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Malposition et mauvaise présentation fœtale

Par Julie S. Moldenhauer, MD, The Children's Hospital of Philadelphia

La position fœtale fait référence à l’orientation du fœtus, face à l’arrière (vers le dos de la femme, c’est-à-dire, le visage vers le bas lorsque la femme est couchée sur le dos) ou face à l’avant (le visage vers le haut).

La présentation indique la partie du corps fœtal qui s’introduit en premier dans le canal vaginal. En général, la tête se présente la première, mais il arrive que ce soit les fesses ou une épaule.

La situation la plus fréquente et la plus sûre est la suivante :

  • tête en avant (appelée présentation céphalique ou du vertex) ;

  • visage vers le bas ;

  • le visage et le corps tournés à droite ou à gauche ;

  • la nuque en avant ;

  • le menton contre la poitrine ;

  • bras croisés sur le thorax.

Si le fœtus est dans une position ou présentation différente, le travail peut être beaucoup plus difficile, et l’accouchement par voie basse peut ne pas être réalisable.

Position et présentation du fœtus

Vers la fin de la grossesse, le fœtus se déplace pour adopter la position de l’accouchement. Normalement, la position du fœtus est face à l’arrière (vers le dos de la femme), le visage et le corps tournés vers un côté, et la nuque fléchie, et la présentation est tête en avant. Une position anormale peut être face vers l’avant, et les présentations anormales comprennent les présentations faciales, frontales, en siège et de l’épaule.

Souvent, lorsqu’un fœtus a la tête tournée vers le haut (position anormale), le cou se redresse et la tête a besoin d’un plus grand espace pour franchir le canal vaginal. Ainsi, l’accouchement doit se faire par aspiration, forceps ou césarienne.

On distingue plusieurs présentations anormales.

Présentation par le siège :

Les fesses se présentent en premier. La présentation par le siège survient dans 2 à 3 % des naissances à terme. Dans l’accouchement par voie basse, une présentation du siège fait courir plus de risque de blessures au bébé que la présentation céphalique. Des lésions peuvent se produire avant, pendant ou après la naissance. L’enfant peut même décéder. Les complications sont moins fréquentes lorsque la présentation du siège est détectée avant le travail ou avant l’accouchement.

Parfois, le médecin peut faire tourner le fœtus pour obtenir une présentation céphalique en exerçant une pression sur l’abdomen de la femme avant le début du travail, habituellement à la 37e ou 38e semaine de grossesse. Toutefois, si le travail commence sur un fœtus en présentation du siège, des problèmes peuvent se produire. La voie tracée par les fesses dans le canal vaginal peut ne pas être suffisamment large pour permettre le passage de la tête (qui est plus large). De plus, quand la tête passe après les fesses, elle ne peut se modeler pour son passage par le canal vaginal, comme cela se produit normalement. Ainsi, tout le corps du bébé peut être sorti, tandis que la tête est retenue dans le vagin. Dans ce cas, la tête du bébé exerce une pression sur le cordon ombilical dans le tractus vaginal, rendant ainsi son apport en oxygène très faible. Une lésion cérébrale par manque d’oxygène est plus fréquente chez les enfants en présentation du siège que chez ceux en présentation céphalique. Chez la primipare, ces troubles sont plus graves parce que les tissus n’ont pas été préalablement dilatés par les grossesses antérieures. Puisque le bébé risque de se blesser ou de mourir, il est préférable de pratiquer une césarienne en cas de présentation du siège.

Autres présentations :

Dans la présentation de la face, le cou se fléchit vers l’arrière (tête en hyperextension), de telle sorte que le bébé se présente par la face. Dans la présentation du front, le cou est modérément fléchi vers l’arrière (tête en semi-extension) et le bébé se présente par le front. En général, ces présentations ne persistent pas et se corrigent souvent spontanément. Si tel n’est pas le cas, on pourra recourir à des forceps, à une ventouse ou à une césarienne.

Parfois, un fœtus en présentation transverse (horizontale) se présente dans le canal vaginal l’épaule en avant. La césarienne est indiquée à moins que le fœtus ne soit le second d’une naissance gémellaire. Dans ce cas, le fœtus peut être pivoté pour être accouché par voie vaginale.

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