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Endométriose

Par Esther Eisenberg, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology;Medical Officer, Vanderbilt University Medical Center;Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development

Dans l’endométriose, des fragments de tissu endométrial, tissu que l’on ne rencontre ordinairement qu’au niveau de l’une des couches de la paroi utérine (endomètre), se développent à l’extérieur de l’utérus.

  • La cause de cette présence de tissu endométrial à l’extérieur de l’utérus est inconnue.

  • L’endométriose peut compromettre la fertilité et provoquer des douleurs (plus particulièrement avant et pendant les règles et lors des rapports sexuels), mais elle peut être asymptomatique.

  • Le médecin vérifie le tissu endométrial à l’aide d’une fine sonde souple qui est insérée par une petite incision réalisée au niveau de l’ombilic (laparoscopie).

  • Des médicaments sont prescrits pour soulager la douleur et ralentir la croissance du tissu ectopique.

  • Le tissu endométrial peut être retiré de l’utérus et parfois des ovaires à l’aide d’une opération chirurgicale.

Endométriose : tissu mal placé

Dans l’endométriose, des fragments de tissu endométrial de taille variable, qui normalement ne sont présents que dans la muqueuse utérine (endomètre), sont présents dans d’autres parties de l’organisme. Les modalités et les causes de ce phénomène ne sont pas connues. Les localisations les plus fréquentes sont les ovaires et les ligaments qui soutiennent l’utérus, et moins fréquemment, les trompes de Fallope. Mais te tissu mal placé peut également apparaître ailleurs, au niveau du pelvis et de l’abdomen ou, rarement, sur les membranes qui recouvrent le cœur ou les poumons.

Il peut irriter les tissus adjacents, ce qui entraîne la formation de grandes bandes de tissu cicatriciel (adhérences) entre les structures de l’abdomen. Le tissu mal placé peut également obstruer les trompes de Fallope, et provoquer une stérilité.

Il s’agit d’une affection chronique qui peut être douloureuse. Il est impossible de savoir exactement combien de femmes sont atteintes d’endométriose, car le diagnostic repose uniquement sur l’examen direct du tissu endométrial (ce qui nécessite une intervention chirurgicale). Près de 6 à 10 % des femmes sont atteintes d’endométriose. Le pourcentage de femmes atteintes d’endométriose est plus élevé chez les femmes stériles (25 à 50 %) et celles souffrant de douleurs pelviennes (75 à 80 %). L’âge moyen au moment du diagnostic est de 27 ans, mais l’endométriose peut se développer chez les adolescentes.

L’endométriose a parfois un caractère familial et est plus courante chez les parents les plus proches (mères, sœurs et filles) des femmes atteintes d’endométriose. Elle est plus fréquente chez les femmes qui ont eu leur premier enfant après 30 ans ou qui n’ont pas d’enfant, chez les femmes qui ont des cycles menstruels courts (moins de 27 jours) et chez celles qui présentent des anomalies structurelles de l’utérus de l’utérus.

Il semblerait que l’endométriose soit moins fréquente chez les femmes ayant eu plusieurs grossesses, qui utilisent des contraceptifs oraux faiblement dosés ou qui pratiquent une activité physique régulière (et plus particulièrement si elles ont commencé avant 15 ans, ou si elles pratiquent une activité plus de 4 heures par semaine, ou les deux).

La cause est inconnue, mais plusieurs théories existent :

  • de petits fragments de la muqueuse utérine (endomètre), qui se détachent pendant les règles, pourraient remonter par les trompes de Fallope vers les ovaires jusque dans la cavité utérine, au lieu d’être éliminés par voie vaginale et rejetés à l’extérieur du corps avec les règles ;

  • les cellules de l’endomètre (cellules endométriales) pourraient être transportées vers un autre endroit par le sang ou les vaisseaux lymphatiques ;

  • les cellules situées en dehors de l’utérus peuvent se transformer en cellules endométriales.

Les localisations les plus fréquentes de ce tissu endométrial ectopique (appelés implants) sont les suivantes :

  • Ovaires

  • Ligaments de soutien de l’utérus

  • Espace entre le rectum et le vagin ou le col de l’utérus.

