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Fibromes

Par David G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine ; Scott W. Biest, MD, Washington University School of Medicine

Un fibrome est une tumeur bénigne constituée de tissu musculaire et fibreux.

  • les fibromes peuvent provoquer douleurs, saignements vaginaux anormaux, constipation, fausses couches à répétition et besoin plus fréquent d’uriner ou envies impérieuses d’uriner ;

  • les médecins procèdent à un examen pelvien et confirment généralement leur diagnostic avec une échographie ;

  • le traitement n’est nécessaire que si les fibromes sont problématiques ;

  • les médecins peuvent prescrire des médicaments pour contrôler les symptômes, mais il est souvent nécessaire de procéder à une chirurgie ou une procédure permettant de détruire les fibromes afin de soulager les symptômes et de rendre une grossesse possible.

Les fibromes sont également appelés léiomyomes ou myomes.

Les fibromes de l’utérus représentent les tumeurs bénignes les plus fréquentes du système reproducteur féminin. À l’âge de 45 ans, environ 70 % des femmes développent au moins un fibrome. De nombreux fibromes sont petits et asymptomatiques. Mais environ un quart des femmes de race blanche et la moitié des femmes de race noire ont des fibromes qui provoquent des symptômes. Les fibromes sont plus courants chez les femmes en surpoids.

Le saviez-vous ?

  • à l’âge de 45 ans, environ 7 femmes sur 10 développent des fibromes de l’utérus.

Les facteurs à l’origine du développement de ces tumeurs ne sont pas connus. Il semble qu’une élévation des taux d’estrogènes et éventuellement de la progestérone (hormones féminines) stimule leur croissance. Les fibromes peuvent se développer pendant la grossesse, lorsque les taux de ces hormones augmentent, et ils tendent à disparaître à la ménopause, lorsque ces taux baissent de façon drastique. Lorsque la taille du fibrome devient excessivement importante, l’apport sanguin peut être insuffisant pour nourrir la tumeur. Par conséquent, le fibrome commence à dégénérer.

Le fibrome peut être microscopique ou aussi volumineux qu’un ballon de basket. Il peut être situé à différents endroits de l’utérus, généralement au niveau de la paroi (composé de trois couches) :

  • à l’intérieur de la paroi utérine (fibromes intramuraux) ;

  • sous la couche interne (muqueuse ou endomètre) de l’utérus (fibromes sous-muqueux) ;

  • à l’extérieur de l’utérus (fibromes sous-séreux).

Certains fibromes évoluent à partir d’un pédicule (on parle alors de fibromes pédiculés). Certains fibromes sous-muqueux se développent à l’intérieur de l’utérus (fibromes intracavitaires). Les fibromes volumineux qui se développent dans la paroi utérine ou juste sous l’endomètre peuvent déformer l’utérus ou l’intérieur de la cavité utérine. Les femmes ont souvent plusieurs fibromes.

Où les fibromes se développent-ils ?

Les fibromes peuvent se développer dans différentes parties de l’utérus :

  • à l’intérieur de la paroi utérine (fibrome intramural) ;

  • sous la muqueuse de l’utérus (fibrome sous-muqueux) ;

  • à l’extérieur de l’utérus (fibromes sous-séreux).

Certains fibromes se développent à partir d’un pédicule. Ils sont appelés fibromes pédiculés.

Symptômes

Les symptômes dépendent du nombre, de la taille et de la localisation des fibromes dans l’utérus. De nombreux fibromes sont asymptomatiques. Plus le fibrome est volumineux, plus il risque de causer des symptômes. Les fibromes, surtout la forme sous-muqueuse, provoquent souvent un saignement menstruel plus abondant ou durable que la normale, et, par voie de conséquence, ces pertes sanguines peuvent être à l’origine d’une anémie.

Les fibromes volumineux peuvent provoquer des douleurs, des compressions d’organes ou une sensation de pesanteur pelvienne au cours ou entre deux périodes de règles. Ils peuvent comprimer la vessie, induisant un besoin plus fréquent d’uriner ou des envies impérieuses d’uriner (besoins urgents). Ils peuvent également comprimer le rectum en provoquant inconfort et constipation. Ils peuvent interférer avec le fonctionnement d’organes, en bloquant par exemple les voies urinaires et par conséquent empêcher l’urine de sortir du corps. Parfois, les fibromes volumineux sont responsables d’un gonflement abdominal.

Les fibromes pédiculés peuvent se tordre, bloquant ainsi l’apport sanguin, et provoquer une douleur intense. En général, en cas de croissance ou d’évolution maligne, ils provoquent une compression ou des douleurs. La douleur des fibromes dégénératifs (d’évolution maligne) persiste pendant toute la période de la transformation.

