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Grossesse à risque

Par Raul Artal, MD, Saint Louis University School of Medicine

Il n’y a aucune définition formelle ou universellement acceptée de la grossesse à risque. En général, le terme se rapporte à l’existence d’au moins une des situations suivantes :

  • la probabilité de maladie ou de décès de la mère ou de l’enfant est plus élevée que la normale ;

  • la probabilité de complications avant ou après l’accouchement est plus élevée que la normale.

Certaines situations ou caractéristiques, appelées facteurs de risque, peuvent augmenter les dangers liés à la grossesse. Les médecins identifient ces facteurs afin de déterminer le degré de risque pour une femme et un enfant en particulier, et de leur fournir ainsi les meilleurs soins médicaux. Les grossesses à risque doivent être étroitement surveillées, et les femmes sont parfois adressées à des centres spécialisés dans le suivi de ces grossesses.

Certains facteurs de risque sont présents avant le début de la grossesse. Ces facteurs comprennent certaines caractéristiques physiques ou sociales, certains troubles survenus lors de précédentes grossesses ou la présence de maladies chez la future mère. D’autres problèmes augmentant le risque se développent durant la grossesse ou durant le travail et l’accouchement.

Caractéristiques physiques

Les caractéristiques suivantes chez la femme affectent le risque durant la grossesse.

Âge

Les jeunes filles de moins de 15 ans présentent un risque accru de :

  • pré-éclampsie (un type d’hypertension artérielle qui se développe au cours de la grossesse) ;

  • accouchement prématuré ;

  • anémie ;

  • naissance de bébés anémiés ou de petite taille (petits pour l’âge gestationnel).

Les femmes de plus de 35 ans ont des risques plus importants de :

  • maladie préexistante augmentant le risque durant la grossesse, comme de l’hypertension artérielle ou du diabète ;

  • problèmes liés à la grossesse tels que pré-éclampsie, diabète gestationnel (diabète qui se développe pendant la grossesse), anomalies chromosomiques chez le fœtus et enfant mort-né ;

  • complications durant le travail, telles qu’un travail difficile ou un détachement prématuré du placenta (décollement placentaire) ou une mauvaise position du placenta (placenta praevia).

Poids

Les femmes qui sont très minces (avec un indice de masse corporelle inférieur à 19,8 –  Détermination de l’indice de masse corporelle) ou qui pèsent moins de 50 kg avant le début de la grossesse ont plus de chances d’accoucher de bébés de taille et poids insuffisants.

Les femmes obèses (avec un indice de masse corporelle supérieur à 29) ont plus de chances d’accoucher de bébés très gros, ce qui peut poser des difficultés à l’accouchement. De plus, les femmes obèses ont une prédisposition au diabète gestationnel, à l’hypertension artérielle et à la pré-éclampsie. Elles ont plus de chances d’avoir une grossesse de 42 semaines ou plus (allant au-delà du terme) et de devoir subir un accouchement par césarienne.

Taille

Les femmes de taille inférieure à 150 centimètres ont plus de chances d’avoir un petit bassin, ce qui peut rendre difficile le passage du fœtus par le bassin et le vagin (canal de l’accouchement) pendant le travail. L’épaule du fœtus, par exemple, a une plus grande probabilité de se bloquer au niveau de l’os pubien. Cette complication est appelée la dystocie de l’épaule (voir Dystocie de l’épaule). De plus, les femmes de petite taille ont plus de chances d’accoucher prématurément et d’avoir un bébé de petite taille.

Anomalies des organes reproducteurs

Des anomalies structurelles de l’utérus ou du col de l’utérus augmentent le risque de travail difficile, de fausse couche ou de fœtus dans une position anormale qui nécessitera un accouchement par césarienne. Ces anomalies comprennent un utérus double ou un col de l’utérus faible (incompétence cervicale) qui s’ouvre (se dilate) avec la croissance du fœtus.

Spécificités sociales

Les femmes non mariées ou appartenant à des classes socio-économiques basses ont un risque accru de troubles au cours de la grossesse. Les raisons pour lesquelles ces caractéristiques augmentent les risques ne sont pas claires, mais elles sont probablement le fait d’autres facteurs qui sont plus fréquents chez ces femmes. Elles ont généralement tendance à fumer, à avoir un régime alimentaire non équilibré et à ne pas avoir de suivi médical approprié.

