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Saignement excessif de l’utérus pendant l’accouchement

(hémorragie du post-partum)

Par Julie S. Moldenhauer, MD, Associate Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology in Surgery, The Garbose Family Special Delivery Unit;Attending Physician, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Children's Hospital of Philadelphia;The University of Pennsylvania Perelman School of Medicine

Un saignement excessif de l’utérus désigne la perte de plus de 0,5 litre de sang environ, pendant ou immédiatement après l’accouchement vaginal, ou la perte de plus de 1 litre environ après une césarienne.

Après la naissance de l’enfant, un saignement utérin excessif constitue une grave préoccupation.

Normalement, la femme perd environ 0,5 litre de sang pendant et après un accouchement vaginal. La perte de sang est due à l’ouverture de certains vaisseaux sanguins lors du décollement du placenta de l’utérus. Les contractions utérines facilitent la fermeture de ces vaisseaux jusqu’à leur cicatrisation. En général, une césarienne cause une perte de sang environ deux fois supérieure à celle d’un accouchement vaginal ; cela est dû en partie au fait que l’accouchement nécessite une incision de l’utérus et qu’une grande quantité de sang est pompée vers l’utérus durant la grossesse.

Pour les accouchements vaginaux, la perte de plus de 0,5 litre de sang pendant ou après le troisième stade du travail (délivrance placentaire) est considérée comme excessive. Pour les accouchements par césarienne, la perte de plus de 1 litre de sang est considérée comme excessive. Une hémorragie excessive peut se produire, en général, aussitôt après la naissance, mais également beaucoup plus tard, 1 mois après.

Causes

La cause la plus fréquente d’un saignement excessif pendant l’accouchement est :

  • un utérus qui ne commence pas à se contracter après l’accouchement, mais reste lâche et distendu (condition également appelée atonie utérine).

Lorsque l’utérus ne se contracte pas après l’accouchement, les vaisseaux sanguins qui se sont ouverts lors du décollement placentaire continuent à saigner. Les contractions peuvent manquer dans les situations suivantes :

  • lorsque l’utérus a été trop distendu, par exemple en raison d’un excès de liquide amniotique dans la cavité utérine, par la présence de plusieurs fœtus ou d’un très gros fœtus ;

  • lorsque le travail s’est prolongé, a été anormal ou rapide ;

  • lorsqu’une femme a eu plus de cinq bébés ;

  • lorsqu’un anesthésique myorelaxant a été utilisé durant le travail et l’accouchement.

Une hémorragie excessive peut aussi survenir dans les situations suivantes :

Un saignement excessif après un accouchement peut accroître le risque de saignements excessifs après les accouchements suivants. La présence de fibromes dans l’utérus peut aussi majorer le risque.

Diagnostic

  • Examen clinique

Le diagnostic de l’hémorragie du post-partum se base sur une surveillance étroite de la quantité de sang perdue. On examine le vagin et le périnée à la recherche de déchirures à réparer. Le médecin appuie doucement sur l’abdomen de la patiente pour sentir l’utérus et déterminer si celui-ci est ferme. S’il est souple, cela indique que l’utérus ne se contracte pas comme il le devrait et que du sang s’accumule à l’intérieur.

Surveiller les signes vitaux de la patiente (tension artérielle et rythme cardiaque) peut permettre au médecin de déterminer s’il s’agit d’une hémorragie excessive. Une baisse de la tension artérielle ou une accélération du rythme cardiaque peut indiquer la présence d’un saignement excessif.

Prévention

Avant le début du travail, le médecin prend des mesures pour prévenir ou compenser une hémorragie excessive après la délivrance. Il détermine par exemple si la femme se trouve dans une situation qui majore le risque d’hémorragie (comme un excès de liquide amniotique ou un trouble hémorragique). Si la femme a un groupe sanguin de type rare, il s’assure d’en avoir à disposition. La délivrance doit être aussi lente et douce que possible.

Après l’expulsion du placenta, la femme est surveillée pendant au moins 1 heure, pour s’assurer de la contraction utérine et évaluer l’hémorragie.

Traitement

  • Massage de l’utérus

  • Médicaments qui aident l’utérus à se contracter

  • Liquides administrés par une veine (en intraveineuse)

  • Parfois, une transfusion sanguine

  • Parfois, une procédure visant à compresser les artères de l’utérus

Si une hémorragie excessive survient, un massage de l’utérus est pratiqué en appuyant sur l’abdomen de la femme, et elle reçoit une perfusion intraveineuse continue d’ocytocine. Ces mesures aident l’utérus à se contracter. Des liquides sont également administrés par voie intraveineuse afin de rétablir la quantité de liquide présente dans le sang à un niveau normal. Si le saignement persiste, des médicaments destinés à aider l’utérus à se contracter peuvent être injectés par voie intramusculaire, administrés sous forme de comprimés dans le rectum ou injectés dans l’utérus lors de la césarienne. L’état de la femme peut nécessiter une transfusion sanguine.

Le médecin recherche la cause de l’hémorragie. L’utérus peut être examiné afin de vérifier qu’aucun fragment du placenta n’est resté à l’intérieur. Rarement, une dilatation et un curetage sont nécessaires pour enlever les fragments restants. Il s’agit d’introduire un petit instrument tranchant (une curette) à travers le col de l’utérus (qui est généralement encore ouvert après l’accouchement). La curette est utilisée afin d’enlever les fragments restants. Cette technique requiert l’utilisation d’un anesthésique. Le médecin procèdera également à l’examen du col de l’utérus et du vagin pour scruter tout déchirement.

S’il ne peut forcer la contraction de l’utérus et que l’hémorragie persiste parce que l’utérus ne veut pas répondre, les artères utérines doivent éventuellement être comprimées pour arrêter le flux sanguin. Les procédures suivantes sont possibles :

  • Un ballon peut être inséré dans l’utérus, puis gonflé.

  • Un tamponnement peut être inséré dans l’utérus.

  • Le médecin peut réaliser des points de suture autour du bas de l’utérus. Cette procédure nécessite une chirurgie abdominale.

Les techniques habituellement utilisées ne causent pas de stérilité, d’anomalies menstruelles ou d’autres problèmes durables.

Parfois, les artères qui transportent le sang vers l’utérus doivent être obstruées par intervention chirurgicale ou en insérant des cathéters dans les artères pour y placer des particules.

Il est rarement nécessaire d’enlever l’utérus pour arrêter l’hémorragie (hystérectomie).