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Cancer de l’ovaire

Par Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, David M. Gershenson Distinguished Professor in Ovarian Cancer Research, and Director of Minimally Invasive Surgical Research and Education, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

  • Le cancer de l’ovaire peut ne produire aucun symptôme avant d’être volumineux et de s’être diffusé.

  • Si le médecin suspecte un cancer de l’ovaire, il pratique une échographie, une résonance par imagerie magnétique ou une tomodensitométrie.

  • Généralement, les deux ovaires, les deux trompes de Fallope et l’utérus sont retirés.

  • Une chimiothérapie est souvent nécessaire après l’intervention chirurgicale.

Le cancer de l’ovaire est le plus souvent observé chez les femmes âgées de 50 à 70 ans. Il se développe chez près d’1 femme sur 70. Aux États-Unis, il est le deuxième cancer gynécologique par ordre de fréquence, mais il a la mortalité la plus élevée. C’est la cinquième cause de mort par cancer chez la femme.

Les facteurs de risques du cancer des ovaires sont les suivantes :

  • l’âge avancé (le plus important) ;

  • l’absence de grossesses ;

  • un premier enfant à un âge avancé ;

  • des menstruations précoces ;

  • une ménopause tardive ;

  • antécédents personnels ou familiaux de cancer de l’utérus, du sein ou du côlon.

Les contraceptifs oraux diminuent significativement le risque.

Environ 5 à 10 % des cas sont liés aux gènes BRCA1 et BRCA2, qui sont également impliqués dans certains cancers du sein. Lorsque ces gènes ou d’autres mutations génétiques rares sont impliqués, on constate généralement des antécédents familiaux de cancers du sein et de l’ovaire. On parle parfois de syndromes de cancer du sein ou de l’ovaire héréditaire. Pour les femmes porteuses de ces gènes ou mutations, le risque de développer un cancer de l’ovaire au cours de leur vie est de 15 à 40 %. Les gènes BRCA1 et BRCA2 sont plus courants chez les femmes juives ashkénazes.

Il existe de nombreux types de cancer des ovaires selon les divers types de cellules de l’ovaire à partir desquelles ils se développent. Les tumeurs malignes qui se développent à partir des cellules de la surface des ovaires (cancers épithéliaux) représentent au moins 80 % des cancers de l’ovaire. La plupart des autres cancers de l’ovaire sont issus des cellules germinales (qui se développent à partir des cellules produisant les ovules) et à des tumeurs issues des cellules du stroma (qui se développent au sein du tissu conjonctif). Les cancers des cellules germinales sont beaucoup plus fréquents chez les femmes de moins de 30 ans. Parfois, des cancers d’origine non ovarienne (provenant d’une autre partie de l’organisme) se disséminent (par voie sanguine ou lymphatique) aux ovaires.

Le cancer de l’ovaire peut se disséminer par extension directe aux organes adjacents ou, par voie lymphatique, dans les ganglions pelviens et abdominaux. Il peut aussi se disséminer par voie sanguine, principalement au niveau du foie et des poumons.

Symptômes

Le cancer de l’ovaire provoque une augmentation du volume de l’ovaire atteint. Chez les femmes jeunes, une augmentation du volume d’un ovaire résulte dans la majorité des cas du développement d’une collection liquidienne de nature non tumorale (kyste, Kystes fonctionnels). Cependant, après la ménopause, l’augmentation de volume d’un ovaire est souvent le signe d’un cancer de l’ovaire.

Beaucoup de femmes restent asymptomatiques jusqu’à un stade avancé. Le premier symptôme peut être une vague gêne au niveau de l’abdomen inférieur, semblable à celle que l’on peut ressentir lors d’une indigestion. Les autres signes sont un gonflement abdominal, une perte d’appétit (du fait de la compression de l’estomac), des coliques gazeuses et une douleur lombaire (lombalgie). Le cancer de l’ovaire est rarement associé à un saignement vaginal.

Enfin, l’abdomen peut gonfler du fait de l’augmentation du volume de l’ovaire ou de l’accumulation de liquide dans l’abdomen. À ce stade, une douleur pelvienne, une anémie et une perte de poids sont fréquentes. Dans de rares cas, les cellules germinales ou du stroma sécrètent des œstrogènes susceptibles d’induire une croissance excessive de la muqueuse utérine et une augmentation du volume des seins. Dans d’autres cas, ces tumeurs peuvent sécréter des hormones masculines (androgènes) responsables d’une croissance excessive des poils, ou sécréter des hormones de structure proche de celle des hormones thyroïdiennes et induire ainsi une hyperthyroïdie.

Diagnostic

Il est difficile de diagnostiquer le cancer de l’ovaire au stade initial parce que les symptômes ne se manifestent en général que lorsque la tumeur est déjà bien développée ou que le cancer s’est disséminé au-delà des ovaires et parce que de nombreuses maladies moins graves provoquent des symptômes similaires.

Lorsqu’une augmentation de la taille d’un ovaire est détectée par le médecin à l’examen clinique, une échographie est d’abord pratiquée. On a parfois recours à la tomodensitométrie (TDM) ou à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) afin de différencier un éventuel kyste ovarien d’une masse tumorale solide. Si un cancer avancé est suspecté, une TDM ou une IRM est généralement effectuée pour déterminer l’étendue du cancer.

Lorsque l’origine tumorale est peu vraisemblable, la femme est recontrôlée régulièrement.

