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Examens pour les maladies gynécologiques

Par David H. Barad, MD, MS, Director of Assisted Reproductive Technology, Center for Human Reproduction

Il arrive parfois que les médecins recommandent des tests de dépistage (Outils de prévention : Le dépistage) ; ce sont des tests effectués afin de rechercher des troubles chez des personnes qui ne présentent pas de symptômes. Les femmes qui présentent des symptômes gynécologiques ont parfois besoin de recourir à ces procédures diagnostiques.

Tests de dépistage

Deux tests de dépistage importants pour les femmes sont les tests des cellules du col de l’utérus (cytologie), tels que le test de Papanicolaou (frottis), utilisés pour la détection du cancer du col de l’utérus (la partie basse de l’utérus), et la mammographie utilisée pour le dépistage du cancer du sein ( Maladies du sein:Mammographie). Les femmes à risque de maladies sexuellement transmissibles doivent être dépistées pour ces maladies. D’autres tests de dépistage sont pratiqués chez les femmes enceintes ( Traitement médical pendant la grossesse).

Dépistage du cancer du col de l’utérus

Les tests de cytologie cervicale (comme le test de Papanicolaou) impliquent le prélèvement d’un échantillon de cellules du col de l’utérus et leur analyse au microscope. Il existe deux types de tests de cytologie cervicale : le test traditionnel et le test en milieu liquide. Les médecins recueillent l’échantillon en insérant un spéculum dans le vagin pour écarter les parois vaginales, et utilisent une spatule en plastique (semblable à un abaisse-langue) pour retirer quelques cellules de la surface et de l’ouverture du col de l’utérus. Puis, une petite brosse est insérée dans le passage du col de l’utérus (canal cervical) afin de recueillir des cellules de la paroi de ce canal. Le prélèvement est ensuite adressé au laboratoire où il est examiné au microscope à la recherche de cellules anormales pouvant révéler des lésions précancéreuses ou, plus rarement, un cancer du col de l’utérus. En général, le test de Papanicolaou (frottis) provoque souvent un prurit ou des crampes, mais n’est pas douloureux et ne dure que quelques secondes.

Ces tests identifient 80 à 85 % des cancers du col de l’utérus, même à un stade très précoce de la maladie. Ils peuvent également détecter des modifications au niveau des cellules du col de l’utérus susceptibles d’aboutir à un cancer (modifications précancéreuses). Ces modifications, appelées néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN, cervical intraepithelial neoplasia), peuvent être traitées, ce qui permet de prévenir l’apparition du cancer.

Le test de Papanicolaou est plus précis lorsqu’il est réalisé en dehors de la période des règles et lorsque la patiente n’a pas pris de douches intimes ni appliqué de crèmes vaginales au cours des 24 heures précédant l’examen. Les spécialistes recommandent désormais de pratiquer le premier test de Papanicolaou après que la femme a atteint l’âge de 21 ans. La fréquence de ce test dépend principalement de l’âge de la femme et des résultats des frottis précédents :

  • Entre 21 et 30 ans : le test est généralement pratiqué tous les 3 ans.

  • Après l’âge de 30 ans : le test est pratiqué tous les 3 ans si on ne procède qu’à un test de Papanicolaou, ou tous les 5 ans si on effectue à la fois un test de Papanicolaou et un test du dépistage du papillomavirus humain (HPV). Cependant, les femmes à risque de cancer du col de l’utérus doivent être testées plus fréquemment. Cela inclut les femmes qui sont infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), qui présentent un système immunitaire affaibli (du fait de la prise d’un médicament ou de la présence d’une maladie supprimant le système immunitaire), ou pour lesquelles les résultats des frottis cervicaux se sont avérés anormaux.

  • Après l’âge de 65 ou 70 ans : les tests ne sont plus nécessaires si les résultats précédents ont été normaux pendant au moins 3 ans d’affilée et qu’aucun résultat n’a été anormal au cours des 10 années précédentes. Les frottis cervicaux doivent être repris si la femme a un nouveau partenaire sexuel, ou doivent être continués si elle a plusieurs partenaires.

Les femmes qui ont subi une ablation complète de leur utérus (hystérectomie) et n’ont jamais eu aucun résultat de frottis anormal n’ont plus besoin de passer ces examens.

