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Cancer du col de l’utérus

Par Pedro T. Ramirez, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Le cancer du col de l’utérus se développe dans le col (la partie inférieure de l’utérus).

  • le cancer du col de l’utérus résulte généralement d’une infection par le papillomavirus humain (HPV) qui se transmet par les rapports sexuels ;

  • il peut provoquer des saignements vaginaux irréguliers, mais les symptômes ne surviennent que lorsque la tumeur est volumineuse ou a diffusé ;

  • les tests de Papanicolaou (Pap) peuvent généralement détecter les anomalies, qui font ensuite l’objet d’une biopsie ;

  • le traitement implique généralement une chirurgie pour retirer la tumeur et souvent les tissus environnants et, si la tumeur est grosse, une radiothérapie et une chimiothérapie ;

  • des Pap tests réguliers et la vaccination contre le VPH peuvent prévenir le cancer du col de l’utérus.

Le col est la partie la plus basse de l’utérus qui s’étend jusqu’au vagin.

Aux États-Unis, le cancer du col de l’utérus occupe la troisième place parmi les cancers gynécologiques par sa fréquence chez les femmes (quel que soit leur âge), et il est très courant chez les femmes jeunes. L’âge moyen au moment du diagnostic est de 50 ans, mais il peut aussi être observé chez des femmes de 20 ans.

Ce cancer est le plus souvent provoqué par le papillomavirus humain (VPH), qui se transmet par les rapports sexuels. Ce virus peut également être à l’origine de condylomes acuminés (voir Verrues génitales (infection à papillomavirus humain, ou infection au VPH)).

Le risque de cancer du col de l’utérus est d’autant plus important si la femme :

  • a eu son premier rapport sexuel à un jeune âge ;

  • a eu plusieurs partenaires sexuels ;

  • a eu des rapports sexuels avec des hommes dont les partenaires précédentes avaient un cancer du col de l’utérus ;

  • fume des cigarettes ;

  • a un système immunitaire affaibli (à cause d’une maladie telle qu’un cancer ou le SIDA ou en raison d’un traitement tel que la chimiothérapie ou des corticoïdes).

Plus la femme était jeune lors de son premier rapport sexuel, plus elle a eu de partenaires sexuels et plus le risque de cancer du col de l’utérus est élevé.

Près de 80 à 85 % des cancers du col correspondent à des carcinomes épithéliaux se développant à partir des cellules épithéliales plates (identiques à celles que l’on retrouve au niveau de la peau) qui revêtent le col de l’utérus. La plupart des cancers du col de l’utérus sont des adénocarcinomes, qui ont pour origine des cellules glandulaires.

Ce cancer se manifeste par une modification lente et progressive de la muqueuse cervicale que l’on appelle dysplasie ou néoplasie intrapithéliale cervicale, et qui est considérée comme précancéreuse. Non traitées, les cellules dysplasiques peuvent alors se transformer en cellules tumorales, et ce, parfois, après des années.

Le cancer du col se développe à partir des cellules superficielles du col de l’utérus et peut pénétrer en profondeur. Il peut diffuser directement aux tissus adjacents, y compris vers le vagin, ou pénétrer dans le riche réseau de petits vaisseaux lymphatiques des tissus du col de l’utérus, puis se propager à d’autres parties de l’organisme. Il se diffuse rarement par les vaisseaux sanguins.

Symptômes

Les modifications précancéreuses ne sont généralement associées à aucun symptôme. Aux stades précoces, le cancer du col de l’utérus est en général asymptomatique. Le premier symptôme relevé correspond généralement aux saignements anormaux du vagin, le plus souvent après des rapports sexuels. De petits saignements intermenstruels ou des saignements intermenstruels plus abondants peuvent survenir, ou les menstruations peuvent être inhabituellement abondantes. Les tumeurs cancéreuses volumineuses sont plus susceptibles de provoquer des saignements et peuvent causer des pertes vaginales nauséabondes du vagin, ainsi que des douleurs dans la région pelvienne.

