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Saignement excessif de l’utérus après l’accouchement

(hémorragie du post-partum)

Par Julie S. Moldenhauer, MD, The Children's Hospital of Philadelphia

Un saignement excessif de l’utérus désigne la perte de plus de 0,5 litre de sang environ immédiatement après l’accouchement vaginal, ou la perte de plus de 1 litre environ après une césarienne.

Après la naissance de l’enfant, un saignement utérin excessif constitue une grave préoccupation. Normalement, la femme perd environ 0,5 litre de sang après un accouchement vaginal. La perte de sang est due à l’ouverture de certains vaisseaux sanguins lors du décollement du placenta de l’utérus. Les contractions utérines facilitent la fermeture de ces vaisseaux jusqu’à leur cicatrisation. En général, une césarienne cause une perte de sang environ deux fois supérieure à celle d’un accouchement vaginal ; cela est dû en partie au fait que l’accouchement nécessite une incision de l’utérus, et qu’une grande quantité de sang est pompée vers l’utérus durant le travail.

Pour les accouchements vaginaux, la perte de plus de 0,5 litre de sang pendant ou après le troisième stade du travail (délivrance placentaire) est considérée comme excessive. Pour les accouchements par césarienne, la perte de plus de 1 litre de sang est considérée comme excessive. Une hémorragie excessive peut se produire, en général, aussitôt après la naissance, mais également beaucoup plus tard, 1 mois après.

Une hémorragie excessive peut survenir lorsque les contractions utérines font défaut après l’accouchement. Les vaisseaux ouverts lors du décollement placentaire continuent alors de saigner. Les contractions peuvent manquer dans les situations suivantes :

  • lorsque l’utérus a été trop distendu, par exemple en raison d’un excès de liquide amniotique dans la cavité utérine, par la présence de plusieurs fœtus ou d’un très gros fœtus ;

  • lorsqu’un morceau de placenta reste à l’intérieur de l’utérus après la délivrance ;

  • lorsque le travail s’est prolongé ou a été anormal ;

  • lorsqu’une femme a eu plus de cinq bébés ;

  • lorsqu’un anesthésique myorelaxant a été utilisé durant le travail et l’accouchement.

Une hémorragie excessive peut aussi survenir dans les situations suivantes :

  • en cas de torsion ou de section du vagin ou du col de l’utérus durant l’accouchement ;

  • en cas de trouble hémorragique chez la femme interférant avec la coagulation ;

  • en cas d’infection des tissus qui entourent le fœtus (chorioamnionite), ce qui provoque une infection de l’utérus (endométrite) ;

  • dans de rares cas, lorsque l’utérus se déchire ou est retourné (inversé).

Un saignement excessif après un accouchement peut accroître le risque de saignements excessifs après les accouchements suivants. La présence de fibromes dans l’utérus peut aussi majorer le risque.

Prévention

Avant le début du travail, le médecin prend des mesures pour prévenir ou compenser une hémorragie excessive après la délivrance. Il détermine par exemple si la femme se trouve dans une situation qui majore le risque d’hémorragie (comme un excès de liquide amniotique). Si la femme a un groupe sanguin de type rare, il s’assure d’en avoir à disposition. La délivrance doit être aussi lente et douce que possible.

Après l’expulsion du placenta, la femme est surveillée pendant au moins 1 heure, pour s’assurer de la contraction utérine et évaluer l’hémorragie.

Traitement

Si une hémorragie sévère survient, un massage de la partie basse du ventre de la femme est pratiqué et elle reçoit une perfusion intraveineuse continue d’ocytocique. Ces mesures aident l’utérus à se contracter. Si le saignement persiste, des médicaments destinés à aider l’utérus à se contracter peuvent être injectés par voie intramusculaire, administrés sous forme de comprimés dans le rectum ou injectés dans l’utérus lors de la césarienne. L’état de la femme peut nécessiter une transfusion sanguine.

Le médecin recherche la cause de l’hémorragie. L’utérus peut être examiné afin de vérifier qu’aucun fragment du placenta n’est resté à l’intérieur. Cette manœuvre nécessite une dilatation et un curetage pour enlever les fragments restants. Il s’agit d’introduire un petit instrument tranchant (une curette) à travers le col de l’utérus (qui est généralement encore ouvert après l’accouchement – voir Procédures diagnostiques : Dilatation et curetage). La curette est utilisée afin d’enlever les fragments restants. Cette technique requiert l’utilisation d’un anesthésique. Le médecin procèdera également à l’examen du col de l’utérus et du vagin pour scruter tout déchirement.

S’il ne peut forcer la contraction de l’utérus et que l’hémorragie persiste parce que l’utérus ne veut pas répondre, les artères utérines doivent éventuellement être comprimées pour arrêter le flux sanguin. Par exemple, un ballon peut être inséré dans l’utérus et gonflé, un tamponnement peut être effectué à l’intérieur de l’utérus ou le médecin peut effectuer des points de suture autour du bas de l’utérus. Les techniques habituellement utilisées ne causent pas de stérilité, d’anomalies menstruelles ou d’autres problèmes durables. Il est rarement nécessaire d’enlever l’utérus pour arrêter l’hémorragie (hystérectomie).