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Cancer de l’utérus

(cancer de l’endomètre)

Par Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, David M. Gershenson Distinguished Professor in Ovarian Cancer Research, and Director of Minimally Invasive Surgical Research and Education, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Le cancer de l’utérus se développe dans la muqueuse utérine (endomètre) et est donc également appelé cancer de l’endomètre.

  • Ce cancer touche habituellement la femme ménopausée.

  • Il provoque parfois des saignements vaginaux anormaux.

  • Pour diagnostiquer ce cancer, les médecins prélèvent un échantillon de tissu de l’endomètre pour l’analyser (biopsie).

  • On procède généralement à l’ablation de l’utérus et des trompes de Fallope, souvent suivie d’une radiothérapie et parfois d’une chimiothérapie.

La plupart des cancers de l’utérus ont pour point de départ la muqueuse utérine (endomètre) et sont dénommés plus précisément cancers de l’endomètre (carcinomes). Aux États-Unis, il s’agit du cancer gynécologique le plus courant et c’est aussi le quatrième cancer le plus fréquent chez la femme. Une femme sur 50 souffre d’un cancer de l’endomètre. Il se développe en général après la ménopause et le plus souvent entre 50 à 60 ans. Plus de 90 % des cas surviennent après 50 ans.

Plus de 80 % des cancers de l’endomètre sont des adénocarcinomes, c’est-à-dire des cancers qui ont pour origine des cellules glandulaires. Dans moins de 5 % des cas, il s’agit de sarcomes. Ces cancers se développent à partir des tissus conjonctifs et sont généralement plus agressifs.

Il existe deux types d’adénocarcinome endométrial :

  • les cancers de type I sont les plus courants, ils répondent à l’œstrogène et ne sont pas très agressifs. Ils se développent généralement chez les femmes jeunes ou obèses, ou chez les femmes en périménopause (années qui entourent les dernières règles) ;

  • les cancers de type II sont plus agressifs et se développent chez les femmes plus âgées. Environ 10 % des cancers de l’endomètre sont de type II.

Causes

Le cancer de l’endomètre est plus courant dans les pays développés où le régime alimentaire est plus riche en matières grasses.

Les facteurs de risque les plus importants du cancer de l’endomètre sont :

  • Obésité

  • Diabète

  • Pression artérielle élevée (hypertension)

D’autres facteurs augmentent le risque, car ils sont liés à des taux élevés d’œstrogènes (et non de progestérone). Parmi elles figurent :

  • un début des règles précoce (ménarche), une ménopause tardive (après 52 ans), ou les deux ;

  • des troubles menstruels liés à la libération de l’ovule (ovulation, Dysfonctionnement de l’ovulation), généralement avec des symptômes tels que des saignements excessifs pendant les règles, de petits saignements intermenstruels ou l’absence de règles pendant de longues périodes ;

  • l’absence de grossesses ;

  • les tumeurs qui sécrètent des œstrogènes ;

  • de fortes doses de médicaments contenant des œstrogènes, tels que le traitement par œstrogènes sans progestatifs (médicaments de synthèse similaires à la progestérone), administrés après la ménopause.

Les œstrogènes stimulent la croissance des tissus et la division rapide des cellules de la muqueuse utérine (endomètre). La progestérone contrebalance ces effets. Les taux d’œstrogènes sont élevés pendant une grande partie du cycle menstruel. Ainsi, plus le nombre de cycles menstruels est élevé au cours d’une vie, plus le risque de cancer de l’endomètre augmente. Le tamoxifène, médicament utilisé pour traiter le cancer du sein, bloque les effets des œstrogènes sur le sein, mais il a les mêmes effets que les œstrogènes au niveau de l’utérus. Ainsi, ce médicament peut augmenter le risque de cancer de l’endomètre. Les contraceptifs oraux qui associent un œstrogène à un progestatif semblent réduire ce risque.

Les conditions suivantes sont également des facteurs de risque :

  • des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, de l’ovaire, parfois du côlon ou de la muqueuse utérine ;

  • une radiothérapie pelvienne antérieure ;

  • l’utilisation de tamoxifène pendant plus de 5 ans.

Chez près 10 % des femmes ayant développé un cancer de l’endomètre, l’hérédité joue un rôle.

Symptômes

Un saignement vaginal anormal est le symptôme précoce le plus fréquent. Il peut correspondre à :

  • un saignement qui surviendrait après la ménopause :

  • un saignement qui surviendrait pendant la période qui sépare deux menstruations (période intermenstruelle) ;

  • des règles irrégulières, abondantes ou plus longues qu’habituellement.

Une femme sur trois qui présente un saignement vaginal en période post-ménopausique est atteinte d’un cancer de l’endomètre. Ainsi, en présence d’un tel symptôme après la ménopause, il est prudent de consulter rapidement un médecin. De plus, une sécrétion aqueuse striée de sang peut aussi se manifester. Les femmes ménopausées peuvent présenter, pendant plusieurs semaines ou mois, un écoulement suivi d’un saignement vaginal.