Dépistage de maladies sexuellement transmissibles

Les femmes à risque de maladies sexuellement transmissibles doivent être dépistées pour ces maladies, même en l’absence de symptômes. Les femmes à risque sont notamment :

  • les femmes âgées de moins de 25 ans qui ont une activité sexuelle ;

  • les femmes qui commencent tout juste à avoir une activité sexuelle ;

  • les femmes qui ont plusieurs partenaires sexuels ;

  • les femmes dont le partenaire a eu plusieurs partenaires sexuelles ;

  • les femmes qui ont eu une maladie sexuellement transmissible ;

  • les femmes qui n’utilisent pas de barrière contraceptive (comme le préservatif) de manière régulière et n’ont pas une relation mutuellement monogame, ou ne sont pas sûres de savoir si leur relation est mutuellement monogame ;

  • les femmes enceintes ;

  • les femmes qui ont des pertes vaginales.

Pour la plupart des maladies sexuellement transmissibles, le médecin utilise un écouvillon pour obtenir une petite quantité de l’écoulement cervical au niveau du col de l’utérus. Cet échantillon est envoyé à un laboratoire pour analyse. Les femmes qui pensent être atteintes de l’une de ces maladies peuvent demander un dépistage. Les tests pour la gonorrhée et l’infection à chlamydia peuvent aussi être effectués à l’aide d’un échantillon d’urine ou d’un échantillon prélevé par la femme elle-même à l’intérieur du vagin au moyen d’un écouvillon.

Le médecin doit considérer le dépistage du HPV si les femmes ont plus de 30 ans, si un test de Papanicolaou a détecté des anomalies pouvant aboutir à une infection par le HPV ou si les résultats n’étaient pas clairs. Le HPV peut causer des verrues génitales ou un cancer du col de l’utérus. Un échantillon de pertes vaginales, obtenu au moyen d’un écouvillon, est utilisé pour effectuer ce test. Des résultats normaux pour un test du HPV indiquent qu’un cancer du col de l’utérus et des troubles précancéreux sont fortement improbables. Pour les femmes à haut risque d’infection par le HPV, le test peut être effectué en même temps que le test de Papanicolaou. Si les résultats d’un frottis cervical et d’un test de dépistage du HPV sont normaux chez une femme de plus de 30 ans, il n’est pas nécessaire de répéter ces examens pendant au moins 3 ans.

Procédures diagnostiques

Il est parfois nécessaire de réaliser de plus amples examens dans un but diagnostique.

Biopsie

La biopsie consiste à prélever un échantillon de tissu pour l’examiner au microscope. On peut pratiquer des biopsies de la vulve, du vagin, du col de l’utérus ou de la muqueuse utérine.

Col de l’utérus ou vagin

Une biopsie cervicale est effectuée lorsqu’une affection susceptible d’évoluer vers un cancer (maladie précancéreuse) ou un cancer est suspecté(e), en général lorsque le résultat d’un frottis cervical s’est avéré anormal. La biopsie du col de l’utérus ou du vagin est généralement réalisée au cours d’une colposcopie. Celle-ci permet aux médecins d’identifier la zone qui semble la plus anormale et d’en prélever des échantillons de tissu. En général, une biopsie du col de l’utérus ou du vagin ne nécessite pas d’anesthésie, bien que cette procédure provoque habituellement une sensation de pincement aigu ou de crampe. La prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure, peut aider à soulager la gêne occasionnée.

Vulve

Une biopsie de la vulve (la zone qui entoure l’ouverture du vagin) peut généralement être réalisée au cabinet du médecin et nécessite le recours à une anesthésie locale.

Utérus

Pour une biopsie de la muqueuse utérine (biopsie endométriale), un spéculum est utilisé pour écarter les parois vaginales, et un petit tube de plastique ou de métal est introduit dans le col de l’utérus jusque dans l’utérus. Ce tube est utilisé pour aspirer les tissus de la muqueuse utérine. Ce prélèvement est généralement réalisé pour déterminer la cause de saignements vaginaux anormaux. Les spécialistes des problèmes de stérilité l’utilisent également pour s’assurer que l’ovulation a bien lieu et que l’utérus est en mesure de recevoir l’implantation de l’embryon. La biopsie endométriale peut être réalisée en ambulatoire et ne requiert pas d’anesthésie. Elle est en général associée à une sensation qui ressemble à celle perçue lors de fortes crampes menstruelles. La prise d’un AINS, comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure, peut aider à soulager la gêne occasionnée.