Si le médecin suspecte un cancer ou que les résultats des examens sont peu explicites, en général, des analyses de sang sont effectuées afin de doser le taux de certaines substances caractérisant plus ou moins spécifiquement le cancer (marqueurs tumoraux), comme l’antigène carcinomateux 125 (CA-125). Une élévation isolée du taux de marqueurs tumoraux n’indique pas obligatoirement l’existence d’un cancer, mais lorsqu’elle est associée à d’autres indices elle peut faciliter le diagnostic. Pour confirmer le diagnostic, le médecin examine les ovaires d’une des deux façons suivantes :

  • Laparoscopie : le médecin peut utiliser un laparoscope introduit après une courte incision pratiquée en dessous de l’ombilic, en particulier s’il pense que le cancer n’est pas avancé. Il utilise des instruments introduits par le laparoscope, parfois avec une assistance robotique, pour prélever des échantillons de plusieurs autres tissus et examiner les ovaires et les autres organes. Les informations ainsi obtenues peuvent aider les médecins à déterminer la présence d’un cancer et le stade de son évolution. Les ovaires peuvent également être retirés pour traiter le cancer à l’aide d’une laparoscopie.

  • Chirurgie ouverte : si le médecin craint que le cancer ne soit avancé, il pratique une incision dans l’abdomen pour voir directement l’utérus et les tissus environnants. Il détermine le stade du cancer et pratique une ablation aussi complète que possible de la tumeur.

Les stades correspondent à l’avancement de la diffusion du cancer :

  • Stade I : le cancer n’est présent que dans un ou les deux ovaires.

  • Stade II : le cancer s’est disséminé à l’utérus, aux trompes de Fallope ou aux tissus adjacents du pelvis (qui contient les organes reproducteurs internes, la vessie et le rectum).

  • Stade III : le cancer a diffusé en dehors du pelvis aux ganglions, à la surface du foie, à l’intestin grêle ou à la paroi abdominale.

  • Stade IV : le cancer s’est propagé au-delà de l’abdomen ou au foie.

Pronostic

Le pronostic dépend du stade. Les pourcentages de femmes qui survivent au-delà de 5 ans après le diagnostic et le traitement sont :

  • Stade I : 70 à 100 %

  • Stade II : 50 à 70 %

  • Stade III : 20 à 50 %

  • Stade IV : 10 à 20 %

Le pronostic est moins bon lorsque le cancer est plus agressif ou lorsque la chirurgie n’a pas permis de retirer l’ensemble des tissus anormaux visibles. Le cancer récidive chez 70 % des femmes quand il a atteint le stade III ou IV.

Prévention

Certains spécialistes préconisent un test pour rechercher des anomalies génétiques chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer de l’ovaire ou du sein. Si des parents au premier ou deuxième degré, en particulier dans les familles juives ashkénazes, ont souffert de ces cancers, les femmes doivent consulter leur médecin et envisager un test génétique pour rechercher d’éventuelles anomalies du gène BRCA. Une exérèse des ovaires et des trompes peut être proposée aux femmes porteuses de mutations du gène BRCA, lorsqu’elles ne souhaitent plus avoir d’enfants, même s’il n’y a pas de cancer. Cette approche élimine le risque de cancer de l’ovaire et réduit le risque de cancer du sein. Vous pouvez obtenir des informations supplémentaires auprès du service d’informations sur le cancer du National Cancer Institute (1-800-4-CANCER) et sur le site Internet de la Foundation for Women’s Cancer (www.foundationforwomenscancer.org).

Le saviez-vous ?

  • Si des femmes ont des parents au premier ou second degré qui ont souffert d’un cancer de l’ovaire ou du sein, elles doivent consulter leur médecin et évoquer la question du test génétique de recherche d’anomalies du gène BRCA.

Traitement

L’importance du traitement chirurgical dépend du type de cancer de l’ovaire et de son stade. Dans la plupart des cancers, les ovaires, les trompes de Fallope et l’utérus sont retirés. Lorsque le cancer s’est propagé au-delà de l’ovaire, les ganglions lymphatiques voisins et les structures environnantes au travers desquelles le cancer se propage souvent sont retirés. Cette approche a pour but de retirer toute cellule cancéreuse visible. Si une femme présente un cancer de stade I localisé à un seul ovaire et si elle envisage une grossesse, seuls l’ovaire atteint et la trompe de Fallope adjacente peuvent être retirés.

Dans les cancers de stade plus avancé qui ont diffusé à d’autres parties de l’organisme, le médecin pratique généralement une ablation aussi complète que possible de la tumeur pour prolonger l’espérance de vie. Toutefois, selon la zone de diffusion du cancer, la femme peut être traitée par chimiothérapie au lieu de ou avant la chirurgie.

Après l’intervention chirurgicale, les femmes atteintes d’un carcinome épithélial de stade I ne nécessitent en général pas de traitement complémentaire. Dans le cas des cancers de stade plus avancé ou d’autres types de cancers de stade I, il est possible de recourir à une chimiothérapie pour détruire les éventuelles cellules tumorales résiduelles. Généralement, la chimiothérapie consiste en l’administration d’une association de paclitaxel et de carboplatine à 6 reprises. La majorité des femmes atteintes d’un cancer des cellules germinales peuvent être traitées par l’ablation de l’ovaire ou la trompe de Fallope affectée et une association chimiothérapique, en général bléomycine, étoposide et cisplatine. La radiothérapie est rarement utilisée.

Habituellement, le cancer de l’ovaire à un stade avancé récidive. Ainsi, après la chimiothérapie, les taux sériques des marqueurs tumoraux sont en général dosés (tels que CA125). Si le cancer récidive, une chimiothérapie est administrée. Les médicaments utilisés incluent le bévicizumab, le carboplatine, le cisplatine, le docétaxel, la doxorubicine liposomale, l’étoposide, le gemcitabine, le paclitaxel et le topotécan.

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