Diagnostic

Le médecin peut suspecter un cancer de l’endomètre si la femme présente des symptômes typiques ou si les résultats d’un test Papanicolaou (Pap), généralement effectué dans le cadre d’un examen de routine, sont anormaux. En cas de suspicion de cancer, le médecin prélève un échantillon de l’endomètre (biopsie endométriale) au cabinet et l’envoie au laboratoire pour analyse. La biopsie endométriale détecte le cancer de l’endomètre avec précision dans plus de 90 % des cas.

Si le diagnostic reste incertain, le médecin prélève un fragment de tissu de la muqueuse utérine pour effectuer des analyses, une procédure appelée dilatation et curetage (D et C, Procédures diagnostiques : Dilatation et curetage). Parallèlement, le médecin explore généralement l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un hystéroscope introduit par le vagin et le col de l’utérus dans l’utérus, une procédure dénommée hystéroscopie. Il est également possible d’insérer une sonde échographique dans l’utérus par le vagin (échographie transvaginale) pour évaluer les anomalies.

Lorsqu’un cancer de l’endomètre est diagnostiqué, certains ou tous les examens suivants peuvent être réalisés :

  • Analyses de sang

  • Bilan hépatique et rénal

  • Radiographie du thorax

  • Électrocardiographie.

Si les résultats de l’examen clinique ou des autres examens suggèrent que le cancer a déjà diffusé en dehors de l’utérus, une tomodensitométrie (TDM) est effectuée. D’autres examens sont parfois nécessaires. Le classement par stade est basé sur les informations obtenues à l’issue de ces examens et au cours de l’exérèse de la tumeur.

Les stades correspondent à l’avancement de la diffusion du cancer :

  • Stade I : le cancer se développe uniquement dans la partie supérieure de l’utérus, et non dans la partie inférieure (col de l’utérus).

  • Stade II : le cancer se propage au col de l’utérus.

  • Stade III : le cancer s’est disséminé aux tissus voisins, au vagin ou aux ganglions, mais il est toujours confiné dans le pelvis (qui contient les organes reproducteurs, la vessie et le rectum).

  • Stade IV : le cancer a diffusé à la vessie ou à l’intestin ou s’est propagé aux organes distants.

Pronostic

Lorsque le cancer de l’endomètre est diagnostiqué à un stade précoce, environ 70 à 95 % des femmes qui en sont atteintes ont une espérance de vie d’au moins 5 ans et la plupart guérissent. Le cancer est de meilleur pronostic lorsqu’il est localisé (in situ), ne s’est pas propagé à l’extérieur de l’utérus et lorsqu’il se développe relativement lentement. Moins d’un tiers des femmes atteintes d’un cancer de l’endomètre meurent de ce cancer.

Traitement

L’hystérectomie, c’est-à-dire l’ablation chirurgicale de l’utérus, constitue le traitement de base de ce cancer. Lorsque le cancer reste limité à l’utérus, l’ablation de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires (salpingo-ovariectomie) permet presque toujours la guérison. À moins que le cancer ne soit très avancé, l’hystérectomie améliore le pronostic. En général, les ganglions lymphatiques adjacents sont excisés au cours de cette intervention chirurgicale. L’ensemble de ces tissus est analysé par un anatomopathologiste afin de déterminer si le cancer s’est propagé et, dans l’affirmative, pour préciser l’importance de cette extension. Ces informations permettent d’évaluer la nécessité d’un traitement complémentaire (chimiothérapie, radiothérapie ou traitement médicamenteux par progestatifs) après l’intervention chirurgicale.

Pour un cancer avancé, le traitement varie, mais implique généralement l’association d’une chirurgie, d’une chimiothérapie, d’une radiothérapie et occasionnellement de progestatifs (médicaments de synthèse similaires à la progestérone).

Une radiothérapie peut être administrée après l’intervention afin de détruire toutes les cellules malignes qui n’auraient pas été détectées. Si le cancer s’est propagé au col de l’utérus ou en dehors de l’utérus, la radiothérapie est généralement recommandée après la chirurgie. Dans certains cas (par exemple lorsque le cancer s’est propagé au col de l’utérus, à un ovaire ou aux ganglions), la chirurgie associée à une radiothérapie offre un meilleur pronostic.

Si le cancer s’est propagé en dehors de l’utérus et de col de l’utérus ou s’il récidive, on peut administrer une chimiothérapie (telle que le cisplatine, le cyclophosphamide, la doxorubicine et le paclitaxel) au lieu ou, parfois, en complément de la radiothérapie. Ils diminuent la taille de la tumeur et préviennent son extension chez plus de la moitié des femmes traitées. Toutefois, ils sont toxiques et provoquent de nombreux effets secondaires.

Parfois, des progestatifs sont utilisés. Ces médicaments sont moins toxiques que la chimiothérapie.

Si les symptômes de la ménopause, tels que les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale, deviennent gênants après l’hystérectomie, des hormones telles que des œstrogènes, un progestatif, ou les deux peuvent apporter un soulagement. Ce traitement est sûr et n’augmente pas le risque de développer un cancer à nouveau.

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