Colposcopie

La colposcopie est souvent effectuée si les résultats d’un test de Papanicolaou (frottis) sont anormaux. Pour la colposcopie, un spéculum est utilisé pour écarter les parois vaginales et une lentille de grossissement binoculaire (comparable à celle d’un microscope) est utilisée pour examiner le col de l’utérus à la recherche de signes de cancer. Souvent, un échantillon de tissu est prélevé pour être examiné au microscope. La colposcopie en elle-même (sans biopsie) est indolore et ne nécessite donc pas d’anesthésie. La procédure de biopsie provoquerait généralement une sensation à type de crampes et ne nécessite pas non plus d’anesthésie. La procédure prend habituellement 10 à 15 minutes.

Curetage endocervical

Le curetage endocervical consiste à introduire un petit instrument pointu en forme de cupule (curette) dans le passage du col de l’utérus (canal cervical) pour prélever des tissus. La curette est utilisée pour gratter une petite quantité de tissus au niveau supérieur du canal cervical. Une biopsie cervicale (pour enlever un morceau de tissus plus petit de la surface du col de l’utérus) est généralement pratiquée en même temps. Ces échantillons sont examinés au microscope par un anatomopathologiste.

Un curetage endocervical est réalisé lorsqu’un cancer du col de l’utérus ou de l’endomètre est suspecté, ou doit être exclu. En général, il est effectué lors d’une colposcopie et ne nécessite pas d’anesthésie.

Dilatation et curetage

D et C

Une fois le spéculum en place, des tiges métalliques (pas de figure disponible) sont utilisées pour étirer le col de l’utérus de façon à pouvoir introduire la curette dans l’utérus. La curette est utilisée pour retirer des tissus de la muqueuse utérine.

Pour une dilatation et un curetage (D et C), un spéculum est utilisé pour écarter les parois du vagin. Ensuite, des tiges métalliques sont utilisées pour étirer le col de l’utérus (dilater) de façon à pouvoir y insérer un petit instrument pointu en forme de cupule (curette) afin de prélever des tissus de la muqueuse utérine.

Cette procédure peut être utilisée afin de traiter les femmes qui ont fait une fausse couche incomplète (partielle). La D et C est parfois utilisée pour identifier des anomalies de la muqueuse utérine lorsque les résultats de la biopsie ne sont pas concluants ; cependant, cette procédure n’est plus utilisée de façon fréquente dans ce but, car les biopsies fournissent généralement autant d’informations et peuvent être pratiquées en ambulatoire. La D et C est souvent pratiquée à l’hôpital. Une sédation consciente (lorsque la personne peut respirer par elle-même et répondre à des instructions, mais ne ressent pas la douleur) ou une anesthésie générale peuvent être utilisées. Dans la grande majorité des cas, l’hospitalisation ne se prolonge pas, et une nuit à l’hôpital n’est pas indispensable.

Hystérosalpingographie

L’hystérosalpingographie consiste à prendre des clichés radiographiques après avoir injecté un produit radio-opaque (produit de contraste), visualisable aux rayons X, dans le col de l’utérus pour examiner la cavité utérine et les trompes de Fallope.

Cette procédure est souvent utilisée pour aider à déterminer la cause d’une stérilité ou confirmer qu’une procédure de stérilisation afin de ligaturer les trompes a réussi. Elle est réalisée dans un endroit où il est possible de faire des clichés radiographiques comme à l’hôpital ou dans un cabinet radiologique. Cette technique provoque en général un certain inconfort à type de douleurs abdominales spasmodiques. La prise d’un AINS, comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure peut aider à soulager la gêne occasionnée.