Les localisations moins fréquentes sont les trompes de Fallope, la surface externe de l’intestin grêle et du côlon, les uretères (canaux qui relient les reins à la vessie), la vessie et le vagin. Dans de rares cas, le tissu endométrial prolifère au niveau de la membrane qui recouvre les poumons (plèvre), la membrane qui tapisse le cœur (péricarde), la vulve, le col de l’utérus ou les cicatrices abdominales.

Le tissu endométrial ectopique répond aux hormones comme le fait le tissu endométrial normal. Par conséquent, il peut déclencher des saignements et provoquer des douleurs, plus particulièrement avant et pendant les règles. La gravité des symptômes et les effets de cette maladie sur la stérilité et le fonctionnement des organes diffèrent grandement d’une femme à l’autre.

Le tissu endométrial ectopique se développe progressivement, au fur et à mesure que la maladie évolue, et il peut se propager en direction de nouvelles localisations. Toutefois, la quantité de tissu présente et la rapidité selon laquelle l’endométriose progresse varient grandement. Le tissu peut soit demeurer à la surface des structures, soit pénétrer en profondeur (devenir invasif) et former des nodules.

Symptômes de l’endométriose

Le principal symptôme est :

  • Une douleur localisée au niveau de la partie inférieure de l’abdomen et de la région pelvienne.

La douleur varie en général au cours du cycle menstruel, s’intensifiant avant et pendant les règles. Des irrégularités menstruelles, telles que des règles abondantes (ménorragies) et de petites pertes sanguines prémenstruelles (spottings), peuvent être observées. Le tissu endométrial ectopique est sous le contrôle des mêmes hormones, les œstrogènes et la progestérone (produits par les ovaires), que le tissu endométrial normal qui lui se trouve au niveau de la paroi utérine. Par conséquent, le tissu endométrial ectopique peut également saigner au cours de la période des règles, en provoquant souvent des crampes et des douleurs.

La gravité des symptômes ne dépend pas de la quantité présente de tissu endométrial ectopique. Certaines femmes ayant une quantité importante de tissus ne présentent aucun symptôme. D’autres, dont la quantité de tissu est bien moindre, présentent une douleur invalidante. Chez de nombreuses femmes, l’endométriose ne provoque des douleurs qu’après plusieurs années d’évolution. Pour ces femmes, les rapports sexuels ont tendance à être douloureux avant ou pendant les menstruations.

Les symptômes varient également en fonction de l’emplacement du tissu endométrial. Les symptômes possibles par localisation incluent :

  • Gros intestin : distension abdominale, douleurs au cours des défécations, ou diarrhée, constipation ou saignement rectal pendant les menstruations ;

  • Vessie : douleurs au niveau de la zone sus-pubienne au cours de la miction et du sang dans les urines ;

  • Ovaires : formation d’une masse remplie de sang (endométriome), qui parfois éclate ou fuit, provoquant une douleur abdominale soudaine et aiguë.

Le tissu endométrial ectopique et ses saignements peuvent provoquer une irritation des tissus voisins. Par conséquent, du tissu cicatriciel peut se former, parfois sous forme de bandes de tissu (adhérences) entre les structures de l’abdomen. Le tissu endométrial ectopique et les adhérences peuvent gêner le fonctionnement des organes. Dans de rares cas, les adhérences oblitèrent l’intestin.

Une endométriose sévère peut provoquer une stérilité lorsque le tissu endométrial ectopique empêche le passage des ovules de l’ovaire vers l’utérus. Une endométriose légère peut également être à l’origine d’une stérilité, mais la façon dont cela se produit est moins claire.

Pendant la grossesse, l’endométriose peut devenir inactive (entrer en rémission) temporairement ou parfois de façon permanente. L’endométriose tend à devenir inactive après la ménopause en raison de la diminution des taux d’œstrogènes.

Diagnostic de l’endométriose

Le médecin peut être amené à suspecter une endométriose chez une femme qui présente certains symptômes ou une stérilité inexplicable. Parfois, lors du toucher vaginal, la patiente peut ressentir une douleur ou une sensibilité particulière, ou encore le médecin peut palper une masse derrière l’utérus ou à proximité des ovaires.