Les fibromes asymptomatiques avant la grossesse peuvent ensuite être à l’origine de complications obstétricales. Ces complications comprennent un risque d’avortement, d’accouchement avant terme (prématuré), de positionnement anormal (présentation) de l’enfant avant l’accouchement et de pertes sanguines très importantes après la naissance (hémorragies du post-partum).

Les fibromes sont à l’origine d’une stérilité par obstruction des trompes de Fallope ou du fait d’une modification de la forme de l’utérus qui rend difficile, voire impossible l’implantation d’un œuf.

Diagnostic

Les médecins peuvent détecter des fibromes à partir des résultats de l’examen pelvien. Toutefois, ce sont souvent les examens d’imagerie qui permettent de confirmer le diagnostic.

Les examens d’imagerie sont :

  • l’échographie transvaginale : une sonde à ultrasons est insérée dans le vagin ;

  • la sonographie avec instillation de solution physiologique (sono-hystérographie) : une échographie est effectuée après avoir introduit une petite quantité de sérum physiologique dans l’utérus pour en souligner la forme interne.

Si les résultats de ces deux examens ne sont pas clairs, une imagerie par résonance magnétique (IRM) est pratiquée. L’IRM permet de visualiser clairement les fibromes.

En cas de saignements autres que les saignements menstruels (règles), le médecin cherchera à exclure un cancer de l’utérus par un test de Papanicolaou (Pap test), une biopsie de la muqueuse utérine (biopsie endométriale), une échographie, une sono-hystérographie ou une hystéroscopie. Dans l’hystéroscopie, un instrument à fibres optiques est inséré dans le vagin et le col de l’utérus jusque dans l’utérus, souvent sous anesthésie locale, régionale ou générale. Au cours de l’hystéroscopie, un échantillon de tissu est prélevé et examiné (biopsie).

Traitement

Aucun traitement n’est nécessaire chez la plupart des patientes n’ayant pas de symptômes gênants ou d’autres problèmes. Elles doivent néanmoins être régulièrement examinées tous les 6 à 12 mois pour déterminer si les symptômes empirent ou diminuent et s’assurer que le fibrome ne grossit pas.

Plusieurs options thérapeutiques, pharmacologiques et chirurgicales, sont disponibles en cas de saignements importants, d’aggravation de la symptomatologie ou d’augmentation substantielle du volume du fibrome.

Médicaments

Quelques médicaments peuvent être administrés pour atténuer les symptômes ou pour limiter le développement du fibrome, mais seulement de façon temporaire. Aucun médicament ne peut inhiber de façon durable le développement des fibromes. Rarement, pour les femmes ménopausées ou en périménopause, un médicament permettant de réduire le fibrome peut être l’unique traitement nécessaire, car les fibromes peuvent continuer de réduire d’eux-mêmes après la ménopause.

Des analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) (agonistes – voir Médicaments) sont le plus communément utilisés. Ces médicaments sont des formes synthétiques d’une hormone produite par l’organisme (GnRH). Le leuprolide et la gozeline sont les plus utilisés. Ils permettent de limiter le développement des fibromes et de réduire le volume des saignements en inhibant la synthèse des estrogènes (et de la progestérone). C’est la raison pour laquelle le médecin peut administrer des analogues de la GnRH avant l’intervention chirurgicale pour faciliter l’exérèse de la tumeur, limiter la perte de sang et réduire ainsi les risques liés à la chirurgie. Les médicaments peuvent être injectés une fois par mois ou implantés sous forme de pellets sous la peau. La nafaréline, autre analogue de la GnRH, peut être administrée par spray nasal. Les analogues de la GnHR sont généralement pas administrés pendant moins de 6 mois. Si le traitement dure longtemps, ils peuvent entraîner une diminution de la densité osseuse et augmenter le risque d’ostéoporose. De faibles doses d’estrogènes, généralement associées à un progestatif (un médicament semblable à l’hormone de la progestérone), peuvent administrées avec des analogues de la GnRH pour prévenir la perte de densité osseuse. Dans les 6 mois qui suivent l’arrêt des analogues de la GnRH, les fibromes peuvent redevenir aussi gros qu’ils ne l’étaient avant le traitement.