Hystéroscopie

Pour explorer l’intérieur de l’utérus, les médecins peuvent introduire une fine sonde optique (hystéroscope) dans le vagin et le col de l’utérus jusque dans l’utérus. Ce tube fait environ 0,5 cm de diamètre et contient des câbles susceptibles d’éclairer. Un tel instrument autorise le passage des instruments utilisés pour la biopsie, d’un électrocautère (chauffant) ou d’un instrument chirurgical. L’origine du saignement pathologique ou de toute autre anomalie peut en général être visualisée par ce moyen ; il permet de prélever un échantillon pour une biopsie, de cautériser la partie hémorragique ou de la retirer. Cette technique peut être réalisée en ambulatoire ou peut être pratiquée à l’hôpital, avec une anesthésie générale, lors du curetage avec dilatation.

Laparoscopie

Pour examiner de près l’utérus, les trompes de Fallope ou les ovaires, le médecin utilise une sonde à fibres optiques dite laparoscope. Cet appareil est relié à une sonde optique flexible qui véhicule la lumière. Le laparoscope est introduit dans la cavité abdominale au travers d’une petite incision réalisée juste au-dessous de l’ombilic (incision péri-ombilicale). Une sonde est insérée dans l’utérus par le vagin. Cette sonde permet aux médecins d’écarter les organes pour une meilleure visibilité. Du gaz carbonique est insufflé par le laparoscope pour distendre l’abdomen et permettre ainsi d’optimiser la visualisation des organes abdominaux et pelviens.

Souvent, le laparoscope est utilisé pour déterminer l’origine d’une douleur pelvienne, d’une stérilité et d’autres maladies gynécologiques. Il est possible d’utiliser le laparoscope pour réaliser un acte chirurgical comme une biopsie, une stérilisation et une résection de la portion tubaire qui porte la grossesse ectopique. Des incisions supplémentaires peuvent s’avérer nécessaires si des procédures chirurgicales, telles que l’ablation d’un kyste ovarien ou de l’utérus (hystérectomie), sont nécessaires.

Cette technique est pratiquée à l’hôpital et impose souvent une anesthésie générale. L’hospitalisation n’est généralement pas nécessaire. La laparoscopie peut causer des douleurs abdominales, mais la patiente peut généralement reprendre ses activités normales dans les 3 à 5 jours, selon l’étendue de la procédure effectuée.

Excision électrochirurgicale

Lors d’une excision électrochirurgicale (loop electrical excision procedure ou LEEP), on utilise une fine anse ou boucle métallique qui transmet un courant électrique pour prélever un échantillon de tissu. En général, cet échantillon tissulaire est plus grand que celui obtenu lors d’une biopsie du col de l’utérus.

Cette procédure peut être réalisée après un test de Papanicolaou anormal, afin d’évaluer précisément la nature de l’anomalie ou de retirer tout éventuel tissu pathologique. La LEEP est réalisée en ambulatoire et sous anesthésie (souvent locale) et dure environ 5 à 10 minutes. Après cet examen, la patiente peut ressentir un inconfort léger à modéré et présenter un petit saignement. La prise d’un AINS, comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure, peut aider à soulager la gêne occasionnée.

Sono-hystérographie

Au cours de la sono-hystérographie, un liquide est instillé dans la cavité utérine à l’aide d’une petite sonde (cathéter) introduite dans le vagin puis dans le col de l’utérus. Une échographie est ensuite réalisée. L’instillation de liquide permet de remplir et de distendre l’utérus afin de détecter plus aisément d’éventuelles anomalies utérines, telles que des polypes ou des fibromes. La sono-hystérographie est réalisée en ambulatoire et nécessite une anesthésie locale. La prise d’un AINS, comme l’ibuprofène, 20 minutes avant la procédure peut aider à soulager la gêne occasionnée.

Échographie

Lors d’une échographie, on utilise des ondes ultrasonores de hautes fréquences que l’oreille ne perçoit pas. Les ondes sont produites au moyen d’une sonde placée sur l’abdomen ou à l’intérieur du vagin, et sont réfléchies par les structures internes. L’image de cette réflexion est visualisée sur un écran.

L’échographie peut détecter une grossesse extra-utérine, des tumeurs, des kystes et d’autres anomalies des organes reproducteurs internes (ovaires, trompes de Fallope, utérus et vagin). Elle est fréquemment pratiquée pendant la grossesse afin de déterminer la situation et la taille du fœtus, de surveiller le fœtus ou de guider le positionnement des instruments lors d’une amniocentèse ou d’un prélèvement de villosités choriales ( Méthodes : Échographie). Elle est indolore et ne présente aucun risque.

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