Si une endométriose est suspectée, le médecin examine la cavité abdominale à l’aide d’une fine sonde souple qui est insérée (appelée laparoscope) pour vérifier le tissu endométrial. Le laparoscope est inséré dans la cavité abdominale (espace qui entoure les organes abdominaux) au travers d’une petite incision très souvent réalisée juste au-dessus ou en dessous de l’ombilic. Du gaz carbonique est insufflé dans la cavité abdominale pour la distendre, afin d’optimiser la visualisation des organes. La cavité abdominale est ainsi examinée dans son intégralité. Si le médecin observe un tissu anormal et qu’il n’est pas sûr qu’il s’agisse d’un tissu endométrial, une biopsie peut être effectuée. Un échantillon tissulaire est prélevé, à l’aide d’instruments introduits dans le laparoscope. L’échantillon est ensuite examiné au microscope. La laparoscopie est habituellement réalisée sous anesthésie générale, mais une hospitalisation de nuit n’est généralement nécessaire que si la quantité de tissu anormal retiré est conséquente. La laparoscopie peut provoquer une gêne abdominale légère à modérée, mais on peut habituellement reprendre ses activités quotidiennes en quelques jours.

En fonction de la localisation du tissu ectopique, une biopsie peut être effectuée lors d’un examen du vagin ou lorsqu’une fine sonde souple est introduite par l’anus pour examiner la partie basse du gros intestin, le rectum et l’anus (sigmoïdoscopie) ou la vessie (cystoscopie).

D’autres procédures peuvent être utilisées pour déterminer l’étendue de l’endométriose et suivre son évolution, mais leur utilité en matière de diagnostic s’avère limitée. Ces examens incluent une échographie, une radiographie après un lavement baryté du côlon, une tomodensitométrie (TDM) et une imagerie par résonance magnétique (IRM).

Lorsqu’une femme s’avère stérile, des tests peuvent être effectués pour déterminer si la cause de sa stérilité est bien l’endométriose ou une autre affection.

Le médecin classifie l’endométriose comme étant minime (stade I), légère (stade II), modérée (stade III) ou grave (stade IV) en fonction de la quantité du tissu ectopique, sa localisation et sa profondeur (présence en surface ou en profondeur dans un organe), et la présence et le nombre d’endométriomes et d’adhérences. Le médecin peut utiliser les éléments suivants pour estimer la probabilité de grossesse chez une femme atteinte d’endométriose :

  • la gravité de l’endométriose (son stade) ;

  • l’âge de la femme ;

  • la durée de la stérilité ;

  • l’existence d’une grossesse antérieure ;

  • le fonctionnement de ses organes reproducteurs.

Traitement de l'endométriose

Le traitement dépend des symptômes présentés par la patiente, d’un éventuel désir de grossesse, de l’âge de la femme et du stade de la maladie.

Médicaments utilisés dans le traitement de l’endométriose

Habituellement, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour soulager les douleurs. Ils peuvent s’avérer suffisants si les symptômes sont légers et si la femme n’envisage pas de grossesse.

D’autres médicaments peuvent être prescrits pour inhiber la fonction ovarienne et donc ralentir le développement du tissu endométrial ectopique, et réduire à la fois les saignements et la douleur. Ces médicaments incluent :

  • contraceptifs oraux combinés (œstrogène plus un progestatif) ;

  • progestatifs (tels que la médroxyprogestérone) ;

  • agonistes de l’hormone de libération des gonadotrophines (agonistes de la GnRH, tels que le leuprolide et la nafaréline) ;

  • danazol (hormone masculine de synthèse, ou androgène).

Toutefois, ces médicaments peuvent ne pas supprimer l’endométriose, et même s’ils y arrivent, elle revient souvent une fois les médicaments arrêtés, hormis si un traitement plus radical est utilisé pour empêcher de manière totale et permanente le fonctionnement des ovaires.

Les contraceptifs oraux combinés sont utilisés en premier lieu chez les femmes qui ne projettent pas d’être enceintes rapidement. Les contraceptifs oraux peuvent également être utilisés après un traitement par danazol ou par un agoniste de la GnRH pour essayer de ralentir la progression de la maladie et diminuer la douleur. Les contraceptifs oraux peuvent être pris en continu, plus particulièrement si la douleur s’accentue lors des règles. Si les contraceptifs oraux combinés sont inefficaces, la femme peut recevoir un inhibiteur de l’aromatase en supplément des contraceptifs oraux. Ce traitement est parfois efficace.

