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Fausse couche

Par Antonette T. Dulay, MD, The Ohio State University College of Medicine

La fausse couche (avortement spontané) est la perte du fœtus due à des causes naturelles avant la 20e semaine de grossesse.

  • les fausses couches peuvent se produire du fait d’un problème chez le fœtus (tel qu’une maladie génétique ou une malformation congénitale) ou chez la mère (tel que des anomalies structurelles des organes reproducteurs, des anomalies chromosomiques, des infections, la consommation de cocaïne ou d’alcool, le tabagisme ou une lésion), mais la cause est souvent inconnue ;

  • un saignement et des douleurs à type de crampe peuvent survenir, en particulier si cela a lieu tardivement dans la grossesse ;

  • les médecins examinent le col de l’utérus et réalisent généralement une échographie ;

  • si des reliquats de la grossesse subsistent dans l’utérus après une fausse couche, ils sont enlevés.

Une fausse couche est observée dans 10 à 15 % des grossesses environ. De nombreuses fausses couches passent inaperçues, car elles surviennent alors que la femme ne sait pas encore qu’elle est enceinte. Environ 85 % des fausses couches se produisent au cours des 12 premières semaines de grossesse, et jusqu’à 25 % de l’ensemble des grossesses se terminent par une fausse couche au cours des 12 premières semaines de grossesse. Les fausses couches sont plus fréquentes dans les grossesses à risque, en particulier quand les femmes ne bénéficient pas des soins médicaux appropriés ( Grossesse à risque).

Causes

On pense que la plupart des fausses couches qui surviennent au cours des 12 premières semaines de grossesse se produisent parce que quelque chose n’allait pas chez le fœtus, comme une malformation congénitale ou une maladie génétique.

Si la femme souffre d’une maladie dans laquelle des thrombus se forment trop facilement (comme le syndrome des antiphospholipides), elle peut subir des fausses couches répétées qui se produisent après 10 semaines de grossesse.

Les 15 % restants ont lieu entre la 13e et la 20e semaine. Parmi ces fausses couches, nombreuses sont celles pour lesquelles aucune cause n’est identifiée. Le reste provient de problèmes chez la femme, tels que :

  • des anomalies de structure des organes reproducteurs, telles que des fibromes, du tissu cicatriciel, un utérus double, ou un col de l’utérus flasque, qui tend à s’ouvrir (à se dilater) avec l’augmentation de la taille de l’utérus ;

  • la consommation de substances telles que la cocaïne, l’alcool et le tabac (cigarettes) ;

  • des traumatismes graves ;

  • des infections telles que l’infection par le cytomégalovirus ou la rubéole ;

  • une thyroïde hypoactive (hypothyroïdie) si la maladie est sévère ou faiblement contrôlée ;

  • un diabète s’il est sévère ou faiblement contrôlé ;

  • certaines maladies, telles que la maladie cœliaque, une maladie rénale chronique, un lupus érythémateux systémique (lupus) et une hypertension artérielle, si elles ne sont traitées et contrôlées de manière appropriée durant la grossesse.

De plus, l’incompatibilité Rhésus (la femme enceinte est Rhésus négatif et le fœtus Rhésus positif) augmente le risque de fausse couche. La survenue d’un choc émotionnel (par exemple, le fait de recevoir une mauvaise nouvelle) et les traumatismes mineurs (par exemple, le fait de glisser et de tomber) sont sans lien avec la survenue d’une fausse couche.

La fausse couche est plus fréquente si la femme a déjà eu une fausse couche ou un accouchement prématuré. Pour les femmes qui ont eu deux fausses couches consécutives ou plus, la probabilité de faire une autre fausse couche est d’environ :

  • 24 % après deux pertes ;

  • 30 % après 3 pertes ;

  • 40 à 60 % après 4 pertes.

Plus une femme a subi de fausses couches, plus le risque d’en subir une autre est élevé. Le risque de subir une autre fausse couche dépend aussi de ce qui l’a causée. Certaines causes, si elles ne sont pas corrigées ou traitées, tendent à provoquer des fausses couches répétées. Lorsqu’une femme a subi plusieurs fausses couches, une anomalie de ses chromosomes ou des chromosomes du père peut en être à l’origine, ou un syndrome des antiphospholipides.

Symptômes

Une fausse couche est généralement précédée de pertes vaginales légères avec du sang clair ou rouge foncé, ou d’un saignement plus manifeste. Les contractions de l’utérus provoquent des crampes. Cependant, environ 20 à 30 % des femmes enceintes présentent des saignements au moins une fois au cours des 20 premières semaines de grossesse. Près de la moitié de ces épisodes aboutissent à une fausse couche.

En début de grossesse, le seul signe peut être un saignement vaginal de faible importance. Plus tard au cours de la grossesse, la fausse couche peut être une source d’hémorragie abondante, et le sang peut contenir du mucus ou des caillots. Les crampes deviennent plus intenses jusqu’à ce que l’utérus se contracte suffisamment pour expulser le fœtus et le placenta.

Parfois le fœtus meurt sans qu’aucun symptôme de fausse couche n’apparaisse. Dans ce cas, le volume de l’utérus n’augmente plus. Les tissus morts dans l’utérus peuvent parfois induire une infection avant, pendant ou après la fausse couche. Cette infection (appelée avortement septique) peut être grave et entraîner une fièvre, des frissons et une augmentation de la fréquence cardiaque. Les femmes peuvent délirer, et leur pression sanguine diminuer dangereusement.

Le saviez-vous ?