Si le cancer est étendu, il peut provoquer des douleurs lombaires et un œdème des membres inférieurs. Une obstruction des voies urinaires peut également être observée et, sans traitement, elle peut entraîner une insuffisance rénale dont l’évolution peut être fatale.

Diagnostic

Les Pap tests réalisés en routine, ou d’autres examens similaires, permettent de dépister un cancer du col de l’utérus au stade initial (voir Examen gynécologique). Le Pap test permet de détecter précisément jusqu’à 90 % des cancers du col avant même l’apparition des symptômes. Il peut également détecter la dysplasie. Les femmes qui présentent une dysplasie doivent être recontrôlées au bout de 3 à 4 mois. La dysplasie peut être traitée, ce qui permet de prévenir l’apparition d’un cancer du col.

Une biopsie est réalisée lorsque, à l’examen gynécologique, est observé un nodule/bourgeon, une ulcération ou une autre zone suspecte, ou lorsque le Pap test révèle une dysplasie ou un cancer. Souvent, le médecin utilise un instrument avec une lentille binoculaire de grossissement (colposcope –  Procédures diagnostiques : Colposcopie), inséré dans le vagin, pour examiner le col de l’utérus et pour choisir le meilleur site pour la biopsie. Deux types différents de biopsie sont réalisés :

  • la biopsie traditionnelle : le médecin excise un petit fragment de tissu du col de l’utérus, sélectionné au colposcope ;

  • le curetage endocervical : la pièce de tissu qui ne peut pas être visualisée au préalable est excisée à l’intérieur du col de l’utérus.

Ces biopsies provoquent une légère douleur et un petit saignement. Les deux techniques associées fournissent en général un échantillon de tissu suffisant à l’anatomopathologiste pour poser le diagnostic.

Lorsque le diagnostic reste incertain, il est possible de réaliser une biopsie par conisation qui consiste dans le prélèvement un fragment de tissu en forme de cône. Habituellement, le médecin utilise un mince fil métallique en forme d’anse traversé par un courant électrique. Cette technique est appelée technique d’exérèse électrochirurgicale à anse. Il est aussi possible d’utiliser le laser (utilisant un faisceau de lumière hautement focalisé). Ces deux procédures ne nécessitent qu’une anesthésie locale et peuvent être effectuées en cabinet. Parfois, le médecin utilise un bistouri (non électrique), mais cette procédure nécessite une salle d’opération et une anesthésie générale.

Lorsqu’un cancer du col de l’utérus est diagnostiqué, sa taille et sa localisation sont déterminées avec précision (c’est-à-dire son stade). Le classement par stade commence par un examen clinique du pelvis et une radiographie du thorax. Généralement, on effectue une tomodensitométrie (TDM), une imagerie par résonance magnétique (IRM), ou une combinaison de TDM et tomographie par émission de positrons (PET) afin de déterminer si le cancer s’est propagé aux tissus adjacents ou à distance. Faute d’accès à de telles procédures, les médecins peuvent pratiquer d’autres examens pour vérifier des organes spécifiques telles qu’une cystoscopie (vessie), une sigmoïdoscopie (colon) ou une urographie IV (voies urinaires).

Les stades vont de I (le plus précoce) à IV (avancé). Les stades correspondent au degré de diffusion du cancer :

  • stade I : le cancer est confiné au col de l’utérus ;

  • stade II : le cancer s’est disseminé en dehors du col de l’utérus, y compris à la partie supérieure du vagin, mais il est toujours confiné dans le pelvis (qui contient les organes reproducteurs, la vessie et le rectum) ;

  • stade III : le cancer s’est propagé en dehors du pelvis (y compris dans la partie inférieure du vagin), parfois, avec obstruction urétrale et/ou dysfonctionnement rénal ;

  • stade IV : le cancer a diffusé à la vessie ou à l’intestin, ou s’est étendu aux organes distants.

Le saviez-vous ?

  • les Pap tests ont permis de réduire le nombre de décès liés au cancer du col de l’utérus de plus de 50 % ;

  • si toutes les femmes effectuaient ce test régulièrement, on pourrait pratiquement éliminer les décès liés à ce cancer ;

  • la vaccination contre le papillomavirus humain (VPH) permet de prévenir le cancer du col de l’utérus.