Les agonistes de la GnRH inhibent l’axe hypophyso-ovarien et donc le signal émis par le cerveau aux ovaires pour qu’ils produisent des œstrogènes et de la progestérone. Par voie de conséquence, la production de ces hormones diminue. L’utilisation continue des agonistes de la GnRH pendant plus de 4 à 6 mois provoque une diminution de la densité osseuse et peut être à l’origine d’une ostéoporose. Pour réduire la baisse de la densité osseuse, le médecin peut prescrire à la femme un progestatif faiblement dosé ou un bisphosphonate (tel que l’alendronate, l’ibandronate ou le risédronate).

Le danazol inhibe la libération de l’œuf (ovulation). Toutefois, il possède des effets secondaires incluant une prise de poids et le développement de caractères masculins (tels qu’une élévation de la pilosité corporelle, une chute des cheveux, une diminution du volume des seins et un abaissement de la voix). Ces effets secondaires limitent son utilisation.

Après un traitement par médicaments, les taux de fertilité varient de 40 à 60 %. Les médicaments ne changent pas les taux de fertilité chez la femme atteinte d’une endométriose minime ou légère.

Médicaments utilisés dans le traitement de l’endométriose

Médicament

Quelques effets secondaires

Commentaires

Contraceptifs oraux, association œstroprogestative

Éthinylestradiol plus un progestatif

Distension abdominale, douleurs mammaires, augmentation de l’appétit, œdème des chevilles, nausées, hémorragies intermenstruelles et thrombose veineuse profonde

Potentiellement, un risque accru de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de maladie vasculaire périphérique

Les contraceptifs oraux peuvent être utiles chez les patientes qui désirent repousser une grossesse. Ils peuvent être pris 3 semaines par mois (cycliquement) ou tous les jours (de façon continue), généralement pendant 4 à 6 mois. Puis, ils sont arrêtés pendant 4 jours et pris à nouveau.

Progestatifs

Un dispositif intra-utérin (DIU) libérant le progestatif lévonorgestrel

Saignements menstruels irréguliers, arrêt des règles (après la présence du DIU depuis un certain temps) et perte de poids

Ces DIU libèrent du lévonorgestrel pendant 5 ans. Ils doivent être insérés et retirés par un médecin. Ils sont appropriés chez la femme qui ne souhaite pas tomber enceinte ou qui désire retarder une grossesse.

Acétate de médroxyprogestérone

Saignements intermenstruels, oscillations de l’humeur, dépression, prise de poids et vaginite atrophique (sécheresse et amincissement de la paroi vaginale)

Potentiellement, un risque accru de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral et de maladie vasculaire périphérique

Les progestatifs sont des médicaments semblables à l’hormone progestérone. Ils peuvent être administrés par voie orale ou par voie intramusculaire, sous forme d’injection.

Acétate de noréthindrone

Saignements menstruels irréguliers, oscillations de l’humeur, dépression et prise de poids

Ce médicament doit être pris par voie orale à l’heure du coucher.

Androgène

Danazol

Prise de poids, acné, abaissement de la voix, élévation de la pilosité corporelle, bouffées de chaleur, vaginite atrophique, œdème des chevilles, crampes musculaires, hémorragies intermenstruelles, diminution du volume du sein, oscillations de l’humeur, dysfonction hépatique, syndrome du canal carpien et effets défavorables sur les taux de cholestérol dans le sang

Le danazol, une hormone synthétique proche de la testostérone, inhibe l’activité des œstrogènes et de la progestérone. Il est administré par voie orale. Son utilité peut être limitée par ses effets secondaires.

Agonistes de la GnRH

Leuprolide

Nafaréline

Bouffées de chaleur, vaginite atrophique, diminution de la densité osseuse, douleurs musculaires et osseuses, et oscillations de l’humeur

Un agoniste de la GnRH peut être injecté par voie sous-cutanée une fois par jour, par voie intramusculaire une fois par mois ou tous les 3 mois, ou inhalé à l’aide d’un spray nasal. Ces produits sont souvent administrés avec un progestatif (parfois conjointement à des œstrogènes) qui diminue les effets liés à la diminution des taux d’œstrogènes, tels que la raréfaction osseuse. (Cette utilisation d’œstrogèneset de progestatifs, ou d’un progestatif seul, est appelée add-back therapy).