Les progestatifs (tels que l’acétate de médroxyprogestérone ou le mégestrol) permettent de contrôler les saignements chez certaines femmes. Ils réduisent les saignements en empêchant la muqueuse utérine de trop se développer. Lorsque la muqueuse utérine se développe trop, elle a plus de chance de rompre et de se décomposer, ce qui se traduit par des règles plus abondantes que la normale. Les progestatifs sont administrés par voie orale. Ils peuvent être pris quotidiennement pendant 10 à 14 jours consécutifs à chaque cycle menstruel. Sinon, les médecins peuvent prescrire aux femmes des injections d’acétate de médroxyprogestérone tous les 3 mois ou insérer un dispositif intra-utérin (DIU) libérant ce médicament. Lorsqu’ils sont pris par voie orale tous les jours ou par injection, les progestatifs agissent également comme contraceptif. Toutefois, ces médicaments s’accompagnent parfois d’effets secondaires, tels que la prise de poids, la dépression et des saignements irréguliers.

Dans de rares cas, d’autres médicaments peuvent être prescrits. Ils peuvent être utilisés si un analogue ou un progestatif s’est révélé inefficace ou apporte des effets secondaires gênants. Ces médicaments incluent :

  • la mifépristone et médicaments associés (appelés antiprogestatifs) : ces médicaments inhibent l’activité de l’hormone progestérone ;

  • le raloxifène et médicaments associés (appelés modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques ou MSRE) : ces médicaments inversent les effets de certains estrogènes. Ils ne sont pas toujours aussi efficaces que les autres médicaments ;

  • le danazol (une hormone de synthèse associée à la testostérone) : le danazol inhibe l’activité de l’estrogène et de la progestérone. Il compte de nombreux effets secondaires, tels que la prise de poids, l’acné, l’augmentation de la pilosité corporelle (hirsutisme), le gonflement des chevilles, la chute de cheveux et une réduction du timbre de la voix ;

  • l’acide tranexamique : ce médicament permet d’empêcher les caillots de sang (produits par l’organisme pour faire cesser le saignement) de se décomposer aussi rapidement. En conséquence, le saignement diminue.

Des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent soulager la douleur, mais n’ont aucune incidence sur les saignements.

une chirurgie ;

On envisage généralement une chirurgie pour les femmes dans les cas de figure suivants :

  • fibromes qui grossissent rapidement ;

  • saignement qui persiste ou récidive malgré le traitement avec des médicaments ;

  • douleur sévère ou persistante ;

  • fibromes volumineux qui posent des problèmes tels que le besoin d’uriner fréquemment, la constipation, les douleurs pendant les rapports sexuels ou l’obstruction des voies urinaires ;

  • pour les femmes qui souhaitent avoir un enfant, fibromes qui sont cause de stérilité ou de fausses couches répétées.

Si les femmes ne souhaitent plus avoir d’enfant ou souhaitent être définitivement guéries, la chirurgie peut être une bonne option. Plusieurs types de chirurgie sont possibles. Le type recommandé dépend de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes. Toutefois, avant de prendre une décision concernant le traitement, les femmes doivent discuter avec leurs médecins des problèmes pouvant résulter de chaque type de chirurgie afin de prendre une décision informée.

La chirurgie permettant de traiter les fibromes implique généralement les techniques suivantes :

  • hystérectomie : l’utérus est retiré, mais les ovaires sont conservés. L’hystérectomie ( L’hystérectomie) est la seule solution définitive aux fibromes. Toutefois, après l’hystérectomie, les femmes ne peuvent pas avoir d’enfant. Par conséquent, elle n’est réalisée que si la patiente n’a plus de désir de grossesse ;

  • myomectomie : Seuls le ou les fibromes sont retirés. À la différence de l’hystérectomie, la plupart des femmes ayant subi une myomectomie peuvent avoir des enfants. Aussi, les femmes se sentent généralement mieux psychologiquement lorsqu’elles gardent leur utérus. Toutefois, après la myomectomie, de nouveaux fibromes peuvent se développer et environ 25 % des femmes doivent avoir recours à une hystérectomie dans les 4 à 8 ans qui suivent.

Pour l’hystérectomie, les chirurgiens utilisent une des méthodes suivantes :

  • laparotomie : ils pratiquent une incision de plusieurs centimètres dans l’abdomen ;

  • laparoscopie : ils pratiquent une ou plusieurs petites incisions à proximité du nombril, dans lesquelles ils insèrent une sonde optique (laparoscope) avec des instruments chirurgicaux à travers les incisions ;

  • hystérectomie vaginale : l’utérus est retiré par le vagin, parfois assisté par laparoscopie. Une incision est pratiquée dans le vagin. Il n’est pas nécessaire d’inciser l’abdomen.