Pronostic

Le pronostic dépend du stade du cancer. Les pourcentages de femmes qui survivent au-delà de 5 ans après le diagnostic et le traitement sont :

  • stade I : 80 à 90 % des femmes ;

  • stade II : 60 à 75 % ;

  • stade III : 30 à 40 % ;

  • stade IV : 15 % ou moins.

Si le cancer doit récidiver, il le fait généralement dans les 2 ans.

Prévention

Pap tests :

Depuis leur introduction, le nombre de décès liés au cancer du col de l’utérus a diminué de plus de 50 %. Le médecin recommande souvent aux femmes de subir un Pap test tous les 2 ans, entre 21 et 30 ans. À l’âge de 30 ans, elles doivent faire un Pap test et un test VPH en parallèle. Si les résultats des deux tests sont normaux, les femmes peuvent ensuite répéter le Pap test tous les 3 ou 5 ans, tant qu’elles ne changent pas leur mode de vie sexuelle. Elles doivent continuer à être testées jusqu’à l’âge de 65 ans.

En cas d’antécédent de cancer du col de l’utérus ou de dysplasie, il convient de subir un test de Papanicolaou au moins une fois par an.

Si une femme n’a eu aucun résultat anormal à un test Pap et qu’elle a subi une hystérectomie pour des raisons autres que le cancer, les tests Pap et VPH ne sont pas nécessaires.

Si toutes les femmes effectuaient ce test comme il est recommandé, on pourrait pratiquement éliminer les décès liés à ce cancer. Toutefois, aux États-Unis, près de 50 % des femmes n’effectuent pas régulièrement de tests. En outre, la moitié des femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus n’avaient pas effectué de Pap test depuis au moins 10 ans.

Vaccin contre le HPV :

Le vaccin contre le HPV cible les types de HPV qui sont à l’origine de la plupart des cancers du col de l’utérus (et les condylomes acuminés et autres cancers, y compris ceux de l’anus, du vagin, du pénis, de la gorge et de l’œsophage). Le vaccin peut aider à prévenir le cancer du col de l’utérus et d’autres cancers, mais ne les traite pas. Le vaccin est administré en trois doses (voir Vaccin contre le papillomavirus humain). La première dose est suivie d’une autre 2 mois plus tard. La dernière dose est administrée 6 mois après la première. Les médecins recommandent de vacciner les filles (et les garçons) à l’âge de 11 ou 12 ans, mais les enfants peuvent être vaccinés dès l’âge de 9 ans. Il est préférable d’être vacciné avant de devenir sexuellement actif ; toutefois, même si les filles ou les femmes sont sexuellement actives, elle doivent se faire vacciner.

Préservatifs :

Il n’est pas certain que l’utilisation de préservatifs pendant les rapports sexuels permette de prévenir la transmission du HPV.

Traitement

Le traitement dépend du stade du cancer. Il peut comprendre une intervention chirurgicale, une radiothérapie et une chimiothérapie.

Stades précoces :

Si seule la surface du col de l’utérus est concernée (début de stade I), il est possible de procéder à l’exérèse complète du cancer en retirant une partie du col de l’utérus par la technique de l’exérèse électrochirurgicale, du laser, à l’aide d’un bistouri ou d’une biopsie par conisation. Ces traitements préservent la fertilité de la femme. Le cancer étant susceptible de récidiver, une visite médicale et un Pap test tous les 3 mois au cours de la première année qui suit l’exérèse, puis tous les 6 mois les années suivantes, sont recommandés. Dans de rares cas, l’ablation de l’utérus (hystérectomie) s’avère nécessaire.

Si un cancer en stade précoce diffuse au-delà de la surface du col de l’utérus (fin du stade I) ou a commencé à s’étendre au pelvis (début de stade II), les options comprennent :

  • une hystérectomie et une exérèse des tissus environnants, des ligaments et des ganglions lymphatiques (hystérectomie radicale) ;

  • une hystérectomie radicale plus une radiothérapie et une chimiothérapie (qui précèdent généralement l’acte chirurgical dans le but de réduire la tumeur).