GnRH = hormone de libération des gonadotrophines.

Chirurgie de l'endométriose

Chez la plupart des femmes atteintes d’endométriose modérée à grave, le traitement le plus efficace consiste à retirer ou à détruire le tissu endométrial ectopique et les endométriomes. Habituellement, ces interventions chirurgicales sont effectuées à l’aide d’un laparoscope introduit dans l’abdomen au travers d’une petite incision effectué à proximité de l’ombilic. Un tel traitement peut s’avérer nécessaire dans les situations suivantes :

  • lorsque les adhérences au niveau du bas abdomen ou du pelvis sont à l’origine d’importants symptômes ;

  • lorsque le tissu endométrial ectopique obstrue une ou les deux trompes de Fallope ;

  • lorsque aucun médicament ne soulage une douleur sévère dans le bas abdomen ou le pelvis ;

  • lorsque des endométriomes sont présents ;

  • lorsque l’endométriose provoque une stérilité et que la femme souhaite pouvoir tomber enceinte.

Souvent, le tissu endométrial ectopique peut être enlevé par une intervention chirurgicale, ou si cela s’avère impossible, il peut être détruit lors de la laparoscopie au moment où est posé le diagnostic. Parfois, on utilise un électrocautère (instrument qui génère de la chaleur en utilisant le courant électrique) ou un laser pour détruire ou enlever le tissu endométrial au cours de la laparoscopie ou de la chirurgie abdominale (ce qui implique une incision au niveau de l’abdomen).

Les endométriomes sont drainés et retirés chaque fois que cela s’avère possible.

En cas de persistance de la douleur, on pourra opter pour une intervention chirurgicale dans le but soit d’une exérèse du tissu endométrial ectopique, soit d’une dénervation ou interruption complète des nerfs sensitifs véhiculant la douleur perçue au niveau pelvien vers le cerveau, ou encore opter pour ces deux interventions chirurgicales.

Lors de l’intervention chirurgicale, le médecin enlève le plus de tissu endométrial ectopique possible sans léser les ovaires. Ainsi, la fertilité de la femme peut être préservée. Selon l’étendue de l’endométriose, 40 à 70 % des femmes qui subissent une intervention chirurgicale pourront avoir une grossesse. Si le médecin ne parvient pas à enlever la totalité du tissu, les femmes peuvent être traitées par un agoniste de la GnRH. Mais on ignore si ce médicament augmente leurs chances de tomber enceintes. Certaines femmes atteintes d’endométriose peuvent avoir une grossesse en faisant appel aux techniques de procréation médicalement assistée, comme la fécondation in vitro.

L’ablation chirurgicale du tissu endométrial ectopique n’est qu’une mesure temporaire. Malgré l’ablation du tissu, l’endométriose revient chez la plupart des femmes, hormis si elles prennent des médicaments pour empêcher les ovaires de fonctionner, ou subissent une ablation des ovaires.

L’ablation des deux ovaires et de l’utérus (ovariectomie plus hystérectomie) n’est pratiquée que si les médicaments ne soulagent pas la douleur abdominale ou pelvienne, et que la femme n’a aucun désir de grossesse. Cette intervention a les mêmes effets que la ménopause, dans la mesure où elle provoque une diminution des taux d’œstrogènes. Par conséquent, les femmes de moins de 50 ans peuvent recevoir un traitement par œstrogènes pour diminuer la gravité des symptômes de la ménopause survenant après l’opération. Toutefois, pour éviter la récurrence de l’endométriose, les médecins préconisent souvent aux femmes d’attendre 3 à 6 mois après l’opération avant de commencer la prise d’œstrogènes. La plupart des femmes reçoivent également un progestatif. Le progestatif est utilisé pour empêcher la croissance de tout tissu endométrial résiduel. Un progestatif seul peut être prescrit aux femmes de plus de 50 ans pour diminuer les symptômes persistants après l’ablation des ovaires.

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