La chirurgie laparoscopique peut se faire avec une assistance robotique. Le robot est un dispositif utilisé pour contrôler et manipuler les instruments chirurgicaux insérés avec le laparoscope. Le laparoscope envoie une image en trois dimensions de l’intérieur du corps vers une console. Les chirurgiens s’installent à la console pour visualiser cette image et utilisent un ordinateur pour transformer les mouvements de leurs mains en mouvements précis des instruments.

Pour la myomectomie, les chirurgiens peuvent avoir recours à :

  • la laparotomie ;

  • la laparoscopie ;

  • l’hystéroscopie : les chirurgiens introduisent un appareil semblable à un télescope (hystéroscope) dans le vagin jusqu’à l’utérus. À l’aide des instruments insérés par ce tube, les chirurgiens peuvent inciser les tissus et retirer les fibromes à l’intérieur de l’utérus.

La laparoscopie et l’hystéroscopie sont des techniques ambulatoires et la phase de rétablissement est plus rapide qu’après la laparotomie. Cependant, il est parfois difficile, voire impossible, d’utiliser la laparoscopie ou l’hystéroscopie pour enlever les fibromes, par exemple, s’ils sont nombreux, volumineux ou profondément ancrés dans la paroi utérine. Dans de tels cas, les médecins procèdent à une laparotomie.

L’hystérectomie est parfois préférée à la myomectomie ou nécessaire pour différentes raisons :

  • après la myomectomie, des fibromes peuvent récidiver ;

  • les femmes souffrent de maladies qui compliquent l’ablation du fibrome. Il peut s’agit d’une endométriose ou de tissus cicatriciels anormaux sur l’utérus ou dans le pelvis (adhérences) ;

  • lles femmes qui présentent des maladies ou des facteurs de risques de maladies. Elles comprennent l’endométriose, les maladies précancéreuses du col de l’utérus ou de la muqueuse utérine (endomètre) et le cancer de l’ovaire. Par exemple, les femmes qui présentent une mutation du gène BRCA ont un risque accru de cancer de l’ovaire. Dans ces cas, l’utérus et les deux ovaires peuvent être retirés.

Autres traitements :

D’autres traitements peuvent être utilisés pour détruire les fibromes au lieu de les retirer. Ces traitements peuvent soulager les symptômes, mais la durée du soulagement de ces symptômes n’a pas encore été déterminée. Parmi ces procédures figurent :

  • l’embolisation de l’artère utérine ;

  • la sonographie focalisée à haute intensité ;

  • l’ablation par radiofréquence ;

  • la cryothérapie ;

  • la chirurgie par ultrasons focalisés avec assistance par résonance magnétique.

Après une de ces procédures, il est déconseillé aux femmes de tomber enceintes. Il n’est pas certain qu’une grossesse puisse se faire en toute sécurité après ces procédures.

Pour l’embolisation de l’artère utérine, les médecins utilisent un anesthésiant pour insensibiliser une petite zone de la cuisse et y pratiquer une petite perforation ou incision. Ensuite, ils insèrent une petite sonde flexible (cathéter) par l’incision vers l’artère principale de la cuisse (artère fémorale). Le cathéter est introduit dans l’artère qui vascularise le fibrome, et on injecte ensuite de fines particules synthétiques qui sont véhiculées jusqu’aux petites artères qui nourrissent le fibrome et les bloquent. En conséquence, le fibrome meurt et se rétracte. Le reste de l’utérus ne semble pas affecté. Toutefois, on ne sait pas si le fibrome peut récidiver (en raison de la revascularisation des artères obstruées ou de la synthèse de nouvelles artères). Après cette procédure, la plupart des femmes souffrent de douleurs et de crampes dans le pelvis, de nausées, de vomissements, de fièvre, de fatigue et de douleurs musculaires. Ces symptômes se développent dans les 48 heures après la procédure et disparaissent progressivement dans les 7 jours qui suivent. Une infection peut se développer dans l’utérus ou les tissus voisins. Les femmes récupèrent plus rapidement qu’après une hystérectomie ou une myomectomie.

Certaines procédures (la sonograhie focalisée à haute intensité, l’ablation par radiofréquence et la chirurgie à ultrasons focalisés avec assistance par résonance magnétique) utilisent la chaleur pour détruire les fibromes. Pour ces procédures, les médecins insèrent une aiguille qui transmet un courant électrique ou de la chaleur dans le fibrome et l’utilisent pour détruire le cœur du fibrome. Dans une autre procédure (la cryoablation), une sonde froide est utilisée pour détruire le fibrome. Dans le cadre de ces procédures, les techniques d’échographie ou d’imagerie par résonance magnétique permettent de localiser le fibrome.

Après ces traitements, les fibromes peuvent récidiver. Dans ces cas, un autre traitement ou une hystérectomie est recommandé(e).

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