  • De nombreuses fausses couches passent inaperçues, car elles surviennent alors que la femme ne sait pas encore qu’elle est enceinte.

  • Environ 20 à 30 % des femmes enceintes présentent des saignements au moins une fois au cours des 20 premières semaines de grossesse.

Diagnostic

Si une femme enceinte présente des saignements et des crampes au cours des 20 premières semaines de grossesse, le médecin doit l’examiner pour s’assurer qu’il n’y a pas une menace de fausse couche. Le médecin examine le col de l’utérus afin de déterminer s’il se dilate ou s’efface. Si ce n’est pas le cas, la grossesse peut éventuellement se poursuivre. Si le col se dilate ou s’efface, une fausse couche est fortement probable.

Une échographie est généralement effectuée. Elle sert à déterminer si une fausse couche a déjà eu lieu et, dans le cas contraire, si le fœtus est encore vivant. En cas de fausse couche, l’échographie indiquera si le fœtus et le placenta ont été expulsés.

En général, les médecins effectuent des analyses de sang afin de mesurer une hormone produite par le placenta tôt dans la grossesse, appelée la gonadotrophine chorionique humaine (HCG). Les résultats permettent aux médecins de déterminer si c’est une grossesse extra-utérine (ectopique) qui cause le saignement. Cet examen peut aussi aider les médecins à déterminer si des parties du fœtus ou du placenta restent dans l’utérus après une fausse couche.

Si la femme a subi plusieurs fausses couches, elle voudra peut-être consulter un médecin avant d’essayer d’être enceinte à nouveau. Le médecin pourra rechercher des anomalies génétiques ou structurelles, et d’autres maladies majorant le risque de fausse couche. Par exemple, un examen d’imagerie (comme une échographie, une hystéroscopie ou une hystérosalpingographie) pourra être réalisé afin de voir s’il y a des anomalies structurelles, des analyses de sang seront effectuées pour rechercher un syndrome antiphospholipide, et des tests génétiques rechercheront des anomalies chromosomiques. Si elles sont identifiées, certaines causes de fausse couche antérieure pourront être traitées, rendant une nouvelle grossesse possible.

Traitement

Si le fœtus est vivant, certains médecins conseillent à leurs patientes d’éviter toute activité intense et, si possible, de rester couchées. Cependant, il n’existe aucune donnée attestant clairement que ces restrictions sont utiles. Il n’existe pas non plus de données attestant que l’abstinence de rapports sexuels contribue à maintenir la grossesse. Une fausse couche ne peut pas être empêchée.

Si une fausse couche s’est produite et que le fœtus et le placenta ont été expulsés, aucun traitement n’est nécessaire.

Si certains tissus provenant du fœtus ou du placenta sont restés dans l’utérus après la fausse couche, ou si le fœtus meurt et reste dans l’utérus, les médecins ont plusieurs options :

  • si la femme n’a pas de fièvre et ne parait pas malade, ils peuvent la surveiller étroitement et attendre de voir si l’utérus expulse son contenu de lui-même ;

  • ils peuvent enlever le fœtus et le placenta chirurgicalement, par voie vaginale (à l’aide d’un curetage aspiratif ou d’une dilatation et évacuation [D & E] –  Curetage chirurgical), en général au cours des 23 premières semaines de grossesse ;

  • ils peuvent utiliser un médicament qui induit le travail et expulse ainsi le contenu de l’utérus ; il peut s’agir d’ocytocine (généralement utilisée plus tard dans la grossesse) ou de misoprostol (généralement utilisé plus tôt dans la grossesse).

Avant d’enlever le fœtus chirurgicalement, les médecins peuvent utiliser des substances naturelles qui absorbent les liquides (comme des tiges d’algues séchées) pour aider à ouvrir le col de l’utérus. Ou ils peuvent administrer à la femme une prostaglandine (un médicament semblable à une hormone qui stimule les contractions utérines), telle que du misoprostol. Ces traitements facilitent le retrait des tissus.

Si un médicament est utilisé, un curetage aspiratif ou une D & E peut être nécessaire par la suite pour enlever les morceaux de placenta. La D & E n’est pas toujours disponible, car elle nécessite une formation particulière.

Si une femme présente des symptômes d’avortement septique, le contenu de l’utérus est enlevé le plus tôt possible, et la femme est traitée avec des antibiotiques administrés par voie intraveineuse.

Émotions après une fausse couche

Après une fausse couche, une femme peut se sentir angoissée, triste, en colère, coupable ou anxieuse pour les grossesses ultérieures.

  • angoisse : l’angoisse due à la perte est une réponse naturelle et ne doit pas être supprimée ou niée. Parler de ses sentiments avec une autre personne peut permettre de gérer ses émotions et d’augmenter les sentiments positifs ;

  • culpabilité : les femmes peuvent penser qu’elles ont fait quelque chose ayant causé la fausse couche. En général, ce n’est pas le cas. Les femmes peuvent se souvenir d’avoir pris un médicament courant en vente libre au début de leur grossesse, d’avoir bu un verre de vin avant de savoir qu’elles étaient enceintes ou d’avoir fait une autre activité de la vie quotidienne. Ces éléments ne sont presque jamais la cause d’une fausse couche ; ces femmes ne doivent pas se sentir coupables ;

  • anxiété : les femmes qui ont fait une fausse couche peuvent désirer parler à leur médecin de l’éventualité de nouvelle fausse couche lors des grossesses suivantes. Bien que le fait d’avoir subi une fausse couche augmente le risque d’en faire une autre, la plupart de ces femmes peuvent devenir à nouveau enceintes et porter un bébé en bonne santé à terme.

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