Problèmes survenus au cours d’une grossesse précédente

Une femme qui a eu un problème lors d’une grossesse a plus de chances de présenter un problème, souvent identique, au cours des grossesses ultérieures. Ces problèmes comprennent les suivants :

  • un accouchement prématuré ;

  • un nouveau-né dont le poids est insuffisant ;

  • un nouveau-né d’un poids supérieur à 5 kg ;

  • un nouveau-né porteur d’une malformation congénitale ;

  • une fausse couche ;

  • un accouchement tardif (au-delà du terme, après 42 semaines de grossesse) ;

  • une incompatibilité Rhésus nécessitant une transfusion sanguine pour le fœtus ;

  • un accouchement nécessitant une césarienne ;

  • un nouveau-né décédé peu avant ou peu après la naissance (mort-né) ;

  • un excès de liquide amniotique dans l’utérus (polyhydramnios) ;

  • un fœtus qui était dans une position anormale, par exemple, en montrant en premier ses fesses (présentation du siège) ;

  • un nouveau-né avec une blessure qui s’est étendue aux nerfs de l’épaule (lésion du plexus brachial) au moment de l’accouchement ;

  • une grossesse précédente avec plusieurs fœtus ;

  • des convulsions.

Certaines femmes peuvent présenter des maladies qui rendent récurrents les troubles rencontrés pendant la grossesse. Par exemple, les femmes atteintes de diabète ont davantage de chances d’avoir un enfant dont le poids à la naissance est supérieur à 5 kg.

Les femmes qui ont accouché d’un enfant porteur d’une maladie génétique ou d’une anomalie congénitale ont plus de chances de donner naissance à un enfant qui aura le même trouble. L’étude génétique du bébé, même s’il est mort-né, ainsi que des deux parents est souhaitable avant une nouvelle grossesse (voir Dépistage génétique). En cas de grossesse, quelques examens tels que l’échographie à haute résolution, le prélèvement de villosités choriales ou l’amniocentèse sont utiles pour déterminer l’éventuelle présence de maladies génétiques ou d’anomalies congénitales. Ces femmes seront adressées à un spécialiste.

Avoir eu plus de cinq grossesses majore le risque de travail accéléré et de saignement excessif après l’accouchement. Avoir eu des jumeaux ou plus lors d’une grossesse (naissances multiples) majore le risque d’avoir une mauvaise implantation placentaire (placenta praevia – voir Placenta praevia).

Maladies présentes avant la grossesse

Certaines femmes peuvent souffrir de maladies qui augmentent le risque de troubles au cours d’une grossesse (voir Grossesse compliquée par la maladie). Ces troubles comprennent l’hypertension artérielle, le diabète, les maladies rénales, les infections rénales, l’insuffisance cardiaque, l’anémie falciforme et les maladies sexuellement transmissibles. Les femmes qui souffrent de ces troubles doivent être prises en charge par un médecin de façon à ce que les conditions physiques soient les meilleures possible avant le début de la grossesse. Une fois enceintes, elles peuvent devoir bénéficier d’un suivi particulier, souvent par une équipe pluridisciplinaire. L’encadrement médical comprend un obstétricien (qui peut être un spécialiste de l’affection en question), un spécialiste de l’affection et d’autres spécialistes (tels que des nutritionnistes).

Maladies qui se développent pendant la grossesse

Certains troubles ou situations augmentant très nettement les risques liés à la grossesse peuvent apparaître. Par exemple, une femme enceinte peut être exposée à des substances tératogènes (susceptibles d’entraîner une malformation congénitale), telles que des radiations, des substances chimiques, des médicaments ( Médicaments et drogues chez la femme enceinte) ou des infections. Les infections qui sont particulièrement dangereuses durant la grossesse comprennent la varicelle, l’hépatite, l’herpès simplex, la rubéole, la syphilis, la toxoplasmose et les infections par le cytomégalovirus ou le virus Coxsackie. Une maladie peut également survenir. Certains troubles sont directement liés à la grossesse (constituant des complications de celle-ci). D’autres n’ont pas de lien direct avec la grossesse (voir Grossesse compliquée par la maladie). En raison des nombreuses variations que l’organisme d’une femme enceinte subit, certaines maladies sont plus fréquentes pendant la grossesse.

Les complications de la grossesse sont des troubles qui ne se manifestent que pendant la grossesse (voir Complications de la grossesse). Ils peuvent concerner la femme, le fœtus ou les deux, et survenir à différents moments de grossesse. Par exemple, les complications telles qu’un placenta mal positionné (placenta praevia) ou son décollement prématuré de l’utérus peuvent provoquer une hémorragie par voie vaginale au cours de la grossesse. Les femmes qui présentent des saignements importants risquent de perdre leur enfant ou d’entrer en état de choc et, si elles ne sont pas traitées rapidement, de mourir au cours du travail et de l’accouchement.