des érections avec des injections d'alprostadil, seul ou en combinaison avec un inhibiteur de la phosphodiestérase oral.

  • Les dispositifs d'érection par aspiration et les prothèses péniennes sont des traitements efficaces pour les hommes présentant une DE grave.

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