Les deux traitements permettent la guérison d’environ 85 % à 90 % des femmes. Les ovaires peuvent être excisés, sauf lorsqu’ils sont fonctionnels et normaux chez des femmes jeunes. Si le médecin découvre pendant la chirurgie que le cancer s’est propagé au-delà du col de l’utérus, une radiothérapie peut suivre la chirurgie.

Si les femmes avec un cancer du col de l’utérus en fin de stade I souhaite que leur fertilité soit préservée, une procédure appelée trachélectomie radicale peut être pratiquée. Le médecin retire le col de l’utérus, les tissus adjacents, la partie supérieure du vagin et les ganglions lymphatiques du pelvis. Pour l’exérèse de ces tissus, le médecin peut :

  • pratiquer une incision dans l’abdomen (chirurgie ouverte) ;

  • insérer une fine sonde optique (laparoscope) par une petite incision juste au-dessous du nombril, puis passer des instruments chirurgicaux par le laparoscope, parfois avec une assistance robotique (chirurgie laparoscopique) ;

  • retirer les tissus par le vagin (aucune incision nécessaire).

L’utérus et le vagin conservés sont reliés l’un à l’autre. Ainsi, les femmes ont toujours la possibilité d’être enceintes. Toutefois, l’accouchement devra se faire par césarienne. Ce traitement semble aussi efficace que l’hystérectomie radicale pour de nombreuses femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus en stade précoce.

Stades avancés (fin du stade III jusqu’au début du stade IV) :

Lorsque le cancer s’est propagé au-delà du bassin (pelvis) ou à d’autres organes, il est souhaitable d’effectuer une radiothérapie plus une chimiothérapie (par cisplatine). Le médecin peut utiliser un laparoscope ou procéder à une chirurgie pour déterminer si les ganglions sont impliqués et ainsi déterminer l’orientation des rayons. La radiothérapie externe (application au niveau du pelvis depuis l’extérieur) est utilisée pour réduire le cancer et traiter un cancer qui peut s’être propagé aux ganglions lymphatiques voisins. Ensuite, des implants radioactifs sont placés dans le col de l’utérus pour détruire le cancer (un type de radiothérapie interne appelée curiethérapie).

Si le cancer est confiné dans le pelvis après la radiothérapie, le médecin peut recommander une chirurgie pour enlever une partie ou l’ensemble des organes pelviens (appelée exentération pelvienne). Ces organes comprennent les organes reproducteurs (vagin, utérus, trompes de Fallope et ovaires), la vessie, l’urètre, le rectum et l’anus. De nombreux facteurs déterminent les organes à retirer et l’étendue de l’ablation, comme l’emplacement du cancer, l’anatomie de la femme et ses envies après la chirurgie. Des ouvertures permanentes, pour l’urine (urostomie) et pour les selles (colostomie, voir Comprendre la colostomie), sont pratiquées dans l’abdomen de façon que ces déchets puissent être évacués et recueillis dans des poches. Après la procédure, la femme présente généralement des saignements, des pertes, ainsi qu’une tension et des douleurs importantes pendant quelques jours. Généralement, l’hospitalisation dure de 3 à 5 jours. Des complications, telles que des infections ou l’ouverture d’une incision chirurgicale, des occlusions intestinales et la formation de connexions anormales entre les organes (fistules), peuvent se produire. Cette procédure permet de guérir jusqu’à 40 % des femmes.

Propagation étendue ou récidive :

La chimiothérapie, associant généralement le cisplatine et le topotécan, est parfois recommandée. Cependant, cette chimiothérapie ne diminue la taille du cancer et prévient son extension que chez 15 à 25 % des femmes traitées, et cet effet est habituellement transitoire.

Complications

La radiothérapie peut irriter la vessie ou le rectum. Il peut en résulter ultérieurement une occlusion intestinale et une atteinte de la vessie et du rectum. De plus, toute activité fonctionnelle ovarienne cesse habituellement après une radiothérapie, et le vagin peut rétrécir.

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